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1、 神 昏成都中医药大学于白莉 神 昏1证名 首载于宋许叔微医案：“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠。”金.成无己伤寒明理论：“真气昏乱，神识不清，神昏不知所以然。”“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、“昏迷”等均属“神昏”范畴。神 昏2定义 多种病证引起心脑受邪、窍络不通、神明被蒙、以神志不清为特征的急危重症 神 昏3临床病象：以神志不清、不省人事为特征，表现为呼之不应，昏不知人，甚至对外界刺激毫无反应等特点。多出现在多种疾病的危重阶段。由于原发病不同，兼证亦异。神 昏4神昏病位 本：心脑 标：五脏 神思-心脑相辅而成；五脏、百节之神即神、魂、魄、意、志五神以助之。神 昏5病性 有虚实之分，
2、但以实证居多。6范围 流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎，中毒性痢疾，暴发性肝炎，急性脑血管意外，肺性脑病，糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，中暑等出现昏迷，神 昏病因病机 脑为髓海，元神之府，内寓神机，机用之权，“神机之妙用”，清窍为出入之所。脊髓为其传出传入之枢机，总统诸神。但心藏神，主血脉，出神明，君火内安，“血者，神气也”，行气血上奉于脑，神机得血则功能畅开，得气则神机乃发，病因病机（一）病 因 1外感时邪（外因）2脏腑内伤（内因）（二）、基本病机 心脑受邪、窍络不通、神明被蒙 神 昏（一）病 因 1外感时邪：热邪、疫毒、-时邪及秽浊之气为本病的常见致病因素 暑热、热为阳邪，其性炎上，最易耗气伤
3、津，生风动血，故热邪扰乱神明或直陷心包之昏迷常伴见肺胃津伤和肝风内动。疫毒-发病急骤、病情重笃的特点，-发展极快，程度极深。暑邪-独见于夏令，其性炎热。升散，易伤津耗气，-发于炎热高温下，兼见口渴、面赤。浊邪-最易闭阻气机，-浊邪害清-兼见气机郁闭之候。神 昏 2脏腑内伤：老年体弱、心营素虚、肝肾阴虚，脾肾阳虚以及饮食不节、情志失节，久病失治误治等，是本病的内在病因。老年体弱者，腠理不固，正气已虚，时邪、痰湿、痰火，秽浊之气均更易犯心蒙神，诱发昏迷；肝肾阴虚-可诱发心火偏盛、肝阳暴亢，令神明瞀乱；脾肾阳虚-可致运化失职而诱发浊阴上犯，蒙闭清窍；饮食不节-嗜食肥甘酒酪，又易酿湿生痰，诱发痰湿蒙蔽
4、清窍；情志失节-使元气虚惫、阴阳不相维系而诱发昏迷。神 昏（二）基本病机痰 扰神 扰及神明 窍络不通热 蒙神 蒙蔽清窍 神明被蒙 神昏瘀 败神 闭阻心包 阴竭阳脱、心神耗散 神 昏诊断与鉴别诊断 、疾病诊断要点 1病史 患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫证、中毒等)2发病特点 多出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。3症状特点 神志不清，甚者对外界刺激毫无反应，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。神 昏二、证候诊断要点本病因心脑受邪，窍
5、络不通，神明被蒙，神机受损而致。临证可见扰神：多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型；蒙神：多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型；败神：多见于阴竭阳脱的证型，呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段，病在心脑，关乎五脏，病性有虚实之分，早期实证与虚实兼夹多见，晚期则见虚证。神 昏三、鉴别诊断要点厥证神昏病机气机逆乱，气血运行失常心脑受邪、窍络不通、神明被蒙表现一时性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神识不清较重，时间长时间伴随症短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症短时间内不易苏醒，苏醒后常有原发病或偏瘫等厥证神昏病机气机逆乱，气血运行失常心脑受邪、窍络不通、神明被蒙表现一时性
6、昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神识不清较重，时间长时间伴随症短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症短时间内不易苏醒，苏醒后常有原发病或偏瘫等 神 昏 四、相关检查 1常规检查 (1)血、尿、粪的常规检查：(2)血液生化检测，如电解质、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、血氨、血清酶等。(3)细菌、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义 2特殊检查 当临床提示某脏器的病变时，必须选择相应的辅助检查以帮助了解病变部位及性质：如肝、肾、肺功能测定，心电图，X线片或造影，放射性核素扫描，B型超声波，CT等、：对于脑部病变，常规的脑脊液检查及头颅CT、MRI是必要 神 昏 治疗原则：开透醒神 实证：开窍启闭 虚证：回
7、阳固脱 神 昏 急救处理 1针灸：是重要的治疗手段闭证：人中、合谷、十宣、十二井穴、太冲、丰隆、涌泉，采用泻法，强刺激，强捻转，或三棱针点刺出血；脱证：常灸百会、神阙、丹田、关元、足三里、三阴交等穴；神 昏急救处理2针剂 (1)清开灵注射液：4060ml+5%GS 50ml，qd/bid，IVgtt（或.NS 250ml）(2)醒脑静注射液：20ml+5%GS 100ml，qd ，IVgtt （或.NS 100ml）神 昏急救处理3中成药 (1)安宫牛黄丸温病条辨，1丸，每日3次，口服。(2)紫雪丹外台秘要，36g，每日3次，口服。(3)犀角散干金要方，1g，每日23次，口服。(4)至宝丹太平
8、惠民和剂局方，1粒，每日23次，口服。(5)牛麝散(中国科学院首都医院中医科)，每次08g每日2次，口服。(6)红灵丹霍乱论，051g，每日23次，口服。(7)通关散丹溪心法附余，少许，搐鼻取嚏。神 昏辨证治疗 (一)邪毒内闭 热陷心包 腑实薰蒸 湿浊蒙窍 痰热扰心 瘀血阻窍(二)虚证(脱证)亡阴 亡阳(三)内闭外脱 神 昏热陷心包 证候 神昏谵语，高热烦躁，甚则昏愦不语，身热夜甚，心烦不寐，舌质红绛少津，苔黄干，脉滑数或细数。治法 清心开窍 方药 清官汤温病条辨 药用：玄参心、莲子心、竹叶卷、连翘少、水牛角、莲心麦冬。方义：主药：玄参心、水牛角-清心热，佐药：竹叶卷心、连翘心-泄心热；莲子心
9、、麦冬-清心滋液。加减：痰热盛者，加竹沥、石菖蒲、天竺黄、胆南星-清热化痰；烦躁甚、抽搐者，加紫雪丹和剂局方 肌肤斑疹，谵语者，加服安宫牛黄丸；神昏较深，加服至宝丹。神 昏腑实薰蒸 证候 神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，日脯潮热、大便秘结、腹部胀满、舌质深红、苔黄燥、起芒刺，脉沉实有力。治法 通腑泻热。方药 大承气汤伤寒论 药用：大黄、芒硝(冲)、枳实、厚朴。大黄为主-清热通便，荡涤胃肠；芒硝-助大黄-泻热通便，软坚润燥，厚朴、枳实-行气散结，消痞除满，-助芒硝、大黄推荡积滞，加速热结之排泄 神 昏腑实薰蒸（续）加减：若阳明腑实兼邪闭心包者，改用牛黄承气汤温病条辨见高热昏狂，烦渴大汗等气分证明显
10、者，改白虎承气汤通俗伤寒论若兼见神倦少气，口舌干燥，脉虚者，加甘草、人参、当归、玄参、生地、麦冬以补气阴；若津枯便燥者，增液承气扬温病条辨若见神昏谵语，狂躁不安者，配用紫雪丹 神 昏湿浊蒙窍 证候 神志昏蒙，或昏而时醒，身热不扬、胸闷恶心，舌苔白或黄而腻垢浊，脉濡。治法 清化湿浊，豁痰开窍。方药 菖蒲郁金扬温病全书，药用：石菖蒲、郁金、栀子、连翘、牛蒡子、鲜竹沥、姜汁(冲)、玉枢丹（研冲)、滑石(包煎)、淡竹叶、丹皮、菊花。方中以石菖蒲、郁金芳香开窍；山栀、连翘、菊花、丹皮；牛蒡子、竹叶清泄郁热；滑石分利湿邪，竹沥清化痰热；姜汁、玉枢丹化浊开闭 若偏于热重者，可送服至宝丹 如湿浊较甚者，可加苏
11、合香丸 动风抽搐者，加服止痉散(验方)。神 昏痰热扰心 证候 神昏谵语，壮热不退，咳逆喘促、痰涎壅盛，小便量少或无 面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，舌质红苔黄腻，脉滑数。治法 清热化痰，开窍醒神。方药 黄连温胆汤千金要方送服安宫牛黄丸温病条辨，黄连、竹茹-清痰热；半夏、生姜-降逆止呕；枳实、陈皮-行气导滞；茯苓、大枣、甘草-益气和中。安宫牛黄丸-清热开窍醒神。可加车前子、白茅根、木通以加强清化湿热之力。神 昏 瘀血阻窍 证候：昏迷谵语，或发热、口唇、爪甲青紫，舌质深绛、紫暗，脉弦数。治法：活血通窍。方药：通窍活血汤医林改错，药用：麝香(冲)、赤芍、桃仁、红花、川芎、老葱、生姜、红枣、黄
12、酒。麝香-活血通窍；桃仁、红花、川芎、赤芍-活血化瘀；生姜、葱白、红枣、黄酒-温通脉络。酌加石菖蒲、郁金-理气开窍，或加服紫雪丹或安宫牛黄丸 神 昏 亡阴 证候 神志昏迷、皮肤干皱，口唇无华，干燥，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结、代。治法 救阴益气固脱。方药 冯氏全真一气汤冯氏锦囊 人参为主-大补元气；白术-补气健脾；麦冬、牛膝、熟地-养阴生津，清虚热而除烦；五味子-酸收敛汗；阴阳互根，阴竭则阳无所依而散越，故用附子-回阳固脱。加减：若口干少津，则去附子、白术，加沙参、黄精、石斛等养胃生津。神 昏亡阳 证候 昏愦不语，面色苍白，口唇青紫、呼吸
13、微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡润，脉微细欲绝。治法 回阳固脱。方药 陶氏回阳急救汤重订广温热论，附子、干姜、肉桂、炙甘草-补气回阳；人参、麦冬、五味子-益气生脉；白术、陈皮、半夏-健脾和胃；麝香助上药以奏速效之功。神 昏(三)内闭外脱 证候 神志昏迷，口开目合，肢厥，鼻鼾息微 或声高气促，面色苍白，脉微欲绝，舌苔厚腻 证机概要 邪盛内闭，正气耗散，神不守舍 治法 开窍通闭，回阳固脱 方药 回阳救逆汤 用药：熟附子、干姜、肉桂、炙甘草 人参、白术、茯苓、陈皮、五味子涌泉、三阴交、百会、人中，用温针灸；内关、中脘、关元、神阙重灸，穴位注射疗法：参附注射液或参麦注射液等，注射大椎、合谷、
14、曲池等，每穴051ML。神 昏 权变法 上述神昏诸证，若不效者，可急投玉枢丹(是斋百一选方)开窍醒神；邪陷心包，高热抽搐者，予西珀至宝丹(重订广温热论)，或万氏牛黄丸(片玉心书)；痰浊神昏者，急予卧龙丹(重订广温热论)；痰热腑实神昏治而不效者，改用西连承气汤(重订广温热论)，神 昏原发病的具体病因予以及时、准确的对因治疗、对症治疗及支持疗法。1如感染性疾病所致神昏，及时给予强有力的抗生素治疗；2化学中毒所致神昏，应采取特殊的解毒措施；3低血糖神昏及时补糖治疗；4糖尿病神昏，则需应用胰岛素等。并合理应用脱水剂、激素、苏醒剂、促脑代谢药物；控制高温，降低脑代谢，控制抽搐发作等。转归 神昏大多病情严
15、重，变化迅速。各种疾病所致神昏，其临床兼症不同，转归亦有所区别。由温热病所致的神昏，若治疗不当，热毒内陷，往往转变为抽搐、癃闭、喘促等危重急症，常危及生命；又因热甚伤阴，由实转虚。部分病例可留有痴呆、失语、肢体强直、瘫痪等。急黄神昏，多伴有大出血及癃闭，病死率高，预后不良。而中风神昏，多见于老年，伴有口舌歪斜，半身不遂，或鼻起鼾声，预后极差，清醒后多数有半身不遂等症。调护 1特护，仰卧，将头偏向一侧，定时翻身。吸氧，保持呼吸道通畅；保持口腔清洁；吸痰，取出假牙；抽搐者，用包纱布的压迫板置于上下齿间，以防止舌咬伤；留置导尿，计24小时出入量。2加强营养，保证病人有足够的营养及水分，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食。每日水分摄入量不少于2000ml，热量应2000大卡，蛋白质200300g。保持二便通畅，3日未解大便者，可鼻饲番泻叶或按摩下腹部，必要时灌肠。3保持病室空气清洁，烦躁不安者，加床栏，防止坠床；长期神昏者，按时翻身并按摩，骨突之处用气圈或棉垫衬托，避免褥疮及肢体痉挛。4密切观察病情，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔以及面色、舌脉的变化，发现危候，及时抢救。