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1、第二节神昏第二节神昏 首载于宋.许叔微普济本事方：“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠。”金.成无己伤寒明理论：“真气昏乱，神识不清，神昏不知所以然。”“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、“昏迷”等均属“神昏”范畴。一、定义 是指心脑受邪、窍络不通、神明被蒙、以神志不清为特征的急危重症.流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎，中毒性痢疾，暴发性肝炎，急性脑血管意外，肺性脑病，糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，中暑等出现的昏迷，均可参照本节辨证施护。二、临床病象 以神志不清、呼之不应，昏不知人，甚至对外界刺激毫无反应等特点，多出现在多种疾病的危重阶段。由于原发病不同，兼证亦异。四时皆可发病。病位 本：心脑 标
2、：五脏三、病因病机 脑为髓海，元神之府，内寓神机，机用之权，“神机之妙用”，清窍为出入之所。脊髓为其传出传入之枢机，总统诸神。但心藏神，主血脉，出神明，君火内安，“血者，神气也”，行气血上奉于脑，神机得血则功能畅开，得气则神机乃发。病因病机1、感受热毒：蒙神，蒙蔽清窍，神明被蒙 2、痰浊上扰：扰神，扰及神明，窍络不通3、湿浊内阻：败神 闭阻心包4、阴阳俱虚：阴竭阳脱、心神耗散四、诊断及鉴别诊断一、诊断依据 1病史：患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫证、中毒等)2发病特点：多出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。3症状特点：神志不清，
3、甚者对外界刺激毫无反应，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。诊断及鉴别诊断二、病证鉴别1、厥证2、痫证3、癔症厥证神昏病机气机逆乱，气血运行失常心脑受邪、窍络不通、神明被蒙表现一时性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神识不清较重，时间长时间伴随症短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症短时间内不易苏醒，苏醒后常有原发病或偏瘫等厥证神昏病机气机逆乱，气血运行失常心脑受邪、窍络不通、神明被蒙表现一时性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神识不清较重，时间长时间伴随症短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症短时间内不易苏醒，苏醒后常有原发病
4、或偏瘫等五、辨证施护一、辨证要点(一)闭证（实证）(二)脱证(虚证)(三)内闭外脱（虚实兼见）五、辨证施护二、证候分型 1、热陷心包 证候 神昏谵语，高热烦躁，甚则昏愦不语，身热夜甚，心烦不寐，舌质红绛少津，苔黄干，脉滑数或细数。治法 清心开窍 方药 清官汤温病条辨 药用：玄参心、莲子心、竹叶卷、连翘少、水牛角、莲心麦冬。方义：主药：玄参心、水牛角-清心热，佐药：竹叶卷心、连翘心-泄心热；莲子心、麦冬-清心滋液。加减：痰热盛者，加竹沥、石菖蒲、天竺黄、胆南星-清热化痰；烦躁甚、抽搐者，加紫雪丹和剂局方 肌肤斑疹，谵语者，加服安宫牛黄丸；神昏较深，加服至宝丹。证候分型2、腑实薰蒸 证候 神昏谵语
5、，躁扰不宁，循衣摸床，日脯潮热、大便秘结、腹部胀满、舌质深红、苔黄燥、起芒刺，脉沉实有力。治法 通腑泻热。方药 大承气汤伤寒论 药用：大黄、芒硝(冲)、枳实、厚朴。大黄为主-清热通便，荡涤胃肠；芒硝-助大黄-泻热通便，软坚润燥，厚朴、枳实-行气散结，消痞除满，-助芒硝、大黄推荡积滞，加速热结之排泄 证候分型3、湿浊蒙窍 证候 神志昏蒙，或昏而时醒，身热不扬、胸闷恶心，舌苔白或黄而腻垢浊，脉濡。治法 清化湿浊，豁痰开窍。方药 菖蒲郁金扬温病全书，药用：石菖蒲、郁金、栀子、连翘、牛蒡子、鲜竹沥、姜汁(冲)、玉枢丹（研冲)、滑石(包煎)、淡竹叶、丹皮、菊花。方中以石菖蒲、郁金芳香开窍；山栀、连翘、菊
6、花、丹皮；牛蒡子、竹叶清泄郁热；滑石分利湿邪，竹沥清化痰热；姜汁、玉枢丹化浊开闭 若偏于热重者，可送服至宝丹 如湿浊较甚者，可加苏合香丸 动风抽搐者，加服止痉散(验方)。证候分型4、痰热扰心 证候 神昏谵语，壮热不退，咳逆喘促、痰涎壅盛，小便量少或无 面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，舌质红苔黄腻，脉滑数。治法 清热化痰，开窍醒神。方药 黄连温胆汤千金要方送服安宫牛黄丸温病条辨，黄连、竹茹-清痰热；半夏、生姜-降逆止呕；枳实、陈皮-行气导滞；茯苓、大枣、甘草-益气和中。安宫牛黄丸-清热开窍醒神。可加车前子、白茅根、木通以加强清化湿热之力。证候分型 5、瘀血阻窍 证候：昏迷谵语，或发热、口
7、唇、爪甲青紫，舌质深绛、紫暗，脉弦数。治法：活血通窍。方药：通窍活血汤医林改错，药用：麝香(冲)、赤芍、桃仁、红花、川芎、老葱、生姜、红枣、黄酒。麝香-活血通窍；桃仁、红花、川芎、赤芍-活血化瘀；生姜、葱白、红枣、黄酒-温通脉络。酌加石菖蒲、郁金-理气开窍，或加服紫雪丹或安宫牛黄丸证候分型 6、亡阴 证候 神志昏迷、皮肤干皱，口唇无华，干燥，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结、代。治法 救阴益气固脱。方药 冯氏全真一气汤冯氏锦囊 人参为主-大补元气；白术-补气健脾；麦冬、牛膝、熟地-养阴生津，清虚热而除烦；五味子-酸收敛汗；阴阳互根，阴竭则阳无所
8、依而散越，故用附子-回阳固脱。加减：若口干少津，则去附子、白术，加沙参、黄精、石斛等养胃生津。证候分型7、亡阳 证候 昏愦不语，面色苍白，口唇青紫、呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡润，脉微细欲绝。治法 回阳固脱。方药 陶氏回阳急救汤重订广温热论，附子、干姜、肉桂、炙甘草-补气回阳；人参、麦冬、五味子-益气生脉；白术、陈皮、半夏-健脾和胃；麝香助上药以奏速效之功。六、护理措施1、生活起居护理 环境安静，空气流通，温度适宜，光线柔和，避免不良刺激。取平卧位，头偏一侧，躁动不安者防坠床，长期昏迷者防压疮，防关节僵硬和肌肉萎缩，保持二便通畅，必要时行灌肠或留置导尿，计24小时出入量。做好
9、口腔和皮肤护理，出汗时随时用温毛巾擦拭皮肤，及时更换衣裤及床单。六、护理措施2、病情观察 密切观察病情并记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔以及面色、舌脉的变化，发现危候，及时抢救。痰涎壅盛或呕吐者，及时吸痰，清楚呕吐物及分泌物，保持口腔清洁；吸痰，取出假牙；抽搐时，立即平卧位，有偏一侧，解开衣领裤带，保持呼吸道通畅，氧气吸入，用开口器置患者上下磨牙之间，以防咬伤舌头。六、护理措施3、饮食护理 保证病人有足够的营养及水分，神昏初期采用静脉补液，2-3天后仍神昏不醒者，予鼻饲供给高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食。每日水分摄入量不少于2000ml，热量应8000KJ，蛋白质200300g。初期
10、以实证居多，饮食宜清淡易消化，如米汤、牛奶、豆浆、果汁等；后期多转虚证或虚实夹杂，可辨证给予营养丰富易消化食品，待恢复吞咽动作后改口服进食，忌肥甘厚腻、化火生痰之品。六、护理措施4、情志护理 做好家属的情志疏导，解释疾病有关知识及规律，引导其积极配合救治。患者清醒后，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应安慰开导患者，避免不良精神刺激。六、护理措施5、用药护理严格按医嘱用药，大乘气汤煎服时，大黄后下，芒硝用煎好的汤剂冲服；通窍活血汤中麝香应用煎好的汤剂冲服；高热神昏、肝胆湿热、中风等阳闭者可口服或鼻饲安宫牛黄丸；神昏阴闭者可口服或鼻饲苏合香丸或玉枢丹。六、护理措施6、适宜技术 闭证：人中、合谷、
11、十宣、十二井穴、太冲、丰隆、涌泉，采用泻法，强刺激，强捻转，或三棱针点刺出血；脱证：常灸百会、神阙、丹田、关元、足三里、三阴交等穴；轻度昏迷者指掐或针刺人中、劳宫穴；高热神昏者，可十宣放血或针刺大椎、曲池；抽搐时刻指掐或针刺人中、十宣、素髎、涌泉等；尿储留者可行小腹热敷、按摩，或针刺、艾灸，取穴水道、膀胱俞、中级等。七、急救处理 1针灸：是重要的治疗手段 2针剂 (1)清开灵注射液：4060ml+5%GS 50ml，qd/bid，IVgtt（或.NS 250ml）(2)醒脑静注射液：20ml+5%GS 100ml，qd ，IVgtt （或.NS 100ml）七、急救处理3中成药 (1)安宫牛黄
12、丸温病条辨，1丸，每日3次，口服。(2)紫雪丹外台秘要，36g，每日3次，口服。(3)犀角散干金要方，1g，每日23次，口服。(4)至宝丹太平惠民和剂局方，1粒，每日23次，口服。(5)牛麝散(中国科学院首都医院中医科)，每次08g每日2次，口服。(6)红灵丹霍乱论，051g，每日23次，口服。(7)通关散丹溪心法附余，少许，搐鼻取嚏。神 昏原发病的具体病因予以及时、准确的对因治疗、对症治疗及支持疗法。1如感染性疾病所致神昏，及时给予强有力的抗生素治疗；2化学中毒所致神昏，应采取特殊的解毒措施；3低血糖神昏及时补糖治疗；4糖尿病神昏，则需应用胰岛素等。并合理应用脱水剂、激素、苏醒剂、促脑代谢药物；控制高温，降低脑代谢，控制抽搐发作等。转归 神昏大多病情严重，变化迅速。各种疾病所致神昏，其临床兼症不同，转归亦有所区别。由温热病所致的神昏，若治疗不当，热毒内陷，往往转变为抽搐、癃闭、喘促等危重急症，常危及生命；又因热甚伤阴，由实转虚。部分病例可留有痴呆、失语、肢体强直、瘫痪等。急黄神昏，多伴有大出血及癃闭，病死率高，预后不良。而中风神昏，多见于老年，伴有口舌歪斜，半身不遂，或鼻起鼾声，预后极差，清醒后多数有半身不遂等症。谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONhttp:/621300李嫣结束结束