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1、骨与软组织肿瘤骨与软组织肿瘤南华大学附属南华医院肿瘤科陈云锋严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。第一节第一节 尤文肉瘤尤文肉瘤n n概述概述n n是一种起源于骨髓未成熟网状细胞的骨附属组织的原发恶性肿瘤，是高度恶性的肿瘤。n n占骨肿瘤的10%左右n n居恶性骨肿瘤第四位严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n n好发于1020岁青年n n男女n n向外可侵犯周围软组织n n可沿骨髓腔扩散n n早期可广泛转移（肺、CNS、骨），肺转移多见n n大
2、肿块、近心部位、有转移预后差严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。临床表现临床表现n n1.好发部位 四肢长骨干，下肢占50%n n2.疼痛 间歇性、持续性n n3.软组织肿块 局部压痛、皮温高n n4.不同部位相应症状 胸膜,骶骨等n n5.全身症状 发热、乏力、贫血n n6.转移好发部位 肺、CNS、骨严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。诊断诊断n n症状n n体征n n实验室检查严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到
3、及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n n1.血常规：WBC、血沉加快、贫血n n2.血生化：ALP、尿本周氏蛋白n3.病检 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n nA A、肉眼所见肉眼所见：肿瘤从骨干中：肿瘤从骨干中央向干骺端蔓延，自骨内向央向干骺端蔓延，自骨内向外破坏，肿瘤呈结节状，质外破坏，肿瘤呈结节状，质地柔软，无包膜。切面呈灰地柔软，无包膜。切面呈灰白色，部分区域因出血或坏白色，部分区域因出血或坏死而呈暗红色或棕色。肿瘤死而呈暗红色或棕色。肿瘤坏死后，可形成假囊肿，内坏死后，可形成假囊肿，内充
4、满液化的坏死物质。肿瘤充满液化的坏死物质。肿瘤破坏骨皮质后，可侵入软组破坏骨皮质后，可侵入软组织，在骨膜及其周围形成织，在骨膜及其周围形成“洋葱皮洋葱皮”样成层的骨膜增生，样成层的骨膜增生，此为此为X X线典型表现的基础。线典型表现的基础。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n nB B、镜下变化镜下变化：瘤细胞呈圆形：瘤细胞呈圆形或多角形，形态相当一致，或多角形，形态相当一致，胞浆少而浅染，胞膜不清楚。胞浆少而浅染，胞膜不清楚。细胞核呈圆形或椭圆形，大细胞核呈圆形或椭圆形，大小比较一致，颗粒细，分布小比较一致，颗粒细
5、，分布均匀，核分裂相多见。瘤组均匀，核分裂相多见。瘤组织内细胞丰富，细胞排列成织内细胞丰富，细胞排列成巢状，偶见巢状，偶见2020个左右瘤细胞个左右瘤细胞呈环形排列，形成呈环形排列，形成“假菊形假菊形团团”结构。瘤组织常有大片结构。瘤组织常有大片坏死。在肿瘤周围可有新骨坏死。在肿瘤周围可有新骨形成，为反应性新生骨。形成，为反应性新生骨。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n n3.X线检查n n 在长骨髓腔内有浸润性的破坏灶，以斑点状在长骨髓腔内有浸润性的破坏灶，以斑点状或大范围的片状溶骨性改变最为突出，病变范围或大范
6、围的片状溶骨性改变最为突出，病变范围和边缘模糊不清，皮质非常不规则地有缺损和破和边缘模糊不清，皮质非常不规则地有缺损和破坏。骨膜反应早而多。反应性新骨形成，或者骨坏。骨膜反应早而多。反应性新骨形成，或者骨膜反应呈同心性、成层状排列似洋葱皮样改变，膜反应呈同心性、成层状排列似洋葱皮样改变，前者比后者多见。在长骨虽然主要见于骨干，起前者比后者多见。在长骨虽然主要见于骨干，起源于干骺端者并不少见。有时在骨外显示边界清源于干骺端者并不少见。有时在骨外显示边界清楚的软组织肿块阴影。主要表现为骨质破坏及软楚的软组织肿块阴影。主要表现为骨质破坏及软组织肿块，有的病例也可见髓腔内骨质硬化现象。组织肿块，有的病
7、例也可见髓腔内骨质硬化现象。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。长骨髓腔内溶骨性改变长骨髓腔内溶骨性改变严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。左耻骨、坐骨、髂骨见溶骨性和膨胀性改变左耻骨、坐骨、髂骨见溶骨性和膨胀性改变严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n nCTCT：表现平扫时骨髓组织密：表现平扫时骨髓组织密度增高，形成软组织肿块时，度增高，形成软组织肿块时，肿块内密度
8、不均，大多边缘肿块内密度不均，大多边缘模糊，可显示与邻近肌肉间模糊，可显示与邻近肌肉间的分隔。增强后扫描病灶边的分隔。增强后扫描病灶边缘有显著环状强化。缘有显著环状强化。n n MRI MRI：表现：表现T1T1加权图像上典加权图像上典型表现为均匀的低信号，型表现为均匀的低信号，T2T2加权图像上为非常高的信号加权图像上为非常高的信号强度。强度。n n骨骨ECT:ECT:放射性浓聚灶放射性浓聚灶严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。放射治疗放射治疗n n治疗原则n n放疗+化疗为主n n单纯放疗局控率达6575%n n手
9、术：取活检、原发于肋骨、腓骨指趾骨等的切除、病理性骨折严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。放射治疗放射治疗n n放射治疗方法n n1.照射范围n n位于长骨中心或其他骨的病变：包括受侵骨全长和软组织肿块n n长骨偏中心病变：包括邻近骨骺端严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。放射治疗放射治疗n n放射治疗方法n n1.1.射线种类、剂量射线种类、剂量n n高能高能X X射线、射线、6060CoCo射线，多野或对穿野。射线，多野或对穿野。n n照射
10、剂量先大野照，每周照射剂量先大野照，每周10Gy10Gy，总剂量，总剂量404050Gy 50Gy，再缩野至肿瘤外，再缩野至肿瘤外5cm5cm每周每周10Gy10Gy，再缩，再缩野至肿瘤外野至肿瘤外1cm1cm，DT6070Gy.DT6070Gy.n n儿童儿童60Gy1cm1cm、脱钙、脱钙50%50%的的病灶。病灶。X X线平片对骨转移瘤的检出虽远不及核素扫描敏感，线平片对骨转移瘤的检出虽远不及核素扫描敏感，但可对不少骨病如骨关节病等作出诊断，比但可对不少骨病如骨关节病等作出诊断，比MRIMRI更具特异更具特异性，且经济方便，便于排除并存的骨内良性病变，性，且经济方便，便于排除并存的骨内良
11、性病变，n nCTCT、MRIMRIn nCT:CT:显示骨破坏与软组织肿块灶。显示骨破坏与软组织肿块灶。CTCT主要用于对骨破坏的主要用于对骨破坏的显示。显示。CTCT密度分辨率较密度分辨率较X X线高，其横断面清晰，能克服平线高，其横断面清晰，能克服平面组织的遮挡，较清楚地显示清楚地显示骨质破坏的范围、面组织的遮挡，较清楚地显示清楚地显示骨质破坏的范围、破坏区有无软组织样肿瘤组织的形成和肿瘤对周围组织的破坏区有无软组织样肿瘤组织的形成和肿瘤对周围组织的侵犯程度，特别是对脊柱、骨盆和颅底的病变。侵犯程度，特别是对脊柱、骨盆和颅底的病变。n nMRIMRI：脊髓压迫诊断优于：脊髓压迫诊断优于C
12、TCT、X X片。可三维成像，定位准片。可三维成像，定位准确；检查范围比较广，便于早期发现和准确诊断确；检查范围比较广，便于早期发现和准确诊断 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。骨质破坏呈虫蚀样改变，易病理性骨折严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。腰椎及骨盆见点团状骨质密度增高，并见虫蚀状低密度骨质腰椎及骨盆见点团状骨质密度增高，并见虫蚀状低密度骨质破坏。破坏。MRIMRI示脊柱示脊柱T1T1加权信号减低，加权信号减低，T2T2加权信号增高。
13、加权信号增高。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n n X X片表现可分为溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨片表现可分为溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型最常见。表现为骨松质中多发或单发的斑片状骨质破型最常见。表现为骨松质中多发或单发的斑片状骨质破坏，一般无骨膜增生和软组织肿块，常并发病理性骨折。坏，一般无骨膜增生和软组织肿块，常并发病理性骨折。发生于扁骨者，多表现为大小不等的骨破坏区，有融合发生于扁骨者，多表现为大小不等的骨破坏区，有融合倾向，或可见软组织肿块影。发生于椎体者椎间隙多保倾向，或可见软组织肿块影。发生于椎体
14、者椎间隙多保持完整，常累及椎弓根。成骨型多表现为斑片状、结节持完整，常累及椎弓根。成骨型多表现为斑片状、结节状高密度影，位于松质骨内，骨皮质多完整，骨轮廓多状高密度影，位于松质骨内，骨皮质多完整，骨轮廓多无改变。发生于椎体时，椎体常不被压缩、变扁。混合无改变。发生于椎体时，椎体常不被压缩、变扁。混合型则兼有溶骨型和成骨型转移的骨质改变。型则兼有溶骨型和成骨型转移的骨质改变。CTCT与与X X线所线所见相同，但比见相同，但比X X线敏感，并能清楚显示局部软组织肿块线敏感，并能清楚显示局部软组织肿块的范围、大小及邻近脏器的关系。的范围、大小及邻近脏器的关系。MRIMRI对含脂肪的骨髓对含脂肪的骨髓
15、组织中的肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，大多数骨转组织中的肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，大多数骨转移瘤在移瘤在T1WIT1WI上呈低信号，在上呈低信号，在T2WIT2WI上呈不同程度的高信上呈不同程度的高信号，脂肪抑制可以清晰显示。号，脂肪抑制可以清晰显示。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n n放射性核素骨扫描放射性核素骨扫描n n 同位素全身骨扫描是同位素全身骨扫描是通过放射性核素检测骨通过放射性核素检测骨组织的代谢异常，所以组织的代谢异常，所以能在能在X X线和线和CTCT扫描出现扫描出现异常之前显示某些骨组异常
16、之前显示某些骨组织病变。此外，骨扫描织病变。此外，骨扫描可辅助其它影像学检查可辅助其它影像学检查明确临床诊断。骨扫描明确临床诊断。骨扫描的敏感性很强，局限是的敏感性很强，局限是特异性不高，检测病变特异性不高，检测病变定位准确，但定性（良、定位准确，但定性（良、恶性）困难，恶性）困难，严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。治疗治疗n n放射治疗放射治疗n n1.1.原则：姑息性治疗原则：姑息性治疗n n2.2.方法：适当的大剂量方法：适当的大剂量低分割，给低分割，给30Gy/1030Gy/10次。次。或或810Gy810G
17、y、46Gy/46Gy/次，次，共共4646次。次。n n多发骨转移可给予单次多发骨转移可给予单次半身照射半身照射67Gy67Gy。n n乳腺癌转移可给予乳腺癌转移可给予DT5070GyDT5070Gy。适型放疗适型放疗严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n n放射性核素放射性核素n nI I131131：甲状腺癌转移甲状腺癌转移nn8989SrSr、153153SmSm：止痛疗效：止痛疗效80%80%。存在骨髓抑。存在骨髓抑制。制。n n其他治疗其他治疗n n1.1.手术：病理性骨折、脊髓压迫的解除。手术：病理性骨折
18、、脊髓压迫的解除。n n2.2.双磷酸盐双磷酸盐 抑制破骨细胞活性，止痛抑制破骨细胞活性，止痛n n3.3.个体化治疗个体化治疗 依据原发癌灶特点（化疗、依据原发癌灶特点（化疗、内分泌治疗等）内分泌治疗等）严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。病理性骨折内固定严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。第三节软组织肿瘤第三节软组织肿瘤n n概述概述n n起源于胚胎中胚层的机体间充质组织，具有起源于胚胎中胚层的机体间充质组织，具有局部侵袭性浸润生长及易发生
19、血行转移的生局部侵袭性浸润生长及易发生血行转移的生物学行为和临床转归肺转移是较常见行为物学行为和临床转归肺转移是较常见行为 n n种类繁多，种类繁多，n n发病第一高峰岁前，第二高峰发病第一高峰岁前，第二高峰岁岁n n发生于肢体发生于肢体严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。病理病理n n种类多：纤维组织，肌肉组织，脂肪组织，神经组织，血管组织，滑膜组织，间皮组织等。n n胚胎性横纹肌肉瘤几乎只发生于儿童，滑膜肉瘤多见于青壮年，多形性高度恶性肉瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤主要见于老年患者 严格执行突发事件上报制度、校外活动报
20、批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。临床表现临床表现n n好发部位n n按发病的机率排列：躯干、下肢、头颈、上肢，后腹膜也常出现脂肪和纤维肉瘤 n n四肢，躯干，后腹膜，头颈。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。临床表现临床表现n n症状和体征n n疼痛疼痛疼痛疼痛 腰侧脂肪肉瘤腰侧脂肪肉瘤 n n高分级肉瘤因生长较快，常伴有钝痛。高分级肉瘤因生长较快，常伴有钝痛。如果肿瘤累及邻近神经则疼痛为首要症状。如果肿瘤累及邻近神经则疼痛为首要症状。肉瘤出现疼痛常预后不佳。肉瘤出现疼痛常预
21、后不佳。n n肿块肿块肿块肿块n n患者常以无痛性肿块就诊，可持续数月患者常以无痛性肿块就诊，可持续数月或一年以上。肿块大、小不等恶性肿瘤生长或一年以上。肿块大、小不等恶性肿瘤生长较快，体积较大。恶性肿瘤的直径多大于较快，体积较大。恶性肿瘤的直径多大于5cm5cm。生长较速并位于深层组织的肿瘤边界。生长较速并位于深层组织的肿瘤边界多不清晰多不清晰 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。症状和体征n n活动度活动度活动度活动度n n良性及低度恶性肿瘤，生长部位常表浅，活动度良性及低度恶性肿瘤，生长部位常表浅，活动度较大。生
22、长部位较深或周围组织浸润的肿瘤，其活动较大。生长部位较深或周围组织浸润的肿瘤，其活动度较小。腹膜后肿瘤因解剖关系多为固定型。度较小。腹膜后肿瘤因解剖关系多为固定型。n n肿瘤温度肿瘤温度n n软组织肉瘤的血供丰富，新陈代谢旺盛，局部温软组织肉瘤的血供丰富，新陈代谢旺盛，局部温度可高于周围正常组织。良性肿瘤局部温度正常度可高于周围正常组织。良性肿瘤局部温度正常 n n其他其他n n软组织肉瘤可沿淋巴道转移。滑膜肉瘤、横纹肌软组织肉瘤可沿淋巴道转移。滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤常有区域淋巴结肿大，有时融合成团。肉瘤常有区域淋巴结肿大，有时融合成团。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。
23、做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。诊断诊断n n(一一)X)X线摄片检查线摄片检查 n n X X线摄片有助于进一线摄片有助于进一步了解软组织肿瘤的范步了解软组织肿瘤的范围，透明度以及其与邻围，透明度以及其与邻近骨质的关系。如边界近骨质的关系。如边界清晰，常提示为良性肿清晰，常提示为良性肿瘤瘤;如边界清楚并见有钙如边界清楚并见有钙化，则提示为高度恶性化，则提示为高度恶性肉瘤，该情况多发生于肉瘤，该情况多发生于滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等。等。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。髋关节滑
24、膜肉瘤髋关节滑膜肉瘤髋关节滑膜肉瘤髋关节滑膜肉瘤 腺泡状软组织肉瘤（横纹肌）腺泡状软组织肉瘤（横纹肌）腺泡状软组织肉瘤（横纹肌）腺泡状软组织肉瘤（横纹肌）严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。眼眶脂肪肉瘤眼眶脂肪肉瘤眼眶脂肪肉瘤眼眶脂肪肉瘤强回声后方不均匀回声强回声后方不均匀回声强回声后方不均匀回声强回声后方不均匀回声n n(二二)超声显像检查超声显像检查 该法该法可检查肿瘤的体积范围、可检查肿瘤的体积范围、包膜边界和瘤体内部肿瘤包膜边界和瘤体内部肿瘤组织的回声，从而区别良组织的回声，从而区别良性还是恶性。恶性者体大性还
25、是恶性。恶性者体大而边界不清，回声模糊，而边界不清，回声模糊，如横纹肌肉瘤、滑膜肌肉如横纹肌肉瘤、滑膜肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。超声检查还能引导作等。超声检查还能引导作深部肿瘤的针刺吸取细胞深部肿瘤的针刺吸取细胞学检查。该检查方法确是学检查。该检查方法确是一种经济、方便而又无损一种经济、方便而又无损于人体的好方法。于人体的好方法。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。横纹肌肉瘤彩超横纹肌肉瘤彩超横纹肌肉瘤彩超横纹肌肉瘤彩超严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制
26、止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。诊断诊断 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 n n(三三)CT)CT检查检查 n n 由于由于CTCT具有对软组织具有对软组织肿瘤的密度分辨力和空肿瘤的密度分辨力和空间分辨力的特点，用来间分辨力的特点，用来诊断软组织肿瘤也是近诊断软组织肿瘤也是近年常用的一种方法。软年常用的一种方法。软组织肿瘤表现为供血管组织肿瘤表现为供血管增粗，包绕受侵，周围增粗，包绕受侵，周围血管粗细不均，有狭窄血管粗细不均，有狭窄或中断，有增生血管，或中断，有增生血管，可出现动静脉瘘。增强可出现动静脉瘘。增强后造影剂在肿瘤内停留后造影剂在肿瘤内停留时间长。时间长。严格执行突发
27、事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。后腹膜软组织肉瘤后腹膜软组织肉瘤后腹膜软组织肉瘤后腹膜软组织肉瘤n n(四四)MRI)MRI检查检查 用它诊断用它诊断软组织肿瘤可以弥补软组织肿瘤可以弥补X X线线CTCT的不足，它从纵切的不足，它从纵切面把各种组织的层次同面把各种组织的层次同肿瘤的全部范围显示出肿瘤的全部范围显示出来，对于腹膜后软组织来，对于腹膜后软组织肿瘤、盆腔向臀部或大肿瘤、盆腔向臀部或大腿根部伸展的肿瘤、腘腿根部伸展的肿瘤、腘窝部的肿瘤以及肿瘤对窝部的肿瘤以及肿瘤对骨质或骨髓侵袭程度的骨质或骨髓侵袭程度的图像更为清晰，是
28、制订图像更为清晰，是制订治疗计划的很好依据。治疗计划的很好依据。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。滑膜肉瘤是第四常见滑膜肉瘤是第四常见的软组织肉瘤，好发于的软组织肉瘤，好发于15154040岁，它很少从关岁，它很少从关节滑膜发生，而是从关节滑膜发生，而是从关节附近的软组织内发生，节附近的软组织内发生，有时甚至远离关节。好有时甚至远离关节。好发于四肢，约发于四肢，约70%70%发生发生于下肢，特别在膝关节于下肢，特别在膝关节附近，其次为足及踝部，附近，其次为足及踝部，上肢以肘部为多。上肢以肘部为多。病理针刺，脱落细病理
29、针刺，脱落细胞，切取和切除活检胞，切取和切除活检 滑膜肉瘤滑膜肉瘤严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。治疗治疗n n（一）手术治疗 n n手术广泛切除为主要治疗方式，可配合放、化疗n n根治性切除术，姑息性减瘤术，截肢。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（二）放射治疗疗n n.术前放疗术前放疗n n 目的：缩瘤、提高手术完整切除肿瘤可能，避免截目的：缩瘤、提高手术完整切除肿瘤可能，避免截肢，减少术中转移。肢，减少术中转移。n n 注意事项：注
30、意事项：a.24a.24周后手术。对胚胎性的横纹肌肉周后手术。对胚胎性的横纹肌肉瘤、分化差得滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤等，应瘤、分化差得滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤等，应扩大照射范围，最好包括被侵犯肌肉的起止点。扩大照射范围，最好包括被侵犯肌肉的起止点。n nb.b.当肿瘤接近淋巴区（二者相距小于当肿瘤接近淋巴区（二者相距小于10cm10cm），照射范），照射范围包括邻近的淋巴区。围包括邻近的淋巴区。n nc.c.根据肿瘤位置深浅，确定合适的放射线（根据肿瘤位置深浅，确定合适的放射线（Y Y射线、射线、46MV46MV的的X X线）线）n nd.d.肢体部位可选前后野或两侧野，躯干病变可用多
31、野肢体部位可选前后野或两侧野，躯干病变可用多野+楔形板照射或适型、调强。楔形板照射或适型、调强。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（二）放射治疗疗n n2.术中放疗n n应用范围：肿瘤部位、体积已侵犯重要组织，使手术不能完全切除，手术时有残留。n n放疗方法：可采用有限光筒的高能X射线、后装治疗、手术野植入同位素192铱，125碘等），对瘤床、残留病灶、肿瘤邻近区照射。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（二）放射治疗疗n n3.3.术后放疗
32、术后放疗n n适应症：适应症：n n原则上术后均应行术后放疗原则上术后均应行术后放疗n n切缘阳性、有残留。切缘阳性、有残留。n n广泛切除配合放疗来代替截肢或半盆腔等广泛切除配合放疗来代替截肢或半盆腔等致残切除术。致残切除术。n n有潜在转移可能者有潜在转移可能者n n多次手术、术后复发者多次手术、术后复发者严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（二）放射治疗疗n n4.4.单纯放疗单纯放疗n n一般不推荐一般不推荐n n适应症适应症n n肿瘤小，拒绝手术或有手术禁忌症肿瘤小，拒绝手术或有手术禁忌症n n多次手术多次手
33、术n n肿瘤巨大，无法手术肿瘤巨大，无法手术n n治疗剂量治疗剂量n n根治性：根治性：6070Gy/676070Gy/67周周n n姑息性姑息性;4050Gy/45;4050Gy/45周周n n照射技术基本同术后放疗，注意缩野照射，适型和调照射技术基本同术后放疗，注意缩野照射，适型和调强照射的应用。强照射的应用。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（二）放射治疗疗n n照射剂量n n肿瘤量（5075Gy/57周n n初始照射野DT50Gy后根据情况缩野n n切缘阴性DT60Gyn n切缘阳性，亚临床灶DT66Gyn
34、n肉眼残留灶DT75Gyn nADM化疗后的放疗剂量减少10%（避免加重放疗副反应，二者可互相增敏）严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（二）放射治疗疗n n注意事项n n伤口愈合后尽早开始放疗n n最初照射野涵盖术中涉及的所有区域。根据手术范围外放510cm，肢体照射野间应留有23cm条形区不照（防肌纤维萎缩肢体功能障碍，保证血供、淋巴回流），注意骨、关节，易摩擦部位保护。关节区照射剂量1cm，含ADM的化疗。n n巨快型、高危因素、分化差的术后、放疗后的、期可选择大剂量化疗。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制
35、度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。放疗不良反应加处理放疗不良反应加处理n n1.1.皮肤皮肤n n纤维化、溃疡、坏死（纤维化、溃疡、坏死（witB12witB12湿敷，植皮）湿敷，植皮）n n2.2.肌肉肌肉n n纤维化、软组织坏死纤维化、软组织坏死n n3.3.骨关节骨关节n n病理性骨折、关节周围纤维化，功能障碍病理性骨折、关节周围纤维化，功能障碍（截肢）（截肢）n n预防：布野合理，保护正常组织。预防：布野合理，保护正常组织。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。思考题思考题n n1.软组织肿瘤首选治疗方式?n nBn nA.放化疗 B.手术 C.放疗 D.化疗n n2.肢体软组织肉瘤晚期并发症主要有？n nBCDn nA.急性皮炎 B.软组织纤维化、淋巴水肿 C.血管狭窄、外周神经损伤 D.慢性皮炎严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。