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1、儿科常用临床技术操作规范第一章常用操作规范第一节腹膜腔穿刺术操作规程【适应症】1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化 验检查以了解其性质，辅助诊断。2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减 轻症状。3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、 利尿药等。4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症 胰腺炎的一种辅助治疗方案。【禁忌症】1、腹腔粘连、包块。2、肝性脑病或脑病先兆。3、包虫病的包囊。4、卵巢囊肿。5、严重肠胀气。6、躁动不能合作者。【穿刺部位和体位】1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。2、
2、选择适宜的穿刺点：右侧下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉， 最为常用，也可在左侧；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊 断性穿刺;少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。【术前准备】1、术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品，将皮肤消毒用品、无菌手套、治疗用药和 注射器携至治疗室。2、病人准备向患儿家属说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱患儿排尿排空膀胱，以免 穿刺时损伤。【具体操作】1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm）, 戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、术者左手固定穿刺部
3、皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋 抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊 断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用 8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液 夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。4、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固 定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下 降或休克。【注意事项】1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面 色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2、放腹水时若流出不畅，可将穿
4、刺针稍作移动或稍变换体位。3、放液不宜过快、过多，首次不超过200-300ml,以后每次不超过 100-200ml,以免腹腔压力下降，影响循环（新生儿和婴幼儿酌情减少）。4、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹 膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助 下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形 胶布或火棉胶粘贴。5、术后嘱患儿平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。6、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情 变化。第二节骨髓穿剌术【目的】（一）诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫
5、瘢、多发性 骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。（二）治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡葡糖、生理盐水、 血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。【适应症】（一）血液病时观察骨髓以指导治疗。（二）急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需 要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。（三）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。【禁忌症】血友病者忌骨穿。【操作步骤】（一）骼前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较 硬，施术时较费劲，此部位最常用。1）病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧 位。2）在骼前上棘后约1
6、cm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤， 戴无菌手套、铺洞巾。3）用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。4）将骨穿针的固定器固定于离针尖1.5cm处。5）操作者左手食、拇指固定于骼前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与 骨面垂直，边旋边推进约1.5cm, 一般可达骨髓腔。否则，可谨慎再钻入少许, 拔出针芯，以10ml注射器吸取骨髓液约0.20.3ml,制髓片510张。如穿 刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时 可重新插上针芯，再深钻一些或旋90。或270。，见针芯有血迹时，再试抽取。6）取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压23分钟，盖 上消毒纱布
7、，并以胶布固定。（二）骼后上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧； 此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。病人俯卧或仰卧，骼后上棘一般均突出于臀部之上舐骨两侧；或以骼骨上 缘下68cm、脊柱旁开27cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍 向外侧倾斜，余同骼前上棘穿刺。（三）脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积 太小，不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上（同坐位胸穿），穿刺点在第十一、第 十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而 异；如穿刺点为第H一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成45。-60
8、。角（因 该二棘突在病人站立时向下后方）；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺 入；如穿刺棘突旁，当与棘突成45。角，余同骼前上棘穿刺。（四）胸骨穿刺：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓 增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和 大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨 中线上。针尖长度应固定在1cm左右（小儿0.20.6cm）,左手食、拇指按定胸 骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成30。5。 角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓
9、腔， 再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm,余同 骼前上棘穿刺。【注意事项】（一）术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。（二）注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。（三）穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。（四）涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计 数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽1一1 6ml,不可两次做一次抽吸。（五）骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。第三节腰椎穿剌术【目的】主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。【适应症】1）疑有中枢神经系统疾病（包括不明原因的惊厥或昏迷），需要抽取脑脊 液作
10、诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。2）鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润（如中枢神经系统白血 病等）。3）对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解 蛛网膜下腔有无出血阻塞等。【禁忌症】1）对于颅内压力明显增高，尤以疑有卢页内占位性病变者，不宜穿刺，以 免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿 刺时，应先用脱水剂，以减轻卢页内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴 速，放出少量（一般约放11.5ml）供化验用的脑脊液后即行拔针。2）穿刺部位有皮肤感染者。3）休克、衰竭、病情危重者。【操作方法】1）体位：患者侧卧，背部与床边呈
11、垂直平面，助手立于操作者对面， 左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部贴近， 双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。2）定位：一般选择第34或第45腰椎间隙（成人可选第2腰椎间隙）。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第45腰椎间隙。3）步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘 间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内（新生儿 及小婴儿可不必局部麻醉）。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺 针（新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针），针尖斜面向上，垂直刺入， 经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊 膜
12、腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约24cm,然后将针芯慢 慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后 将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧I小 时，以免发生穿刺后头痛。4）动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊 液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫 后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力 在1020秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通 畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网 膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢
13、下降或不下降，则 该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。【注意事项】如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血, 前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑 脊液与血均匀一致。第四节胸腔穿刺术【目的】常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状 和预防胸膜粘连2适应症（一）抽液帮助临床诊断，以明确病因。（二）放液:1）结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者；2）肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；3）外伤性血气胸。（三）胸腔内注入药物。【操作方法】（一）对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因 0.03g,嘱患者术中避免咳
14、嗽和转动。（二）嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏 于前臂上。病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。（三）可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液，可任选肩胛 骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。 包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。（四）以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后，术者须戴口罩及无菌 手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁 卡因溶液，深达胸膜。（五）左手食指和中指固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有钳 子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消 失后，取注射
15、器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯 中，以便记录和化验。（六）放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。【注意事项】（一）放液不要过多、过速，一般第一次不要超过600ml,以后每次不要 超过1000ml,诊断性抽液50 100ml即够。（二）穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。（三）术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感 和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多 现象时，应立即停止放液，并注射1 ： 1000肾上腺素0.30.5ml。第五节膀胱穿刺术【膀胱穿刺术适应症】1 .急性尿潴留导尿未成功者。2 .需膀胱造口引流者。3
16、.经穿刺采取膀胱尿液作检验及细菌培养。【膀胱穿刺术方法】1 .穿刺前，膀胱内必须有一定量的尿液。2 .下腹部皮肤消毒，在耻骨联合上缘一横指正中部行局麻。3 .选好穿刺点，以穿刺针向后下方倾斜刺入膀胱腔内。拔出针芯，即有 尿液溢出，将尿液抽尽并送检。4 .过分膨胀的膀胱，抽吸尿液宜缓慢，以免膀胱内压减低过速而出血， 或诱发休克。5 .如用套管针穿刺做耻骨上膀胱造口者，在上述穿刺点行局麻后先做一 皮肤小切口，将套管针刺入膀胱，拔出针芯，再将导管经套管送入膀胱，观察 引流通畅后，拔出套管，妥善固定引流导管。6 .对曾经作过膀胱手术的患者需特别慎重，以防穿入腹腔伤及肠管。【膀胱穿刺术注意事项】1 .病
17、人应最大限度地憋尿，穿刺方能成功。2 .穿刺留尿培养标本的前三天停用抗生素。3 .不宜饮水太多或利用利尿剂，以免尿液稀释，结果不准，最好为病人 清晨第一次隔夜尿。4 .腹膜炎及大量腹水病人一般不做此项检查。第六节人工呼吸术【目的】人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止，心脏仍在跳动或停止时的急救 措施。此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的气体得以有节 律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化碳，进而为自主呼吸的恢 复创造条件，力争挽救生命。【适应症】（一）溺水或电击后呼吸停止。（二）药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。(三)外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。(四)呼吸肌
18、麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周期性麻 痹等。(五)颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或晚期颗叶钩回疝有呼吸停止者。(六)麻醉期中麻醉过深，抑制呼吸中枢，或手术刺激强烈，发生反射性呼吸 暂停，或使用肌肉松弛药后。【方法】人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故在呼 吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。术前措施：施术前应迅速检查，消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐物等, 以保持气道畅通。(一)口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高肺泡 内气压，提供较多的潮气量(每次约5001000ml),而且还可以根据术者的感觉, 识别通气情况及呼吸道有无
19、阻塞。同时，该法还便于人工呼吸术及心脏按压术 的同时进行。1)操作步骤：(1)病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。(2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。(3)于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用)，另一手捏紧病人的鼻孔以免漏 气。(4)术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起为止。(5)吹气停止后，术者头稍向侧转，并松开捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺 弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排出。(6)按以上步骤反复进行，每分钟吹气1420次。【注意事项】(1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。(2)人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。
20、(3)吹气的压力应均匀，吹气量不可过多，以5001000ml为妥。用力不可 过猛过大，否则气体在气道内形成涡流，增加气道的阻力，影响有效通气量； 或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹入胃内发生胃胀气。(4)吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸的三分之一为宜。(5)如遇牙关紧闭者，可行口对鼻吹气，方法同上，但不可捏鼻而且宜将其 口唇紧闭。(二)举臂压胸法：此法也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达875ml, 仅次于口对口呼吸法。(1)病人仰卧，头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。(2)术者立(或跪)在病人头前，双手捏住病人的两前臂近肘关节处，将上臂 拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，
21、待23秒钟后，再屈其两臂将其放回 于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟，此时胸廓缩小，形成呼气。 依此反复施行。2)注意事项：(1)病人应置于空气流通之处。(2)病人衣服须松解，但应避免受凉。(3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者，应当 取出。必要时，将其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以1476次/分为宜，节律均匀。(5)压胸时压力不可过大，以免肋骨骨折。(三)仰卧压胸人工呼吸法：1)患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。2)术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者两侧肋弓部，拇指向内，余四 指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，然后松
22、手，胸廓自行弹回，使气吸入。3)如此有节奏地进行，每分钟按压1824次为宜。(四)俯卧压背人工呼吸法：1)患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。2)施术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者背部两侧肋弓部，拇指向 内，余四指向外，压迫背部下后方两侧。每分钟1824次。注：压胸或压背呼吸法过去常用，但因潮气量很小，其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差，故目前已很少用（五）膈神经刺激法，应用毫针及电子仪器刺激膈神经，使膈肌产生节律 性收缩，从而达到节律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的中 点，颈总动脉搏动处，亦即人迎穴部位，向下方刺达横突再退出少许，接上
23、 68型治疗仪，以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴旁再插一毫针，与 人迎穴作为一对电极，两侧共两对电极。一般治疗仪的II、in频率，通电后 即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅，可通过调节强度的旋钮来控制。（六）加压人工呼吸法：常用的有以下两种：1）简易呼吸器法：简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等 部分组成。呼吸囊由内外两层构成，内层是泡沫塑料，外层是由特制的乳胶 制造的。呼吸囊有弹性，挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入口处装有单向进 气活瓣相接，挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一活瓣，放松囊时 进入空气；其前出口处与另一气活瓣相接。挤压时空气由此而出。在进气活 瓣处装有另一侧管，
24、可接氧气；呼吸活瓣处亦装有一侧管，可与面罩、气管 插管或气管切开套管相连，挤压呼吸囊时，使病人吸入空气（或氧气）；放松 呼吸囊时则呼气，并通过呼吸活瓣而排至大气中。本法一次挤压可有 500-1000ml的空气进入肺。简易呼吸器轻巧便于携带，特别适用于现场抢 救及基层医疗单位。2）空气麻醉机法：空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的 吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻，托起下颌，有节律地（1416 次/分）挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的，每次挤压可进入气体 500-1500mL亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸，效 果很好。第七节心包穿刺术【适应症】1抽液
25、检查，以确定积液性质及病原。2大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。3心包腔内注射药物。【禁忌症】1出血性疾病。2如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。【准备工作】1向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局 部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同时准备。【操作方法】1病人取半卧位。2可任选下述三个部位之一穿刺。(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内l-2cm处，沿第6肋骨上缘向 背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。(2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30。角度，向
26、上穿 刺可进入心包腔下部与后部。(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法 有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查 穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺无菌孔巾。4在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右 手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自 下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁 成3040度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消 失时，则表示已穿过心包外层，
27、并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时 应固定穿刺针，将30ml注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的 止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针 管以防空气进入。6将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。7术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定第八节心电图操作常规1开机前各旋钮应置以下位置：导联开关置于“0”；走纸速度置于“25”；增益开关置于“1”；记录开关放置“准 备”。2打开仪器电源开关，预热23分钟，机器性能符合（要求）标准即可使 用。3按放电极，涂导电液适宜，电极位置准确，处理皮肤电阻，正确安放 电极绑扎松紧合适。4旋转导联开关至“观察”，注意观察热
28、笔适中，基线平稳，有无干扰， 描笔随心跳摆动情况。5依次描记各导联波型，一般每导联描记35组，转换导联时必须封 闭进行。心律不齐者，选择P波清晰导联延长描记。6根据病情需要会同经治医师指导病人进行各种试验检查，提高阳性 率。7每查完一人，应注明患者姓名（或编号），标记导联，使用药物或特殊 描记要予以注明。8检查完毕后，将各旋钮开关转回正常位置，关闭电源开关第九节胸腔闭式引流术【适应症】（一）急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。（二）胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。【术前准备】（一）根据体征或胸部X线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸 壁上予以标记，以利于术中定位。（二）术前
29、应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明病 情。（三）术前应给予适量镇静剂。【手术注意点】（一）患者取斜坡或侧卧位，局麻。（二）在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取68肋间或合适 的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管，置引流管于胸腔 后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。（三）引流管放入胸腔之长度一般不超过4 5cm。（四）术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。【术后处理】（一）保持引流管通畅。（二）首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困 难等纵膈摆动征时立即停止，并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排 气，以保证充分引流。
30、（三）逐日记录引流的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩张， 帮助病人变换体位，以利引流。（四）定期胸透，了解胸腔引流情况。第十节胸腔减压术【适应症】（一）外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。（二）自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。【手术注意点】（一）急救时可末端有瓣膜装置（橡皮手指套），一端用线扎于针头，盲端 剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二肋间刺 入胸腔并固定之，进行排气。（二）情况许可时应作胸腔置管闭式引流。第十一节硬膜下穿刺术硬膜下穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和 治疗有重要价值、简便易行。【适应症】1 .细菌
31、性脑膜炎疑有硬脑膜下积液/积脓，须明确诊断或施行放液治疗者;2 .疑有硬脑膜下积血，须明确诊断或施行治疗。【禁忌症】1 .穿刺部位有皮肤感染；2 .前卤闭或很小。3 .相对禁忌症：有出血倾向者应在凝血障碍纠正后行硬膜下穿刺检查。 【穿刺方法及步骤】1 .患儿洗头并剃去前卤周围之头发，患儿仰卧台上，肩下垫枕使头颈后仰， 助手固定好患儿头部。2 .头部常规皮肤消毒，术者戴手套铺好无菌洞巾，穿刺点在前卤侧角最外 点或最外点偏内侧0.25-0.5cm,用左手食、拇指固定皮肤，右手用斜面较短的78 号注射针头，垂直刺入0.250.5cm,当通过硬膜阻力消失有落空感时即达硬膜下 腔，此时可见液体流出，即可
32、送检。如有血性、脓性或黄色渗液，可慢慢放出 1520ml/侧，为了治疗目的可再在另一侧放液。3 .术毕拔针消毒，压迫23分钟后看有否继续出血或脑脊液流出，然后盖 以纱布再用胶布加压固定。【并发症及防治】1、头皮水肿；为最常见的并发症，多见于穿刺后压迫时间不够或方法不恰当导致，故拔针 后应压迫23分钟后，然后盖以纱布再用胶布加压固定，最好再按压10-15分钟。4 、刺破静脉窦（常见矢状窦），导致出血；注意尽量靠近前卤侧角内侧进行 穿刺。5 、损伤脑组织，导致穿刺后癫痫发作；注意穿刺不能过深，且在穿刺过程 中需固定好患儿头部避免意外发生【附】硬膜下穿刺知情同意书硬膜下穿刺知情同意书姓名：*性别：*
33、神经内科*床ID号：0008393269患儿因病情诊治需要，需做硬膜下穿刺，硬膜下穿刺是一相对安全的操作。 我已被告知做硬膜下穿刺操作可能出现以下情况（尽管可能性非常小）：1 .因病情诊治需要，需要硬膜下穿刺；2 .硬膜下穿刺操作可能因液体量少或脓液粘稠而抽不出液体；3 .硬膜下穿刺不仅可明确诊断，还具有治疗作用。4 .穿刺部位可能因液体渗出致皮下水肿坏死，导致局部甚至全身感染；5 .穿刺部位可能出现出血；家长对以上情况已经充分了解，同意作硬膜下穿刺术。家长签字：与患儿的关系：签字时间：地点：主管医生签字：主治医生签字：年 月 日第十二节肿瘤穿刺活检标准操作规范【目的】建立肿瘤穿刺活检标准操作
34、规程，确保操作的规范性和准确性。【范围】适用于肿瘤相关疾病诊断及治疗。【操作规范】 操作前准备1）患者方面：小儿须住院，影像学（CT或MRI等）检查明确有肿瘤占位，B超检 查有B超引导穿刺路径，术前常规检查（包括凝血功能）无手术禁忌症，部 分病例需术前查血型及交叉配血。需基础麻醉的患儿在术前6小时禁饮、禁食，防止检查时可能发生 呕吐。术中对生命体征可能影响的包括纵隔及胸腔肿瘤穿刺需据情考虑在 手术室全身麻醉下进行。做好本次穿刺失败需二次穿刺或开放活检思想准备。2）医生方面：1、局部麻醉下肿瘤穿刺活检术：与患儿及家属交谈，签穿刺同意书，争取患儿配合。B超下确认有穿刺路径，结合术前读片选定穿刺部位
35、。预约B超。凝血四项+交叉配血，停抗凝药的使用。涉及腹部肿瘤穿刺，需屏气训练15秒。 器械准备：棉花纤3包；碘酒酒精一套；口罩帽子2付；手套3 双；1%普鲁卡因2支；空针10mlx4支；敷贴2张；放置福尔马林标本固 定液安瓶一只；生理盐水1瓶；抢救药物（非乃根、肾上腺素、阿托品、地 塞米松各2支）穿刺包（穿刺针16号、20号各1支，穿刺枪1支，纱布4块, 消毒洞巾一块）。2、基础麻醉下肿瘤穿刺活检术：与患儿及家属交谈，签穿刺同意书，争取患儿配合。 预约B超、基础麻醉预约（分别送手术通知单到B超室及手术室）。B超下确认有穿刺路径，结合术前读片选定穿刺部位。（4）凝血四项+交叉配血，停抗凝药的使用
36、。 术前禁食6小时、禁饮4小时。不做屏气训练。床旁准备吸痰器和氧气。其它准备同局部麻醉下。3、全身麻醉下肿瘤穿刺活检术：与患儿及家属交谈，签穿刺同意书，争取患儿配合。 预约B超、全身麻醉预约（分别送手术通知单到B超室及手术室）。B超下确认有穿刺路径，结合术前读片选定穿刺部位。凝血四项+交叉配血，停抗凝药的使用。 术前禁食6小时、禁饮4小时。术前告知穿刺术后有送ICU复苏、监护可能。操作步骤1）局部麻醉 操作在住院部B超室进行。根据穿刺部分不同选取不同体位。B超选择穿刺部位，并在皮肤做记号定位。准备肿瘤穿针（穿刺枪）。2%普鲁卡因局部麻醉皮肤皮下。持20号穿刺针进入皮肤后，在B超引导下进针至肿瘤
37、包膜下，B 超屏幕显示穿刺方向在肿瘤无或少血管区，按压穿刺枪并迅速拔出。无菌生理盐水空针冲洗穿刺针，得到肿瘤组织，放入福尔马林标本 固定液安瓶。共穿刺3到4条肿瘤组织标本送检。无菌纱布按压穿刺点5分钟至不出血，以无菌敷片贴穿刺点，穿刺 医生送患儿回病房。2）基础麻醉操作在住院部B超室进行。根据穿刺部分不同选取不同体位。B超选择穿刺部位，并在皮肤做记号定位。麻醉医师静脉或肌注给予基础麻醉药。准备肿瘤穿刺针（穿刺枪）。持20号穿刺针进入皮肤后，在B超引导下进针至肿瘤包膜下，B超屏幕显示穿刺方向在肿瘤无或少血管区域时按压穿刺枪并迅速拔出。无菌生理盐水空针冲洗穿刺针，得到肿瘤组织，放入福尔马林标本 固
38、定液安瓶。共穿刺3到4条肿瘤组织标本送检。无菌纱布按压穿刺点5分钟至不出血，以无菌敷片贴穿刺点，穿刺 医生与麻醉医师一起送患儿回病房。3）全身麻醉操作在住院部手术室进行。手术室护士将患儿接入手术室，根据穿刺部分不同准备不同体位。B超选择穿刺部位，并在皮肤做记号定位。麻醉医师全身麻醉患儿。准备肿瘤穿刺针（穿刺枪）。持20号穿刺针进入皮肤后，在B超引导下进针至肿瘤包膜下，B 超屏幕显示穿刺方向在肿瘤无或少血管区域时按压穿刺枪并迅速拔出。无菌生理盐水空针冲洗穿刺针，得到肿瘤组织，放人福尔马林标本 固定液安瓶。共穿刺3到4条肿瘤组织标本送检。无菌纱布按压穿刺点5分钟至不出血，以无菌敷片贴穿刺点。患儿
39、复苏后送回病房或送ICU监护由麻醉医师决定。术后处理1、穿刺后72小时内卧床休息，医护人员监测血压等生命体征。2、术后监测血常规，了解出血情况。3、穿刺标本送病理科光镜或免疫组化检查。4、术后止血药3天或以上。5、根据检查检查结果确定是否进行二次穿刺或开放手术活检，或进行进一步治疗。第二章口腔科常用操作规范第一节根管治疗术操作规范【适应证和禁忌证】1 .适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；选择性 根管治疗如需行桩冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位 牙及行根切术等可能导致的牙髓暴露等。2 .禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的患牙；患牙 预后不良或患者不
40、能合作或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。【术前准备】根据患者主诉、病史、临床检查及X线片检查明确诊断。诊断明确后, 制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案及可能出现的问题，经患者知 情同意后再进行治疗。器械准备：包括感染控制，高压消毒所有金属器械等（推荐使用橡皮障）。【髓腔入口的制备（开髓）】3 .开髓：髓腔入口是进入髓腔的通道，其形状、大小、方向取决于髓 腔的解剖形态，制备髓腔入口时，首先用金刚砂钻或裂钻去除所有制坏组 织和，并穿入髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶, 使髓室充分暴露；后用金刚砂钻修整洞形。质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证
41、 器械可循直线进入根管弯曲处。髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又 要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的 过度切削和穿孔等。4 .髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓室内容物，用尖探 针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓，如果牙髓己 坏死可配合冲洗进行清理；对于细小的根管，不要用拔髓针拔髓，以免发 生折断：可用10#K锂做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质 可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。四、工作长度测定确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处（牙本质牙 骨质界)。常规应用根尖定位仪ROOT ZX测定工作长度(禁用于戴
42、心脏起搏 器患者；推荐插铿拍X线片确认)。质控标准：将距根尖0.51mm处作为根管预备的工作长度。【根管预备】常用的根管预备方法主要为不锈钢K锲、馍钛K锂联合应用G钻的逐 步深入(St叩-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常 用，其预备原则：根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度：根管预备时 一定保持根管湿润；预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲 洗根管，防止碎屑阻塞；根管铿不可跳号；对弯曲根管，根管锂应预弯； 为便于根管充填，根尖最小扩大为25#：根据初尖锂的不同，主尖铿一般比 初尖锂大2-3号。【逐步后退技术程序】1 .确定工作长度：方法同前。
43、2 .根尖预备：将初尖锂预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根 管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加 压逆时针方向旋转30-60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似 于上手表发条的方法。预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水 和3%过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2.5%次氯酸钠和17%EDTA溶 液)。根尖预备的最大号器械应比初尖锂大23个号码。为防止在预备过程 中发生根管阻塞，在换用大号器械之前，可先用小一号器械插入根管内， 去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长 度20mm、初尖锂15#的根管为例，根尖预备时器械进入
44、根管内的顺序依次 为：15#-20#-15#-25#-20#,每个器械的操作长度均为20mm。3 .逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加 一号、工作长度减少lmm(0.5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预 备时，每更换大一号器械前，应将主尖锤插入至操作长度，去除根管内的 牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。以工作长度为20mm、主 尖锂为25#的根管为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度 依次为：25# (20mm)-30# (19mm)-25# (20mm)-35# (18mm)-25# (20mm)-40#(17mm)25# (19mm)-4
45、5# (16mm)o4 .根管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1#、 2#、3#或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm,并将主尖锂 器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。5 .根管壁的修整：使用主尖锤将根管壁修整成为连续的锥形，方法是 将主尖锂插入根管至工作长度，使用锂法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。【逐步深入技术程序】1 .根管中上部的预备：参考术前X线片，用10#和15#K键疏通根管 后，再用20#和25#K锂扩大根管的冠三分之二(16mm)；然后使用2#和3#G 钻进一步敞开根管的中上部(14mm和12mm)； G钻通过具有恒定速度的慢
46、速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。更换器械时使用3%过氧化氢液和 生理盐水冲洗根管。2 .确定工作长度：方法同前。3 .根尖预备：根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖 预备的最大号器械应比初尖锂大2个或3个顺序号。4 .逐步后退预备：这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后 退预备相同，一般制备34个阶梯。5 .根管壁的修整：使用主尖铿进行根管壁的修整，使根管形成连续的 锥形。使用逐步深入技术扩大根管时应注意：由于工作长度的测量是在根尖 预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前X线片较为准 确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。根管预备的质控标准：
47、根管经预备后，选择的侧压器应能自如地到距 工作长度12mm处；主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部；尽可能保 持根尖狭窄区的原始位置和大小；根尖狭窄区明显，有明显的停顿；根管 壁光滑无台阶；预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。【根管消毒】两次治疗间期，经预备的根管需进行根管封药消毒以防止残留于根管 内的细菌生长繁殖。对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗，不需根管封药。【根管充填】根管经预备、消毒后，应进行严密的根管充填，有效消灭死腔，阻断 来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界细菌和污染物的渗入，防止再感染, 创造一个有利于根尖愈合的良好生物环境。通常情况下，只要患牙无疼痛 或其他不适，根管无臭味，无渗出液，窦道完全闭合即可进行根管充填。常规使用侧向加