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1、心内科临床技术操作规范（2022 版）目录第1章心电图检查第一节常规心电图第二节心电图运动负荷试验第三节心电图药物试验第2章心电信息检查第一节心电监测第二节动态心电图第三节心率变异性第四节心室晚电位第3章动态血压监测第4章六分钟步行试验第5章倾斜试验第6章超声心动圈检查及药物负荷试验第一节常规经胸超声心动图检查第二节经食管超声心动图检査第三节超声心动图药物负荷试验、多巴酚丁胺负荷超声心动图试验二、双嗑达莫（潘生丁）负荷超声心动图试验第7章心脏电复律与除颤第8章体外反搏术第9章动脉及深静脉穿刺置管术第!0章心导管检查与心血管造影第一节右心导管检查及造影第二节心脏漂浮导管检査 第三节左心导管检查及
2、造影 第四节选择性冠状动脉造影术第11章第一节经食管调搏心脏电生理检查第二节心腔内电生理检査 第12章其他有创检查 第一节心内膜心肌活检术 第二节心包穿刺术 第三节周围静脉压测定 第四节中心静脉压测定第13章经皮冠状动脉介入治疗第14章经皮二尖瓣球囊成形术第15章经皮肺动脉瓣球囊成形术第16章常见先天性心脏病介入治疗第一节动脉导管未闭封堵术第二节继发孔未闭型房间隔缺损封堵术 第三节室间隔缺损封堵术第17章射频导管消融术治疗心律失常第!8章人工心脏起搏器安置术 第一节临时心脏起搏器安置术 第二节永久性人工心脏起搏器植入术第19章主动脉内球囊反搏术第一章心电图检查第一节常规心电图【方法】患者取仰卧
3、位,平静呼吸,全身放松,避免肌肉颤抖。须放置的常规导联包括:1 .肢体导联:红色电极板连接至右上肢;n：黄色电极板连接至左上肢; in:绿色电极板连接至左下肢;IV:黑色电极板连接至右下肢。2 .单极胸导联探查电极在胸部一般有!2个放置点:VI导联，电极位于胸 骨右缘第4肋间;V2导联，电极位于胸骨左缘第4肋间;V3导联,电极位于V2 和V4导联连线的中点;V4导联,电极位于左锁骨中线第5肋间；V5导联和V6 导联与V4导联处于同一水平,分别位于左腋前线与左腋中线；根据临床需要, 必要时加做V7导联,电极位于左腋后线V5同一水平；V8导联,电极位于左肩 胛线V5同一水平；V9导联，电极位于后正
4、中线V5同一水平；V3R、V4R、V5R 电极位于右前胸V3、V4、V5相对应位置。描记心电图时应先校正增益标准电压,通常|mV=IOmm）记录纸移动速度一般为 25mm/so【临床意义】1 .正常心电图P波:电压0.25mV,时间0. Ils,在aVR导联倒置，、II、aVF、V4V6 导联直立。P-R 间期：0.120. 20SoQRS 间期:0.060.10s。QRS渡形态与电压:aVR主波向下,R波0.5mV。胸导联:R波自VI至V6逐渐加大;S波自VI至V6逐渐缩小;R/Svll, R/Sv6LRvll.OlnV,Rv52,SmV.各导联没有异常Q波（Q波时间0. 04s, Q波电压
5、1/4R电压）,但aVR导联可 为。s或Qr型,VI导联可为os型。ST段:各导联向下偏移应0.05mV；向上偏移0.1mV,但VI - V3导联可达 0. 3mVoT波:王波在aVR导联应倒置,王、糕、V4-V6导联多直立,其他导联可直立、双向或倒置。Q-T。间期:不应0. 44s。电轴：正常心电轴-30。+110。;电轴左偏：-30。90。,电轴右偏：+110eP-P 或 R-:R 间期。.60s, 1.0So2 .心房肥大、心室肥厚、心肌梗死、心包炎及各种心律失常的心电图表现 参见各有关书籍。第二节心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验是种心功能试验,通过绘心脏一定的运动负荷,使心肌耗 氧
6、量增加,超过病变冠状动脉供血贮备能力时心肌出现缺血,心电图可出现缺血 性ST段改变。按运动量可分为极量运动试验、次极量运动试验和症状限制性运 动试验。常用运动试验为活动平板试验和蹬车运动试验。【适应证】1 .冠心病的辅助诊断检查。2 .冠心病患者危险分层。3 .评价为冠心病患者抗心肌缺血治疗的疗赦。4 .心肌梗死患者预后评估。5 .客观评定心功能，合理安排劳动和运动量。6 .飞行员体格检查。7 .其他。【禁忌证】1,不稳定性心绞痛。2,急性心肌梗死进展期或有并发症者。3 .未控制的有症状的心力衰竭。4 .严重心律失常。5 .严重高血压瞰缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg。6 .
7、严重主动脉瓣疾病。7 .肥厚型心肌病及其他类型的流出道梗阻。8 .左主干冠状动脉狭窄。9 .主动脉夹层。10 .急性全身性疾患和电解质紊乱。【方法】1 .活动平板运动试验受检者在活动平板上做步行运动,运动量可由改变平 板机转速及坡度逐级增加。常采用Bruce方案,自1.7 mph、倾斜坡度10%(5METs) 始,每级增加23METs,每级3min。2.蹬车运动试验受检者坐于自行车功量计上作蹬车运动，运动量由功量计 改变蹬车阻而逐级增加,所做外功由功量计直接显示,功量单位为kg. m/mino 运动方案:男性:300-* 6009001200150;女性:200-*400600800- 每级3
8、min。运动终点:(1)达到目标心率85%预期最大心率(相当于195 一年龄)；(2)出现中度至重度心绞痛;在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高O.lmV(V!或aVR导联除外)；(4)ST段水平或下垂型下降. 2mV；(5)下述心律失常;室性早搏二联律、室早RonT、短阵室性心动过速、室上 性心动过逮；(6)血压不升或下降10mm Hg;血压过高，超过210mm Hg;(8)呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发组;(9)步态不稳、运动失调;(10)患者强烈要求停止运动。【结果判断及临床意义】运动试验阳性指标:(1)运动中出现典型心绞痛;(2)运动中或运动后心电图J点后680ms, ST段呈水平型或下
9、垂型下降 0.1 mV,或较运动前加深0.1 mV；心电图在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高20.1 mV( VI或aVR导联除外)。【临床意义】尽管运动试验诊断冠心病存在假阳性与假阴性,但仍是诊断冠心病有价 值的辅助诊断方法,结合患者年龄、性别、有无胸痛和冠心病的危险因素等为冠 心病的诊断和鉴别诊断提供参考。(2)确诊的冠心病患者,运动试验对判断病情严重性及预后有重要意义。例 如运动试验有明显的心电图改变，出现重度心绞痛及运动低血压者说明有严重心 肌缺血。【注意事项】运动试验总体上安全性较好,可能出现的心脏并发症包括:快速和缓慢 心律失常、猝死、心肌梗死、心力衰竭、低血压和休克;非心脏并发症
10、包括肌肉 骨骼损伤等。(2)进行运动试验时应由经过训练的医务人员监护,在病人的床旁能进行急 救。在运动试验场所必须配备硝酸甘油、剩多卡因、除额器等急救设备及药品。(3)试验过程中,进行心电图、心率和血压的严密监测。心肌梗死恢复期患者应从低运动量开始，如1002 kg. mirnin,每3min 递增100-200kg. m/min,心率达12125/min即终止运动。第三节心电图药物试验、心电图普蔡洛尔试验【适应证】皇主神经功能失调导致的心电图改变与冠心病心肌缺血心电图ST-T改变的鉴别。【方法】兔记录体表心电图供对照,而后口服普蔡洛尔20mg,在服药后0.5、1.0、1.5h 分别记录!2导
11、联心电图。【结果判断】1 .普蔡洛尔试验阳性服药后心电图异常的ST-T恢复正常。2 .普蔡洛尔试验阴性服药后心电图异常的ST-T无改变。3 .普蔡洛尔试验可疑阳性服药后异常的ST-T较服药前有所改善,但未完全 恢复至正常。【临床意义】鉴别心肌缺盎与宣主裤经功能失调墨|起的ST_rl改变。但因普蔡洛尔能降低心肌 耗氧量而改善心肌缺血状况,故对40岁以上患者宜慎重做出结论。【禁思证】恚支气管哮喘、慢性喘息靛支气管炎、心肺功熊不全、病态窦房结综合征或 窦性心动过缓患者禁做此试验。二、阿托品试验【适应证】1 .功能性心动过缓与器质性心动过缓的鉴别。2 .病态窦房缮综合征的辅助诊断。3 .房室传导阻滞定
12、位的辅助判断。4 .其他缓慢型心律失常的鉴别诊断。【方法】首先记录休息时心电图供对照,而后静脉注射阿托品1.5-2.0mg(0. 03mg/kg),在 注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20 min分别描记次II导联心电图,记录心 率。【结果判断】1 .阳性结果注射后在上述时间内，窦性心率90/min,或出现交界区心律。2 .竣性结果注射岳在上述时闯内,窦性心率290/min,或原来的寞房阻滞、 窦性静止消失。【临床意义】窦性心动过缓时辅助鉴别是否由于迷走享学经张过高所致。阿托品试验阳性, 提示窦房结功能不良;阿托品试验阴性,提示系迷走神经功能亢进所致心动过缓。【注意事项】青光眼、前列腺
13、肥大患者慎用。第2章心电信息检查第一节心电监测【原理】利用心电监护仪对心脏病患者、各种危重患者、接受特殊治疗或手术的患者等进 行心电活动监测。通常进行持续的床旁心电监测,以发现致命性或潜在致命性心 律失常,可能影响血流动力学的心动过缓或心动过速,监测心肌缺血情况,以随 时了解患者的心脏状态。【方法】1 .清洁皮肤可用丙酮或乙酸乙醇混合液进行皮肤准备,必要时剃毛并用细 砂皮纸轻轻磨去表皮。2 .电极贴敷部位标准导联:两侧锁骨下以及两侧锁骨中线第7肋间。(2)模拟VI导联:两侧锁骨下以及胸骨右缘第4肋间。(3)模拟V5导联:两侧锁骨下以及左锁骨中线第5肋间。3 .连接连接导线并与中心站相接。4 .
14、监测时间根据患者病情需要而定。【注意事项】1 .监测内容为心率、心律、ST段变化等。2 .分析ST段的变化时应注意基础心电图的ST段状况。3 .注意心电变化与临床表现的关系及临床意义。4 .发现急症情况,及时进行相应处理。5 .注意心电干扰信号,以免误诊。6 .电极贴时间过长,易损伤皮肤,应定期更换。7 .现在的心电监测常伴血压、血氧等监测,应综合监测。第二节动态心电图【原理】动态心电图可在患者日常生活状态下连续24 h或更长时间记录两个导联或多个 导联心电信号,借助计算机进行分析处理,以记录并发现在常规体表心电图检查 时不易发现的、而日常活动时可能发生的心电改变,发现各类心律失常及ST段 异
15、常改变等,为憔床诊断穰治疗提供重要依据。【适应证】1 .与心律失常有关症状的检查。2,疑似冠心病患者观察ST-T改变。3 .心脏病患者预后的评价。4 .评估心脏病患者日常生活能力。5 .心肌缺血及心律失常的药物疗效评价。6 .起搏器功能评定。【方法】1 .临床资料的了解和记录记录患者的年龄、性别、地址、电话、病案号等 一般情况。2 .导联选择各常用模拟导联解剖定位如下。(1)模拟Vl(CMl):正极位于右第4肋闻胸骨旁2.5cm处;负极位于右锁骨下 窝中1/3处。(2)模拟V2 (CM2)：正极位于左第4肋间胸骨旁2.5cm处;负极位于右锁骨 下窝中1/3处。(3)模拟V5 (CM5):正极位
16、于左第5肋闻腋窝线;负极位于左锁骨下窝中I /3处。模拟aVF(MaVF):正极位于左腋前线肋缘;负极位于左锁臂下窝内1/3处。无干电极:右锁骨下窝外1/3处,或右胸第5肋间腋前线或胸骨下段中部。3 .皮肤处理及电极安置用0%乙醇棉球涂搽电极安置部位的皮肤,并用小 砂皮纸轻磨皮面,以清洁皮肤，降低皮肤电阻。4 .记录时间一般需记录24 h,根据病情需要可延长为4872 h。5 .患者霹记记录基常活动情况及时间,出现症状时应详细记录症状及其起 始、结束时间。【结果判断与临床意义】1 .心律失常动态心电图可捕捉各种心律失常,包括快速性或缓慢性,例如 室上性、室性早搏,各种心动过速或颤动,各种传导阻
17、滞或停搏等,并与发作时 的自觉症状对照;对心律失常危险性进行评估;评价药物、介入或手术等治疗对 心律失常的疗效。2 .心肌缺血辅助诊断心肌缺血，特别是对于无症状性心肌缺血的诊断更有 意义；指导合理选择抗心肌缺血药物、服药时间和调整药物剂量；对心肌缺血的 危险性进行评估。3 .心率变异性分析和心室晚电位详见本章第三节“心率变异性”。4 .评价心脏病患者日常生活能力以便对心脏病患者的日常活动、运动方式、 运动量或情绪活动等进行指导，并给予适当的预防性治疗。5 .起搏器功能评定获得起搏器工作状况、故障情况及心律失常的详实信息, 提供处理依据。也适用于近年来许多高智能心脏起搏器,如双腔起搏器、频率应
18、答起搏器和埋藏式自动起搏除颤器等的功能评估。6 .实时!2导联QT分析动态描述24h QT离散度，从空间和时间角度上完整 评估心室复极动态变化,以进步分析某些病理机制。第三节心率变异性心率变异性(HRV)即窦性心律不齐的程度，是判断自主神经功能的组带用定量 指标。【操作方法和有关指标】多数的动态心电图记录仪中带有心率变异性的分析软件,心率变异性的操作方法 及程序详见动态心电图的操作。心率变异性主要包括以下几项指标:1.时域分析指标(1)SD:正常R-R间期标准差(ms)。(2)ASD:连续5min正常R-R间期标准差均值(ms)。(3)SDA:连续Smin正常R-R间期均值的标准差(ms)。(
19、4)RMSSD:相邻正常R-R间期差值均方根(ms)。(5JPNN50：相邻正常R-R间期超过50ms的百分比。前4个指标分别被正常R-R间期均数(秒)除，得如下各心率校正值:(6)SDC： SD的心率校正值。(7)ASDC: ASD的心率校正值。(8)SDAC: SDA的心率校正值。(9)RMSIIDC: RMSSD的心率校正值。2 .频域分析援标(l)ULF:超低频成分,频谱范围00.003 3Hz。(2)VLF:极低频成分,频谱范围0.003 30.04Hz。(3)LF;低频成分,频谱范围0.040.15 Hz。(4)HF:高频成分,频谱范围0. 150.40Hz。(5)LH： LF/H
20、F低频与高频成分之比。(6)T0T:总成分,频谱范围00.5 Hzo3 .图解法指标(1)三角指数:正常窦性心搏(NN)间期的总个数除以NN间期直方图的高度。(2)TINN:用最小方差法,求出全部NN间期的直方图近似三角形底边宽度(ms)。 【适应证及临床意义】1急性心肌梗死HRV在心肌梗死后呈动态演变,HRV恢复的快慢及心肌 梗死后3周左右的HRV的大小有预后意义。4 .糖尿痛!-1RV是判断糖尿病患者是否伴有自主神经系统损害较为准确、 敏感的指标,优于些传统方法。5 .其他心血管疾病对二尖瓣脱垂综合征、肥厚性心肌病、长Q-T间期综合 征、扩张性心肌病、高血压病、心脏移植、心力衰竭等,l:-
21、IRV有一定韵评估病 情和预后意义。6 .非心脏疾病胎儿宫内窒息、帕金森病、多发陡硬化、吉兰巴雷综合征、 血管迷走性晕厥及体位性低血压等疾病对HRV有影响。【禁忌证】除患者因精神病等原因不能配合、电极贴敷过敏、经费等原因外无禁总证。 【注意事项】1 . HRV时域分析以24h为宜,不宜取任意时间段分析。2 .各项时域指标不能相互取代,不能交叉比较。3 . HRV三角指数的计算结果与时间单位直接相关。4 .频域分析对短时程和长时程分析结果的意义有很大差别。5 .短时程分析采样过程中最好避免有早搏、漏搏等情况。6 .各项指标的正常值与所用的机器软件有关。第四节心室晚电位心室晚电位(VLP)是心室勰
22、某部的筠部电活动的信号,盘现在QRS波终末前后 的高频、低幅的碎裂电位,代表局部的缓慢传导,表明心室内有潜在折返径路。 【方法与参数】应用计算机连续纪录200个左右心动周期,经滤波叠加技术,使信号放大,将无 规律的噪声相对消除,记录信号叠加平均心电图。计算三个参数:处理后QRS 波终末40飘s的平均平方根电压(RMS40)；处理后QRS波时间(QRSt)；处理 后QRS波终末电压低于40tLV的时限(简称为低振幅信号,LAS40)oVLP阳性诊断标准】VLP(采用40Hz双向高通滤波)的推荐标准:RMS40低于20tLV;QRSt超过 120ms;LAS40长于40ms- RMS40低于20t
23、iV为基本指标,加上其他两项指标中 的一项阳性或两项阳性,是VLP阳性的诊断标准。【适应证及临床意义】1 .冠心痛VLP在冠心病患者预测心律失常事件的薰性预测值不高,阴性预 测值在95%以上。急性心肌梗死后VLP的自然演变对预测心律失常事件有一定的 价值。急性心肌梗死114d VLP阳性与晚期心律失常事件密切相关。VLP预 测心肌梗死患看发生心律失常事件的特异性高,敏感性较低。2 .预测心律失常事件VLP与电生理检查中诱发的室性心动过速相关性好。3 .晕厥的筛选检查鉴别晕厥是否由持续性室性心律失常所致,VLP可作为 有创性电生理检查前的无创性筛选检查。4 .扩张型心肌病、致心律失常性右蜜发育不
24、良有持续性室性心动过速的患 者VLP检出率明显增高。5 .其他二尖瓣脱垂的VLP阳性率26%38%。高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病等也可检出VLP阳性者。第3章 动态血压监测动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring)是采用特殊血压测量和记录 装置,在一定时间内间隔测量并记录24 h的血压,以了解不同生理状态下血压 的动态变化。【适应证】1.确诊可疑的高血压患者。2,判断“白大衣高血压”和顽固性高血压。3 .捕捉阵发性血压升高,协助鉴别继发性高血压。4 .评价抗高血压药物的疗效及指导治疗。5,血管迷走性晕厥及起搏器综合征。6 .自主神经功
25、能障碍者。【禁忌证】一般无绝对禁忌证,下列情况应暂缓进行:1 .须保持安静休息的患者,如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛。2 .血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、传染病急性期。3 .严重心律失常,如频发早搏、心房颤动(因不易达到准确的自动血压测 量)。【注意事项】1 .佩戴袖带的上臂在自动测量时尽可能保持手臂伸直和静止状态,避免上 肢肌肉收缩。2 .袖带束缚松紧合适,避免上肢大幅度运动导致袖带移位或松脱而使测量 数据发生误差,教会患者定时检查调整。3 .睡眠中注意上臂位置,避免躯干受压。4 .监测当天佩戴袖带的肢体应避免抽血等损伤,以免发生淤血或感染。5 .尽量保持日常工作、生活,记录监测日志
26、。【结果判断】包括血压水平、血压变异性和血压昼夜节律。1 . Z压水平正常状态下，白昼血压均值24h血压均值夜间血压均值。正常 参考值为:自昼血压均值135/85mml-lg, 24h血压均值130/80mmHg,夜间血 压均值 125/75mmHg。2 .血压变异蛀指一定时间内血压波动程度的指标,包括短时(30min)血压变 异性和长时(24h)血压变异性。3 .血麒昼夜节律正常血压呈明显的昼夜波动,夜间2： 003： 00为最低谷, 清晨6： 00-8： 00及午后4： 006： 00达两个高峰,之后渐降至低谷,曲线如 长柄勺。如夜间血压下降率10%为节律异常,称为非勺形。第4章六分钟步行
27、试验【临床意义和适应证】六分钟步行试验(SMW零)主要用于评价中、蓬度心肺疾病患者对治疗干预的 疗效,测量患者的功能状态,可作为临床试验的终点观察指标之一,也是患者生 存率的预测指标之。【禁忌证】1 .绝对禁忌证近1个月内出现的不稳定性心绞痛或心肌梗死;2 .相对禁忌证静息心率 120/min,收缩压180mmHg和舒张压IOOmmHg。 【安全性和注意事项】1 .试验前应复习患者近6个月的静怠心电图。2 .有症状的患者应准备好相关抢救药物以便随时应用。3 .医生要具备心肺复苏术的能力,需要时应保证相关的抢救人员到场。4 .长期吸氧者应按照原先速率吸氧,或按照医嘱、试验方案给氧。【操作方法】1
28、 .试验场地(1)室内封闭走廊(气候适宜可在户外),应少有人走动。地面平直坚硬,路长应达50m,若无条件可用20或30m,过短会降低步 行距离。(3)折返处置锥形标记,起始的地板上有鲜艳的彩带,标记每圈的起始。2 .设备要求(1)计时器和圈数计数器;(2)氧气源(如需要)；血压计;(4)除颤器;记录表;便于推动的椅子;(7)标记折返点的标记物。3 .患者准备(1)穿舒适的衣服和合适的鞋子；(2)晨间和午后进行试验的患者试验前可少量进餐；、(3)试验前2h内患者不要做剧烈运动,试验前不应进行热身活动；(4)患者应继续应用原有的治疗;(5)可以使用日常的行走工具(如拐杖等)。4 .具体试验方法(1
29、)对每一患者的每次试验应在天中的相同时间进行。(2)试验前患者在起点旁坐椅子休息至少10min,核查有无禁忌证,测量脉搏 和血压,(有条件时测血氧饱和度),填写记录表,向患者介绍试验过程。(3)让患者站起，用Borg分级评价患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况计时器设定到6min。请患者站在起步线上,一旦开始行走,立即起动计时器。患者在区间内 尽自己体能往返行走。行走中不要说话,不能跑跳,折返处不能犹豫,医务人员 不能伴随患者行走。允许患者必要时放慢速度，停下休息,但监测人员要鼓励患 者尽量继续行走。监测人员每分钟报时一次。用规范的语言告知和鼓励患者:在 患者行走中,需每分钟重复说:“您做得很好,
30、坚持走下去,您还有几分钟”。如 患者中途需要休息,可以说:“如果需要,您可以靠在墙上休息一会,但一旦感 觉可以走了就请继续行走”。(6)6min时试验结束,提前15s告知患者:“试验即将结束，听到停止后请原 地站住。”结束时标记好停止的地点。如提前终止,则要患者立器p休息并记录 提前终止的地点、时间裙原因。祝贺患者完成了试验。试验结束朦用Borg分级 评价患者的呼吸困难和全身疲劳情况,并询问患者感觉不能走得更远的最主要原 因。(7)记下计数器纪录的圈数。统计患者总步行距离,四舍五入精确到米。监 测并记录患者血压、心率,有条件者测nfr氧饱和度,认真填写记录表。5.试验的中止原因胸痛(2)难以忍
31、受的呼吸困难下肢痉挛步履蹒跚(5)出汗面色苍白【结果分析】1 .踞前无理想的正常参考值,不同研究的结果不同,健康者一般为400700m 2 .个体患者治疗后提高0m以上有显著意义。3 .建议用绝对值表示六分钟步行距离的变化。4 .六分钟步行距离短无特异性和诊断意义,而其下降则应全面查找功能损 害的原因。第5章倾斜试验【原理】人体直立时，由于重力作用，有300800ml血液蓄积于下肢，引起中心静脉压、 每搏输出量及动脉血压下降,反射性引起交感神经张升高,表现为心率增快、 收缩压轻度下降、舒张压轻度升高,这是正常的代偿性生理反应。血管迷走性晕 厥患者直立时下肢血液蓄积程度较正常人严重,中心静脉压降
32、低明显,回心血量 减少，交感神经张力持续增加，导致心室收缩显著增加,过度刺激左心室后下 壁的压力感受器(种无髓鞘的c神经纤维),结果反射性地引起交感神经张 降低,血管扩张,血压下降,大脑骤然缺血,发生晕厥,有时伴有迷走神经张 增高,心动过缓。患者这样的直立反应与临床实际发生的晕厥表现相似,因此被 用以辅助诊断血管迷走性晕厥。【适应证】1 .明确适应证发生于无器质性心脏病证据患者的不明原因晕厥或虽有器质性心脏病但 排除了其本身所致的反复晕厥发作的患者;房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥患者安置起搏器后仍然发生晕 厥,且排除了起搏器故障者。2 .相对适应证(1)随访评价神经介导性晕厥治疗效果;(
33、2)评价周围神经病或自主神经功能不全患者的不明原因晕厥;(3)评价反复发作的头晕或濒临晕厥。【禁忌证】1 .发生于房室传导阻滞或病态窦房结综合征患者的晕厥、尚未安置起搏器 者。2 .发热、急性炎症、严重高血压、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心功 能不全或其他严蓬疾病不便检查者。【操作方法及程序】1 .试验前准备患者安静平卧10 min,建立静脉通道,检查时输注普通生理 盐水，连续或密切监测心率与血压,并进行相应记录,最好同时配带动态心电图 记录。2 .基础倾斜试验倾斜60。80。,一般为70o,基础倾斜试验持续3045min, 或至出现阳性反应终止试验。若无阳性反应出现,则进行药物激发试验。3
34、 .药物激发试验异丙肾上腺素:为最常选用的药物。在基础倾斜试验结束时,若未取得 诊断结论,患者恢复平卧位,静脉滴注异丙肾上腺素ItLg/min,起效后(心率增加 10%)再次倾斜0。、10 min;如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3tLg/min (心率增加20%)、5rlg/min(心率增加30%),重复上述步骤。或者在基础倾斜试 验结束时,若未取得阳性结果，患者恢复平卧位,静脉滴注异丙肾上腺素3tig/min, 待心率增加至100120/min,再次倾斜70。,维持药物静脉滴注,若出现阳性反 应或患者出现交界区心律、频发室性早搏、室性心动过速、高血压或心绞痛等任 何一种情况,立即终止
35、试验,如果持续10:15 min没有阳性反应即为阴性，终 止试验。（2）硝酸甘油（0. 20.3 mg）舌下含化,维持倾斜70。、10-20 min,若没有出 现阳性反应则试验结果为阴性。【结果判断】受试者在倾斜过程中出现晕厥或接近晕厥症状（濒临知觉丧失、严重头晕、虚弱 无、黑嚎、听遥远或丧失、恶心、面色苍白、大汗、维持自主体位困难等症 状之一项或几项）,同时伴有以下情况之一者,为倾斜试验阳性:收缩压W 70mmHg或较倾斜前降低50%,有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥 或接近晕厥症状,仍应判为阳性;心动过缓（以下表现之一:心率50次/min, 交界区心律持续10 s、窦性停搏3s,
36、心率下降超过倾斜位最大心率的30%）。【注意事项】1 .试验条件试验前停用一切可能影响自主神经功能的药物（评价药物疗效 时例外）,检查室应该光线暗淡、温度适宜。2 .患者准备试验前禁食412 h,若为首次试验,须停用心血管活性药物5 个半衰期以上;若为评价药物疗效,重复试验时应安排在同一时刻,以减少自主 神经昼夜变化所致的误差,并尽量保持药物剂量、持续时间等其他试验条件的 致。3 .注意保护患者倾斜台要求有支撑脚板,两侧有护栏,胸部和膝关节处有 固定带,以免膝关节屈曲，致受试者跌倒，倾斜台交位应平稳迅速,要求10- 15s内准确到位；应备有心肺复苏设备。4 .监护人员全过程中应专人在场监护。监
37、护人员包括对心肺复苏有经验的 医师,应熟悉晕厥的常见病因、倾斜试验的技术规则,并能正确处理可能发生的 并发症,如心动过缓、低血压、严重缓慢或快速性心律失常,甚至心脏骤停等。第6章超声心动图检查及药物负荷试验第一节常规经胸超声心动图检查【原理】 超声心动图根据其成像原理可被分为以下类型:M型超声心动图;二维 超声心动图;多普勒超声心动图,其中包括连续波、脉冲波多普勒超声心动图 和彩色多普勒血流显像。超声心动图的图像质量受多种因素影响,除与超声心动图仪的性能有关外,与 患者的身体状况（如肺气肿、肥胖、胸廓畸形等）也有关系。超声心动图的图像 质量直接影响结果判定的准确性。【适应证】适用于所有怀疑或确
38、诊的心血管疾病患者。1. 了解心脏和大血管的解剖和功能。2. 评价血流动力学状况。3. 了解心包的形态学改变,及其对心脏的影响。4. 了解心脏周围器官、组织病变与心脏的关系。【操作方法及程序】1 .患者一般取左侧卧位或平卧位。2 .连接（超声心动图仪配备的）心电图。3 .常规行胸骨旁左缘和心尖部探查,必要时行剑突下和胸骨上窝探查。4 .二维超声心动图须探查的切面:胸骨旁左室长轴、短轴（含:大动脉、 主动脉瓣、二尖瓣、左室乳头肌、心尖等水平）、胸骨旁四腔、心尖四腔、心尖 五腔、心尖两腔切面。须记录各切面的异常所见。5 .心脏的基本测量。主动脉根部直径、主动脉瓣开放幅度、左心房前后径、 左心室舒张
39、末内径、左心室收缩末内径、右心室内径、室间隔厚度、左心室后壁 厚度,以上可由二维超声心动图测得,条件许可时亦可由M型超声心动图测得 （M型取样线与所测结构垂直）。必要时测左右心房的上下径和左右径。6 .对异常所见做相应的测量,如室壁的回声中断、心内占位性病变、大动 脉的扩张、心包液性暗区等。7 .计算左心室舒张末容量和收缩末容量,并由此计算左心室射血分数（LVEF）。对无节段性室壁运动异常者,可应用M型超声心动图的Teichholz公式;但对存 在节段性室壁运动异常者，宜使用心尖双平面或单平面Simpson法计算左室舒张 末、收缩末容量及LVEFo8 .使用具备多普勒功能的超声心动图仪,可行多
40、普勒超声心动图检査。多 普勒超声心动图包含:彩色多普勒血流显像、脉冲波和连续波多普勒。探查须包 括各个瓣膜的血流信号及其频谱,心房、心室及大动脉水平是否有分流流束。必 要时根据多普勒血流频谱计算跨瓣、跨隔压差。9 .对怀疑有心内右向左分流者,可行右心声学造影检查。10 .书写超声心动图报告。【注意事项】1 .建议对超声心动图的图像履量进行评价。对图像不清晰或无法显示某些 切面图像者，应在报告中予以说明。2 .危重患者的超声心动图检查,建议尽可能在床旁进行。第二节经食管超声心动图检查【原理】经食管超声心动图(TEE)的基本原理同经胸超声心动图(TTE),其主要不同在于检 査途径及所使用的探头不同
41、。TEE主要用于TTE显像困难或难以显示的部位。某 些心血管疾病,在TTE检查图像不清晰、深部结构不易观察而诊断不能明确者, 均可考虑进行TEE检查。【适应证】1 .栓塞性疾病栓子来源的检测。2 .人工瓣膜结构和功能的评价。3 .自体瓣膜结构和功能的评价。4 .感染性心内膜炎。5 .心脏肿瘤或占位性病变的检测。6 .胸主动脉病变的检测。7 .疑难患者，疑有心盎管原因而须暧确诊断者。8 .肺动脉高压患者需明确病因者。9 .先心病患者,了解解剖结构及心内或大血管分流情况。10 .术中监护。【禁忌证】1 .绝对禁忌证(1)食管梗阻性疾病。(2)食管疹、撕裂或穿孔。食管憩室。(蓬)食管静脉盐张。2 .
42、相对禁忌证(1)近期内行胃食管手术。(2)活动性上消化遨出血。(3)严重的颈椎病。(4)吞咽困难。(5)严重的心律失常。(6)未控制的心力衰竭。(7)剧烈咳嗽。(8)急性心肌梗死。【检查程序及方法】1.检查前准备(1)常规检查前禁食612h,急诊梭查前至少禁食4h。检查前可用镇静剂。(2)检查者应核查感染筛査结果及肝功能、经胸超声心动图结果。(3)检査前签署知情同意书。(4)病情较重者应有临床医师陪闽,以便在发现异常情况时,及时进行处理。(5)急救设备及药晶的准备:包括心电监护、吸氧设备、输液器材、吸引器、 除颤器及急救药品。(6)食管探头消毒。取盘活动义齿。2.操作方法(1)咽部局麻。(2)
43、常规检查时,患者取左侧屈膝卧位。将2%盐酸利多卡因凝胶涂于探头表面。(4)嘱患者咬住开西器，将探头送入咽部,使探头前段呈弧形，以适应瞩部 与食管的弯曲。此时嘱患者做吞咽动作,顺势沿咽后壁将探头推进食管。一般探 头顶端距门齿4045 cm时,说明探头顶端巴达胃底。探头达胃底部即应开始记录,一般采用探头逐渐后撤、自深至浅进行检 查,操作管柄旋钮微动探头,并转动相控阵装置进行100180。的系列连续切 面探查。检查过程一般为20 min左右。(6)检查结束,清水冲洗探头,消毒。【并发症】1 .局麻药过敏。2 .误吸。3 .咽喉部肿痛、出血、喉痉挛。4 .食管穿孔、出血或局部血肿。5 .心律失常。6
44、.其他意外:如心肌梗死、急性心力衰竭、休克、大出血或猝死等。【注意事项】1 .检查过程中应密切观察患者的一般情况及心电图变化。2 .插管应轻柔,勿施暴力。探头进入食管后,向前推进不应有阻力;撤出 探头时,探头应保持各向自由。3 .检查后2 h内禁食禁水,之后可视情况进流食。4 .危重患者,建议尽可能在床旁进行。5 .受解剖学的限制,某些部位的结构可能仍无法显示;对腔室内径及某些 血流无法精确测量,建议临床结合经胸超声心动图综合分析。第三节超声心动图药物负荷试验、多巴酚丁胺负荷超声心动图试验(-)低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验【原理】多巴酚丁胺是种人工合成的选择性p,受体激动药。低剂量的多巴酚丁胺 7.5tlg 10. Otlg 递增给药。6 .在每剂量开始3 min后记录超声心动图,每剂量的持续时间控制在 510 mino停药后6 min记录恢复期超声心动图。7.低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验的终止标准。(1)节段性室壁运动异常得到改善。(2)出现新的节段性室壁运动异带。达到最大剂量。心电图ST段较基线下降超过O.lmVo(5)出现心绞痛。出现严重心律失常。(7)SBP160mmHg,或 DBPIIOmmHg,SBP90mmHgo(8)出现其他不能耐受的症状。(9)心率达到(190一年龄)次/min,或心率增快超过基线50% (部分患者对多 巴酚丁胺较敏感