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1、围手术期围手术期急性急性心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死第一页，共四十五页。围手术期心肌缺血与心肌梗死围手术期心肌缺血与心肌梗死 冠心病在我国的发病率有增加的趋势，已成为冠心病在我国的发病率有增加的趋势，已成为主要死因。主要死因。手术病人中冠心病病人也相应增多。由于麻醉、手术病人中冠心病病人也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠心病病人在围手术期可发手术创伤和其它因素影响，冠心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死AMIAMI，手术危，手术危险性大于一般病人。因此，及时、有效地诊断和处理围险性大于一般病人。因此，及时、有效地诊断和处理
2、围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。第二页，共四十五页。病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血第三页，共四十五页。病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供减少心肌氧供减少冠脉血流下降冠脉血流下降血液携氧能力降低血液携氧能力降低 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加 第四页，共四十五页。冠状动脉分布区冠状动脉分布区右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉右心房右心房右心室右心室室间隔后室间隔后1
3、/3左心室膈壁左心室膈壁窦房结窦房结房室结房室结左心房左心房左心室左心室右心室右心室室间隔前室间隔前2/3窦房结窦房结第五页，共四十五页。病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血第六页，共四十五页。在静息状态时，心肌摄氧量在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供供以满足需要。当氧需超过氧供时，时，供需供需之间失去平衡，即可发之间失去平衡，即可发生心肌缺血生心肌缺血(myoca
4、rdial ischemic)甚至甚至心肌心肌梗死梗死(acute myocardial infarction)。病理生理病理生理第七页，共四十五页。病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血第八页，共四十五页。病症：胸骨后压榨性疼痛、放射病症：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，痛，3-53-5分钟分钟体征：体征：BPBP高，高，HRHR快，焦虑、出汗、快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔马律。第三或第四心音奔马律。特殊监测方法：特殊监测方法：ECG ECG、心肌酶谱、心肌酶谱、TEE TEE、PCWPPCWP
5、可操作性差等。可操作性差等。急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 第九页，共四十五页。多导联ECG监测 T波的变化波的变化ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 如果该血管完全性阻塞，如果该血管完全性阻塞，那么那么T波高尖；如果阻塞不完波高尖；如果阻塞不完全或供血缺乏，那么全或供血缺乏，那么T波低平波低平或倒置；如果原有或倒置；如果原有T波异常，波异常，那么不易确定该那么不易确定该T波变化的意波变化的意义。义。原来低平或倒置的原来低平或倒置的T波可波可能转为能转为T波向上，这可掩盖缺波向上
6、，这可掩盖缺血性血性T波变化，即所谓波变化，即所谓T波假波假性正常化。性正常化。第十页，共四十五页。多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 冠脉完全阻塞时，同一导冠脉完全阻塞时，同一导联联ST段抬高。超急性段抬高。超急性ST段抬高段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果提示跨壁性心肌缺血。如果16h溶栓或其它方法使闭塞冠溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，那么心肌细胞死脉重新开放，那么心肌细胞死亡很少，亡很少，ST段可能恢复正常。段可能恢复正常。第十一页，共四十五页。心肌缺血最早、最敏感的体征
7、是二心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如维超声心动图，如TEE可检出区域性室可检出区域性室壁运动异常壁运动异常(RWMA)及及MI的并发症。的并发症。冠状冠状血流下降血流下降25%就可引起就可引起RWMA，而无，而无ECG变化变化；冠状血流下降；冠状血流下降50%才可引起才可引起ECG呈心肌缺血性变化。呈心肌缺血性变化。急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)(TEE)第十二页，共四十五页。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 PCWP是心肌缺血是心肌缺血早期、敏感的指标，但早
8、期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不是其敏感性与特异性不如如ECG和和TEE。(0.71.6kPa)第十三页，共四十五页。急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准临床表现:1、病症：疼痛、发热、胃肠道病症、心律失常、低血压、休克、心力衰竭,呼吸困难2、体征：血压低心率快心音异常，休克或衰竭。第十四页，共四十五页。心电图心电图ECG心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测血流动力学检测PCWP放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准 特特殊监测方法殊监测方法第十五页，共四十
9、五页。急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准心电图心电图ECG)ECG)：最常用的监测方法。：最常用的监测方法。1.1.面向心梗区：导联上出现寛而深的面向心梗区：导联上出现寛而深的Q Q波，波，STST弓背向上，弓背向上，T T波倒置。波倒置。2.2.背向心梗区：导联上出现高而尖的背向心梗区：导联上出现高而尖的R R波，波，STST压低，压低，T T波直立增高。波直立增高。第十六页，共四十五页。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准心监测与诊断标准心肌损伤酶谱肌损伤酶谱 仅仅CPK本身升高不具有诊断本身升高不具有诊断意义。意义。
10、CPK-MB浓度或浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏指数升高具有较高的敏感性和特异性。感性和特异性。CPK-MB升高的升高的时间过程为：时间过程为：46h内升高，内升高，1824h到达峰值，如不发生进一到达峰值，如不发生进一步的心肌损伤，步的心肌损伤，23d内恢复正内恢复正常。通常每常。通常每812h检测一次检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。同工酶，直至确诊。第十七页，共四十五页。肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白肌钙蛋白 LDH 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准心肌监测与诊断标准心肌损伤酶谱损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异性。具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白肌钙蛋白I与与
11、T升高的时间过程为：升高的时间过程为：212h内升高，内升高，1024h到达峰值，到达峰值，如不发生进一步的心肌损伤，如不发生进一步的心肌损伤，514d内恢复正常。肌钙蛋白对排除内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻术后即刻AMI，或，或CPK-MB正常正常但临床高度疑心有但临床高度疑心有AMI存在的病存在的病人具有特殊的诊断意义。人具有特殊的诊断意义。第十八页，共四十五页。肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 通常通常LDH1是一种非特异性同是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血、溶血性贫血均可使溶血性贫血均
12、可使LDH增高。特增高。特异性同工酶异性同工酶LDH1/LDH2比值超过比值超过1，提示，提示AMI。第十九页，共四十五页。监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点 项目项目心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高开始升高(h)212 212 6 46 612 1224 峰值时间峰值时间(h)1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间持续时间(d)510 514 34 23 35 614 第二十页，共四十五页。利用坏死心肌细胞中利用坏死心肌细胞中钙离子钙离子能结合
13、放射能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白肌凝蛋白可与可与其特异抗体结合的特点，静脉注射其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷焦磷酸盐或酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致瘢痕组织中无血管以致201T1或或99mTcMIBI不不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行素进行冷点扫描或照相冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死，均可显示心肌梗死的部位和范围。的部位和范围。监测与诊断标准监测与诊断
14、标准-放射性核素检查放射性核素检查 第二十一页，共四十五页。冠状动脉造影仍是发现冠状动脉造影仍是发现CAD和和CAD定量的标准方法。该检查可获得血定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞病症时，冠状动脉管腔狭窄一般显阻塞病症时，冠状动脉管腔狭窄一般已达已达70%以上。以上。监测与诊断标准监测与诊断标准-冠状动脉造影冠状动脉造影第二十二页，共四十五页。必须至少具备以下标准中的两条，才能诊必须至少具备以下标准中的两条，才能诊断为断为AMI：1典型的缺血性胸痛病史；典型
15、的缺血性胸痛病史；2典型典型ECG动态改变；动态改变；3血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。心肌梗死监测与诊断标准心肌梗死监测与诊断标准第二十三页，共四十五页。病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血第二十四页，共四十五页。术前评估术前评估 术前用药术前用药 术中麻醉处理原那么术中麻醉处理原那么 麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理术后处理 治疗治疗 围术期心肌缺血围术期心肌缺血-防治防治 第二十五页，共四十五页。术前确定有心肌缺血者：术前确定
16、有心肌缺血者：是否需进一步治疗：利弊的权衡是否需进一步治疗：利弊的权衡-受体阻滞剂受体阻滞剂,冠状血管成形术冠状血管成形术,CABG,CABG确定术中诊疗方案：尽早防治确定术中诊疗方案：尽早防治方案术后处理方案方案术后处理方案 ：ICUICU、疼痛等、疼痛等防治防治术前评估术前评估 第二十六页，共四十五页。有心肌梗死史者手术后易再发生心肌有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原那么上择期手术应尽量延迟至心梗死。原那么上择期手术应尽量延迟至心肌梗死肌梗死6 6个月以后施行。个月以后施行。心肌梗死病人具有以下危险因素中三心肌梗死病人具有以下危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管个或三个以
17、上者，围手术期易发生心血管意外：意外：有心绞痛；有心绞痛；大于大于7070岁；岁；患有患有糖尿病；糖尿病；心电图上有心电图上有Q Q波；波；有需治疗有需治疗的室早。的室早。防治防治术前评估术前评估 第二十七页，共四十五页。安定类药安定类药 镇痛药镇痛药 颠茄类药物颠茄类药物 受体阻滞药受体阻滞药 硝酸酯类药硝酸酯类药 防治防治术前用药术前用药 第二十八页，共四十五页。加强监测加强监测 诱导力求平顺诱导力求平顺 保证满意的通气保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量维持接近正常的血容量 防治术中麻醉处理原防治术中麻醉处理原那么那么 第二十九页，共四十五页
18、。1.1.选择适当的麻醉药物与选择适当的麻醉药物与 麻醉方法麻醉方法 2.2.调控围术期氧供氧需的调控围术期氧供氧需的 相关因素相关因素防治术中麻醉处理原那防治术中麻醉处理原那么么 第三十页，共四十五页。麻醉药物麻醉药物 麻醉方法 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 维持心肌氧的供耗平衡维持心肌氧的供耗平衡1.1.防止心率增快和血压下降防止心率增快和血压下降2.2.可扩张冠状动脉可扩张冠状动脉3.3.无冠脉窃血作用无冠脉窃血作用 第三十一页，共四十五页。防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗目的目的维维持心肌氧平衡持心肌氧平衡1.1.控制心动过速控制心动过速2.2
19、.降低前负荷降低前负荷3.3.降低后负荷降低后负荷第三十二页，共四十五页。防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗1.1.硝酸酯类药硝酸酯类药2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂4.4.抗血小板治疗抗血小板治疗：NSAIDs5.5.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 6.6.抗凝治疗抗凝治疗 7.7.洋地黄制剂洋地黄制剂 8.8.葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛素-钾溶液钾溶液9.9.大剂量镇痛药大剂量镇痛药/麻醉麻醉10.硬膜外镇痛硬膜外镇痛第三十三页，共四十五页。防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗1.1.硝酸酯类药硝酸酯类药作作用机制用机制a a.降低左
20、室前负荷和舒张末压降低左室前负荷和舒张末压b.b.降低心肌氧耗降低心肌氧耗c.c.能扩张心外膜下大的冠状动脉和并能扩张心外膜下大的冠状动脉和并行血管，增加冠脉的灌注行血管，增加冠脉的灌注 第三十四页，共四十五页。防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗2.2.受体阻滞药受体阻滞药-抗缺血机制抗缺血机制a.a.降低心率降低心率b.b.延长舒张期，增加心内膜下血流延长舒张期，增加心内膜下血流c.c.降低心肌收缩力、降低心肌氧耗降低心肌收缩力、降低心肌氧耗d.d.逆转冠脉窃流逆转冠脉窃流e.e.抗心律失常作用抗心律失常作用第三十五页，共四十五页。防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗2
21、.2.受体阻滞药受体阻滞药常用药物常用药物艾司洛尔艾司洛尔EsmololEsmolol：超短效、：超短效、选择性选择性11受体阻滞受体阻滞剂剂美托洛尔美托洛尔MetprololMetprolol：选择性：选择性 1 1受体阻滞药受体阻滞药 t1/2=3.7h t1/2=3.7h 高度稀释，小剂量叠加，从深静高度稀释，小剂量叠加，从深静脉颈内或锁骨下缓慢给药脉颈内或锁骨下缓慢给药 第三十六页，共四十五页。防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗1.1.硝酸酯类药硝酸酯类药应用指征应用指征动脉压超过根底压动脉压超过根底压2020PCWPPCWP16mmHg16mmHg ST ST段改变大于段
22、改变大于1mm1mm区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常急性左或右室功能失常冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 第三十七页，共四十五页。防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂临临床应用床应用a.扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血冠脉血流，改善心肌缺血b.不明显抑制心肌收缩力不明显抑制心肌收缩力c.减慢房室传导，使心率下降减慢房室传导，使心率下降地尔硫卓地尔硫卓为首选为首选第三十八页，共四十五页。防治防治治疗治疗 药物治疗 再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗：受益的机制包括挽溶栓治疗：受益的机制包括挽救心肌和
23、对梗死后心肌重塑的救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。常用药物有尿激酶、有利作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶和重组组链激酶、重组链激酶和重组组织纤溶酶原激活剂织纤溶酶原激活剂rt-PArt-PA等。等。介入治疗：经皮冠状动脉腔内介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术成形术PTCAPTCA，包括直接，包括直接PTCAPTCA、补救性、补救性PTCAPTCA和溶栓治疗和溶栓治疗再通者再通者PTCAPTCA。第三十九页，共四十五页。对冠心病病人，特别是伴有高血压对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心生血
24、压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一次全导联心电图，并与电图，每日做一次全导联心电图，并与术前心电图比较。术前心电图比较。防治防治术后处理术后处理 第四十页，共四十五页。血管手术后早期最易出现心血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后于术后3 3日内。日内。防治防治术后处理术后处理 第四十一页，共四十五页。术后突然出现低血压、呼吸困难、术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应立即进行心电图和有关血死的可能
25、，应立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。防治防治术后处理术后处理 第四十二页，共四十五页。防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及时予以纠正；原因及时予以纠正；防止高血压和心动过速。对单纯高血压，可给予舌下含防止高血压和心动过速。对单纯高血压，可给予舌下含服硝苯地平，静脉硝酸甘油或其他降压药；对伴高血压的服硝苯地平，静脉硝酸甘油或其他降压药；对伴高血压的心动过速，可静脉注射普萘洛尔或拉贝洛尔，使心率降至心动过速，可静脉注射普萘洛尔或拉贝洛尔，使心率降至100/min1
26、00/min以下；注意气管内吸引；以下；注意气管内吸引；纠正水、电解质与酸碱紊乱，尤其脱水和低钾血症；纠正水、电解质与酸碱紊乱，尤其脱水和低钾血症；充分给氧，预防肺部并发症；充分给氧，预防肺部并发症；防止高热和寒战而使耗氧量增加；防止低温；防止高热和寒战而使耗氧量增加；防止低温；消除疼痛；消除疼痛；维持适当水平的血细胞比容。维持适当水平的血细胞比容。防治防治术后处理术后处理 特别注意的问题特别注意的问题 第四十三页，共四十五页。非常感谢！Questions?第四十四页，共四十五页。内容总结围手术期急性心肌缺血与心肌梗死。手术病人中冠心病病人也相应增多。急性心肌缺血监测与诊断标准 ECG。急性心肌缺血监测与诊断标准心肌损伤酶谱。监测与诊断标准心肌损伤酶谱。麻醉药物与麻醉方法的选择。-受体阻滞剂,冠状血管成形术,CABG。方案术后处理方案：ICU、疼痛等。防治术前用药。防治术中麻醉处理原那么。防治麻醉药物与麻醉方法的选择。防治术后处理。Questions第四十五页，共四十五页。