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1、围手术期急性心肌缺血与心肌梗死第一页，讲稿共六十四页哦病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血第二页，讲稿共六十四页哦病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供减少心肌氧供减少冠脉血流下降冠脉血流下降冠脉血液携氧能力降低冠脉血液携氧能力降低 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加 第三页，讲稿共六十四页哦病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供减少心肌氧供减少冠脉血流下降冠脉血流下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加
2、 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 第四页，讲稿共六十四页哦病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 CAD：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 第五页，讲稿共六十四页哦n1.1.灌注压灌注压n2
3、.2.冠脉的阻力冠脉的阻力n围术期降低冠脉张力，避免冠围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛，对确保心肌的血流供脉痉挛，对确保心肌的血流供应至关重要。应至关重要。影响冠脉血流的因素影响冠脉血流的因素:第六页，讲稿共六十四页哦病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠脉血流下降冠脉血流下降冠脉血液携氧能力降低冠脉血液携氧能力降低 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加1.1.血红蛋白含量减少血红蛋白含量减少2.2.血氧饱和度下降血氧饱和度下降3.3.氧离曲线异常氧离曲线异常第七页，讲稿共六十四页哦病因与发病机制病因与发病机制心肌氧
4、供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加1.增加心肌氧耗增加心肌氧耗2.2.影响心肌血流的自影响心肌血流的自动调节动调节第八页，讲稿共六十四页哦病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加与心肌氧耗呈正相关与心肌氧耗呈正相关正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用第
5、九页，讲稿共六十四页哦病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加前负荷前负荷 后负荷后负荷 第十页，讲稿共六十四页哦冠状动脉分布区冠状动脉分布区右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉右心房右心房右心室右心室室间隔后室间隔后1/3左心室膈壁左心室膈壁窦房结窦房结房室结房室结左心房左心房左心室左心室右心室右心室室间隔前室间隔前2/3窦房结窦房结第十一页，讲稿共六十四页哦病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生
6、理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血第十二页，讲稿共六十四页哦 在静息状态时，心肌摄氧量在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供供以满足需要。当氧需超过氧供时，时，供需供需之间失去平衡，即可发之间失去平衡，即可发生心肌缺血生心肌缺血(myocardial ischemic)甚甚至至心肌心肌梗死梗死(acute myocardial infarction)。病理生理病理生理第十三页，讲稿共六十四页哦病因和发病机制病因
7、和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血第十四页，讲稿共六十四页哦症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，3-53-5分钟分钟体征：体征：BPBP高，高，HRHR快，焦虑、出汗、快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔马律。第三或第四心音奔马律。特殊监测方法：特殊监测方法：ECGECG、TEETEE、PCWPPCWP急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 第十五页，讲稿共六十四页哦心电图（心电图（ECG）经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测（血流动力学检测（PCWP
8、）急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 特殊监测方法特殊监测方法第十六页，讲稿共六十四页哦多导联多导联ECG监测监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准ECGECG 多导联多导联ECG监测是临床监测是临床检测围手术期心肌缺血最有检测围手术期心肌缺血最有效、最简单的方法。效、最简单的方法。单用标准肢导单用标准肢导为为18%33%，标，标与与V5导联发现心导联发现心肌缺血的敏感度可达肌缺血的敏感度可达80%96%，第十七页，讲稿共六十四页哦多导联ECG监测 T波的变化波的变化ST段的变化 心肌
9、缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 如果该血管完全性阻塞，如果该血管完全性阻塞，则则T波高尖；如果阻塞不完全波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则或供血不足，则T波低平或波低平或倒置；如果原有倒置；如果原有T波异常，波异常，则不易确定该则不易确定该T波变化的波变化的意义。意义。原来低平或倒置的原来低平或倒置的T波波可能转为可能转为T波向上，这可掩波向上，这可掩盖缺血性盖缺血性T波变化，即所谓波变化，即所谓T波假性正常化。波假性正常化。第十八页，讲稿共六十四页哦多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化段的变化 心肌缺血诊断
10、标准 心肌梗死诊断依据 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 冠脉完全阻塞时，同一冠脉完全阻塞时，同一导联导联ST段抬高。超急性段抬高。超急性ST段段抬高提示跨壁性心肌缺血。抬高提示跨壁性心肌缺血。如果如果16h溶栓或其它方法使溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡很少，胞死亡很少，ST段可能恢复段可能恢复正常。正常。第十九页，讲稿共六十四页哦多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG J点后点后0.06s ST段水平或段水平或下
11、垂压低至少下垂压低至少0.1mV；J点点后后0.08s ST段弓背向上压段弓背向上压低至少低至少0.2mV；ST段上升段上升至少至少0.15mV。心肌缺血的心电图其心肌缺血的心电图其它表现有它表现有T波倒置，波倒置，QT间间期延长，期延长，QRS波增宽，新波增宽，新出现的心律失常或传导异出现的心律失常或传导异常。常。第二十页，讲稿共六十四页哦多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 心肌缺血的心电图其它心肌缺血的心电图其它表现有表现有T波倒置，波倒置，QT间期间期延长，延长，QRS波增宽，新出
12、波增宽，新出现的心律失常或传导异常。现的心律失常或传导异常。第二十一页，讲稿共六十四页哦 心肌缺血最早、最敏感的体征是二心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如维超声心动图，如TEE可检出区域性室可检出区域性室壁运动异常壁运动异常(RWMA)及及MI的并发症。的并发症。冠冠状血流下降状血流下降25%就可引起就可引起RWMA，而无，而无ECG变化变化；冠状血流下降；冠状血流下降50%才可引起才可引起ECG呈心肌缺血性变化。呈心肌缺血性变化。急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 -经食经食管超声心动图管超声心动图(TEE)(TEE)第二十二页，讲稿共六十四页哦心肌缺血在心肌缺
13、血在TEETEE上表现：上表现：n新的新的RWMAsRWMAsn收缩期室壁增厚减少收缩期室壁增厚减少n心室扩张心室扩张急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心经食管超声心动图动图(TEE)(TEE)第二十三页，讲稿共六十四页哦TEE的缺点或问题的缺点或问题费用昂贵费用昂贵不能获取插入不能获取插入TEE前的变化前的变化术中实时分析术中实时分析TEE图像可降低准确率图像可降低准确率TEE可能会分散麻醉医生注意力可能会分散麻醉医生注意力监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)(TEE)急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准-经食
14、管超声心动图经食管超声心动图(TEE)(TEE)第二十四页，讲稿共六十四页哦肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 PCWP是心肌缺血是心肌缺血早期、敏感的指标，但早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不是其敏感性与特异性不如如ECG和和TEE。(0.71.6kPa)第二十五页，讲稿共六十四页哦急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准n临床表现:n1、症状：疼痛、发热、胃肠道症状、心律失常、低血压、休克、心力衰竭,呼吸困难n2、体征：血压低心率快心音异常，休克或衰竭。第二十六页，讲稿共六十四页哦心电图（心电图（ECG）心肌损伤酶谱心
15、肌损伤酶谱 经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测（血流动力学检测（PCWP）放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准 特殊监测方法特殊监测方法第二十七页，讲稿共六十四页哦急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准n心电图（心电图（ECG)ECG)：最常用的监测方法。：最常用的监测方法。n1.1.面向心梗区：导联上出现寛而深的面向心梗区：导联上出现寛而深的Q Q波，波，STST弓背向上，弓背向上，T T波倒置。波倒置。n2.2.背向心梗区：导联上出现高而尖的背向心梗区：导联上出现高而尖的R R波，波
16、，STST压低，压低，T T波直立增高。波直立增高。第二十八页，讲稿共六十四页哦肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 仅仅CPK本身升高不具有诊断本身升高不具有诊断意义。意义。CPK-MB浓度或浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏指数升高具有较高的敏感性和特异性。感性和特异性。CPK-MB升高的升高的时间过程为：时间过程为：46h内升高，内升高，1824h达到峰值，如不发生进一达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，步的心肌损伤，23d内恢复正内恢复正常。通常每常。通常每812h检测一次检测一次C
17、PK-MB同工酶，直至确诊同工酶，直至确诊。第二十九页，讲稿共六十四页哦肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白肌钙蛋白 LDH 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异性。具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白肌钙蛋白I与与T升高的时间过程为：升高的时间过程为：212h内升高，内升高，1024h达到峰值，达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，如不发生进一步的心肌损伤，514d内恢复正常。肌钙蛋白对排除内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻术后即刻AMI，或，或CPK-MB正常正常但临床高度怀疑有但临床高度怀疑有AMI存在的病人存在的病人具有特殊的诊断意
18、义。具有特殊的诊断意义。第三十页，讲稿共六十四页哦肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 通常通常LDH1是一种非特异性同是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血、溶血性贫血均可使溶血性贫血均可使LDH增高。特异增高。特异性同工酶性同工酶LDH1/LDH2比值超过比值超过1，提示提示AMI。第三十一页，讲稿共六十四页哦监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点 项目项目心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始
19、升高开始升高(h)212 212 6 46 612 1224 峰值时间峰值时间(h)1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间持续时间(d)510 514 34 23 35 614 第三十二页，讲稿共六十四页哦SwanGanz四腔漂浮导管四腔漂浮导管n监测监测CVPCVP、PAPPAP、PCWPPCWP、COCO、CICIn及时、全面获得血流动力学变及时、全面获得血流动力学变化的全部资料化的全部资料n了解病人的循环情况了解病人的循环情况n指导药物治疗指导药物治疗 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 第三十三页，讲稿共六十四页哦心脏指数心脏指数 肺毛
20、细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 心脏指数心脏指数(CI，L/minm2)：正常值正常值2.74.3，一般均，一般均2.2；若；若CI2.2，反映，反映CO降低。降低。第三十四页，讲稿共六十四页哦心脏指数 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 PCWP是心肌缺血是心肌缺血早期、敏感的指标，早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异但是其敏感性与特异性不如性不如ECG和和TEE。第三十五页，讲稿共六十四页哦心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积心率收缩压乘积 监测与诊断标准监测与
21、诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 了解心肌供氧与需氧之间是否了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地反映心肌平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不超过耗氧量，正常时不超过12000。如。如将将RPP乘乘 PCWP，则得到三联指，则得到三联指数（数（triple index,TI）。此指标）。此指标较较RPP反映心肌耗氧量更准确，反映心肌耗氧量更准确，一般不应超过一般不应超过150000。第三十六页，讲稿共六十四页哦利用坏死心肌细胞中利用坏死心肌细胞中钙离子钙离子能结合放射能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白肌凝蛋白可与可与其特异抗体结合的
22、特点，静脉注射其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦焦磷酸盐或磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行行热点扫描或照相热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致和瘢痕组织中无血管以致201T1或或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行核素进行冷点扫描或照相冷点扫描或照相，均可显示心肌梗，均可显示心肌梗死的部位和范围。死的部位和范围。监测与诊断标准监测与诊断标准-放射性核素检查放射性核素检查 第三十七页，讲稿共六十四页哦冠状动脉造影仍是发现冠状动脉造影仍是发现C
23、AD和和CAD定量的标准方法。该检查可获得血定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。以及室壁异常运动等信息。临床表现明临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达已达70%以上。以上。监测与诊断标准监测与诊断标准-冠状动脉造影冠状动脉造影第三十八页，讲稿共六十四页哦必须至少具备下列标准中的两条，才能诊必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史典型的缺血性胸痛病史；（2）典型典型ECG动态改变动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变血
24、清心肌坏死标记物浓度的动态改变。心肌梗死监测与诊断标准心肌梗死监测与诊断标准第三十九页，讲稿共六十四页哦病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血第四十页，讲稿共六十四页哦术前评估术前评估 术前用药术前用药 术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理术后处理 治疗治疗 围术期心肌缺血围术期心肌缺血-防治防治 第四十一页，讲稿共六十四页哦术前确定有心肌缺血者术前确定有心肌缺血者：n是否需进一步治疗：利弊的权衡是否需进一步治疗：利弊的权衡-受体受体阻滞剂
25、阻滞剂,冠状血管成形术冠状血管成形术,CABG,CABGn确定术中诊疗方案：尽早防治确定术中诊疗方案：尽早防治n计划术后处理方案计划术后处理方案：ICU、疼痛等、疼痛等防治防治术前评估术前评估 第四十二页，讲稿共六十四页哦不少学者提出各种危险因子来评价或不少学者提出各种危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为危险因子：为危险因子：缺血性心脏病史、充血性心脏病史、缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素）脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚
26、、外周血管疾病、应用洋地黄、高室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高龄、体力严重受限、高危手术。龄、体力严重受限、高危手术。防治防治术前评估术前评估 第四十三页，讲稿共六十四页哦有心肌梗死史者手术后易再发生心肌有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死梗死6个月以后施行。个月以后施行。心肌梗死病人具有下列危险因素中三心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个或三个以上个以上者，围手术期易发生心血管者，围手术期易发生心血管意外：意外：有心绞痛；有心绞痛；大于大于70岁；岁；患有患有糖尿病；糖尿病；心电图上有心电图上有Q波；波；有需治疗
27、有需治疗的室早。的室早。防治防治术前评估术前评估 第四十四页，讲稿共六十四页哦安定类药安定类药 镇痛药镇痛药 颠茄类药物颠茄类药物 受体阻滞药受体阻滞药 硝酸酯类药硝酸酯类药 防治防治术前用药术前用药 第四十五页，讲稿共六十四页哦加强监测加强监测 诱导力求平顺诱导力求平顺 保证满意的通气保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量维持接近正常的血容量 防治防治术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 第四十六页，讲稿共六十四页哦 1.1.选择适当的麻醉药物与选择适当的麻醉药物与 麻醉方法麻醉方法 2.2.调控围术期氧供氧需的调控围术期氧供氧需的 相关因素相关因素防
28、治防治术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 第四十七页，讲稿共六十四页哦麻醉药物麻醉药物 麻醉方法 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 维持心肌氧的供耗平衡维持心肌氧的供耗平衡1.1.避免心率增快和血压下降避免心率增快和血压下降2.2.可扩张冠状动脉可扩张冠状动脉3.3.无冠脉窃血作用无冠脉窃血作用 第四十八页，讲稿共六十四页哦麻醉药物麻醉药物 麻醉方法 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 许多麻醉药可直接抑制心肌或外周许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓类苯二氮卓类可扩张外周血管作用而可扩张外周血管作用
29、而导致显著低血压。导致显著低血压。阿曲库铵阿曲库铵可引起单可引起单位时间内剂量相关性的组胺释放，导位时间内剂量相关性的组胺释放，导致低血压与心动过速。致低血压与心动过速。潘库溴铵潘库溴铵可引可引起心动过速，从而可能诱发起心动过速，从而可能诱发CAD病人病人心肌心肌缺血。缺血。维库溴铵、哌库溴铵维库溴铵、哌库溴铵等影等影响较小，可以优先选用。响较小，可以优先选用。第四十九页，讲稿共六十四页哦麻醉药物 麻醉方法麻醉方法 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 一般来说，对于手术范围小、精一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可采用局部麻醉、神不易紧张的病人，可采用局部麻醉
30、、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全人，则采用全身麻醉更为安全。必须必须指出，指出，麻醉实施的技术与经验比麻醉选麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要择更为重要。应应重视重视麻醉管理。麻醉管理。第五十页，讲稿共六十四页哦麻醉药物 麻醉方法麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 一般是选用效能较弱的静脉麻醉药一般是选用效能较弱的静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失，强效（如咪唑安定）使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼
31、）产生镇痛，麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以强效肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以强效吸入麻醉药（恩氟烷或异氟烷）。吸入麻醉药（恩氟烷或异氟烷）。应根据手术进程适时调整麻醉应根据手术进程适时调整麻醉深度。对于不能耐受麻醉加深的病深度。对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手术区局部辅以神经阻滞。人，应在手术区局部辅以神经阻滞。第五十一页，讲稿共六十四页哦麻醉药物麻醉药物 麻醉方法麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 只要能防止病人心动过速与血压波只要能防止病人心动过速与血压波动，即可应用区域麻醉。动，即可应用区域麻醉。
32、持续区域麻醉技术硬膜外隙阻滞持续区域麻醉技术硬膜外隙阻滞或蛛网膜下腔麻醉，适用于下肢手术；或蛛网膜下腔麻醉，适用于下肢手术；而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻醉的优点。醉的优点。第五十二页，讲稿共六十四页哦麻醉药物麻醉药物 麻醉方法麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 TEA抗心肌缺血机制抗心肌缺血机制1.1.降低心肌做功降低心肌做功,减少心肌耗氧减少心肌耗氧2.2.扩张冠状动脉扩张冠状动脉,改善心肌血流分布改善心肌血流分布 3.3.抑抑制
33、制应应激激反反应应，阻阻断断疼疼痛痛“缺缺血血-疼疼痛痛-缺血缺血”的恶性循环的恶性循环 TEATEA扩扩张张狭狭窄窄冠冠脉脉，防防止止血血液液淤淤滞滞血血栓栓形成形成 第五十三页，讲稿共六十四页哦防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗目的目的维维持心肌氧平衡持心肌氧平衡1.1.控制心动过速控制心动过速2.2.降低前负荷降低前负荷3.3.降低后负荷降低后负荷第五十四页，讲稿共六十四页哦防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗1.1.硝酸酯类药硝酸酯类药2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂4.4.抗血小板治疗抗血小板治疗：NSAIDs5.5.血管紧张素转换酶抑制剂血
34、管紧张素转换酶抑制剂 6.6.抗凝治疗抗凝治疗 7.7.洋地黄制剂洋地黄制剂 8.8.葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛素-钾溶液钾溶液9.9.大剂量镇痛药大剂量镇痛药/麻醉麻醉10.硬膜外镇痛硬膜外镇痛第五十五页，讲稿共六十四页哦防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗1.1.硝酸酯类药硝酸酯类药作作用机制用机制a a.降低左室前负荷和舒张末压降低左室前负荷和舒张末压b.b.降低心肌氧耗降低心肌氧耗c.c.能扩张心外膜下大的冠状动脉和并能扩张心外膜下大的冠状动脉和并行血管，增加冠脉的灌注行血管，增加冠脉的灌注 第五十六页，讲稿共六十四页哦防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗2.2.受体
35、阻滞药受体阻滞药-抗缺血机制抗缺血机制a.a.降低心率降低心率b.b.延长舒张期，增加心内膜下血流延长舒张期，增加心内膜下血流c.c.降低心肌收缩力、降低心肌氧耗降低心肌收缩力、降低心肌氧耗d.d.逆转冠脉窃流逆转冠脉窃流e.e.抗心律失常作用抗心律失常作用第五十七页，讲稿共六十四页哦防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗2.2.受体阻滞药受体阻滞药常用药物常用药物艾司洛尔（艾司洛尔（EsmololEsmolol）：超短效、）：超短效、选择性选择性11受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔（美托洛尔（MetprololMetprolol）：选择性）：选择性 11受体阻滞药受体阻滞药 t t1/2
36、1/2=3.7h =3.7h 高度稀释，小剂量叠加，从深静脉（颈高度稀释，小剂量叠加，从深静脉（颈内或锁骨下）缓慢给药内或锁骨下）缓慢给药 第五十八页，讲稿共六十四页哦防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗1.1.硝酸酯类药硝酸酯类药应应用指征用指征动脉压超过基础压动脉压超过基础压2020PCWPPCWP16mmHg16mmHg ST ST段改变大于段改变大于1mm1mm区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常急性左或右室功能失常冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 第五十九页，讲稿共六十四页哦防治防治治疗治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂临临床应用床应用a
37、.扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血增加冠脉血流，改善心肌缺血b.不明显抑制心肌收缩力不明显抑制心肌收缩力c.减慢房室传导，使心率下降减慢房室传导，使心率下降地尔硫卓地尔硫卓为首选为首选第六十页，讲稿共六十四页哦防治防治治疗治疗 药物治疗 再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗：受益的机制包括挽：受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。常用药物有尿激酶、有利作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶和重组组链激酶、重组链激酶和重组组织纤溶酶原激活剂（织纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）等。）等。介入治疗介入
38、治疗：经皮冠状动脉腔内经皮冠状动脉腔内成形术（成形术（PTCA），包括直接），包括直接PTCA、补救性、补救性PTCA和溶栓治和溶栓治疗再通者疗再通者PTCA。第六十一页，讲稿共六十四页哦 对冠心病病人，特别是伴有高血压对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心生血压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一次电图，每日做一次全导联心电图，全导联心电图，并与并与术前心电图比较。术前心电图比较。防治防治术后处理术后处理 第六十二页，讲稿共六十四页哦 血管手术后早期最易出现心血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后于术后3 3日内。日内。防治防治术后处理术后处理 第六十三页，讲稿共六十四页哦 术后突然出现低血压、呼吸困难、术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应立即进行心电图和有关血死的可能，应立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。防治防治术后处理术后处理 第六十四页，讲稿共六十四页哦