新冠病毒疫苗接种禁忌症分类个案表企业用表填表单位填表日期.docx

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新冠病毒疫苗接种禁忌症分类个案表（企业用表）填表单位： 填表日期：单位姓名身份证号码手机号禁忌症分类 （填写序号）疾病名称禁忌类型1=临时禁忌2=绝对禁忌3=其他填表说明：1.新冠病毒疫苗禁忌症共包括5类：（1）以前接种同类疫苗时出现过敏者；（2）既往发生严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管 神经性水肿、呼吸困难等）；（3）近3年有癫痫发作史和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病 等）；（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期妇女。2.其他禁忌症填写序号（6）并在“疾病名称”列注明原因。负责人:填表人:联系电话: