广东省定点医疗机构受理回执.docx

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附件3广东为定点医疗机构究理恸以回执编号机构名称机构地址办理事项医疗机构申请定点协议管理备注你单位申请已受理，请按配合评估材料清单备齐相 应材料，做好评估准备工作。如未按约定时间配合完成 评估，视为自愿放弃当次申请。评估时间：评估方式：现场评估、书面评估；评估地点：（本回执一式两份，一份送达申请机构，一份经办机构留存。）签收人：联系电话：签收时间:经办机构（盖章）联系电话:经办日期: