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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰外阴YST的随访，血清学AFP并不是一个敏感的肿瘤标记物 25,其可能并不能帮助此疾病的诊断以及在随访过程中监测肿瘤的复发，该点与卵巢YST不同26 。止匕外，监测肿瘤治疗 情况的较敏感的血清学肿瘤标记物AFP在化疗期间常可达到正 常，但是 这可能只反应了混合性肿瘤的一种成分的消退27。卵 巢SDYST侵袭性强，即使临床期别较早，预后仍较差U , 肿瘤前体子宫内膜腺癌的分化程度与患者预后无关而肿瘤分期及 诊断时升高的肿瘤标 记物与患者预后有关27 。YST成分可在 转移灶和复
2、发病灶中出现，相较于子宫内膜腺癌成分等肿瘤前体, 卵巢肿瘤的YST成分似乎是导致该罕见肿瘤不良预后的主要原 因28 ,近来，采取激进治疗的卵 巢SDYST的I期患者的预 后有所改善。而生殖系统其它部位发生的上皮性肿瘤起源的YST 预后不详。总之，女性生殖系统SDYST罕见，侵袭性强，需 尽早发现、 正确诊断29 。止匕外，尚需纳入更多病例以诊断、研究及随诊， 以寻求最佳治疗方案，改善其不良预后。参考文献略。女性生殖系统体细胞肿瘤起源的卵黄囊瘤病例报告上皮性肿瘤伴卵黄囊瘤(yolk sac tumor, YST)成 分多见于呼 吸消化道及泌尿道，女性生殖系统罕见，2016年该类肿瘤被建议 统一命
3、名为体细胞肿瘤起源的YST(SDYST)。目前国内外文献共报 道了 36例卵巢SDYST(绝经前女性卵巢YST起源不明，未纳入 该分析)，13例子宫内膜SDYST ,尚无宫颈、阴道及外阴SDYST 的报道。2010年 U月至2017年12月北京协和医院共诊治 女性生殖系统恶性肿瘤13059例，其中2例女性生殖系统 SDYST ,占0 . 015%。SDYST临床表 现主要为腹部包块、阴道 不规则出血及子宫增大。该类肿瘤侵袭性强，预后差，CA125及 甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标记物术前常升高，疾病得以控制时恢复正 常，疾病进展时再次升高。诊断主要依据组织学及免疫组化。目前 治疗多采取根治性手术及
4、术后辅助治疗。现结合我院诊治病例及文 献报道对SDYST进行描述，以增加临床认识。1临床资料例1 , 28岁，已婚，因“经期延长、经量增多1+年，腹胀 1个月于2010年 U月9日就诊于我院。外院超声提示大量 腹水，除外消化系统疾病后行诊断性刮宫，术后病理：(子宫 内膜、 宫颈内膜)子宫内膜腺癌，伴腺体鳞化。2010年10月20日曾 于当地医院行剖腹探查术+病灶活检术，术中见大 网膜有一约 20cmxl0cmx6cm瘤结节，与横结肠粘连致密，盆腔腹膜弥漫粟 粒样瘤结节。术后病理示：（腹膜、大网膜）子宫内膜样腺癌伴卵黄囊 样分化。术后第7天予TAP静脉腹腔联合化疗1程（紫素 120mg +阿霉素
5、60mg静脉化疗、顺柏150mg腹腔化疗）。入 院查体:宫体如孕8周大，质软。经阴道超声提示:子宫增大 （6 .5cmx6 .9cmx4 .6cm），内膜明显 增厚1 .4cm，回声不均， 内膜周边血流信号较丰富;双侧附件区未见明显异常。肿瘤标记物 CA125 129U/ml（正常值4 35U/ml） , CA199 23U/ml（正常值V 34U/ml） , AFP 1522ng/ml （正常值420ng/ml） , 0-HCG 518 .9mIU/ml（正常值45mIU/ml）。2010 年 12 月 8 日我院行肿瘤细胞减灭术，完全切 净。子宫大小为lOcmx8cmx5cm , 剖视子宫
6、，宫腔内可见菜花样肿物伴坏死，中等质地，大小6cm x3cmx2 . 5cm ,肿瘤切面灰白色。术后病理:（子宫内膜）高-中分 化子宫内膜样癌伴卵黄囊瘤样分化，FIGO IV期，两种成分间可 见明显转化区转移瘤的成分和原发病灶相同而子宫肌层、宫颈、 阑尾、双附件及髓淋巴结均未见肿瘤转移。免疫组化:卵黄囊肿瘤 细胞过碘酸希夫反应（PAS）染色阳性;卵黄囊瘤成分AFP染色强阳 性，而子宫内膜样腺癌成分为阴性;AE1/A臼 在子 宫内膜样腺癌和 卵黄囊瘤两种成分均染色阳性;子宫内膜样腺癌染色阳性:EMA、 CA125和CK7 ,证实其为上皮性肿瘤，并且p53（灶性+ ）;ER、 PR和HCG在两种肿
7、瘤成分染色均阴性。术后2天，血清AFP 和 p-HCG 分别降至 166.4ng/ml、 13 . 7mIU/ml ,而 CA125 降至正常。术后辅以6程TC（紫杉醇、卡柏），AFP在TC化 疗4程后恢复正常，但P-HCG降而 复升，给予EMA/EP（依托 泊昔、甲氨蝶呛和放线菌素/依托 泊昔和顺柏）2程、PEB（顺钳、 依托泊昔和博来霉素）2程，P-HCG仍波动于5 20mIU/mlo 考虑此现象为异常的垂体反馈，停止化疗严密观察随访。3个月 后患者的血清AFP及p-HCG再次升高，予2疗程FAVE方案 （氟服苜、更生霉素、依托泊昔和长春新碱）行姑息性化疗,血清 AFP 升至 3n . l
8、ng/ml z p-HCG 升至 2716 . 5mIU/mlo 给 予奥沙利钳200mg、环磷酰胺800mg静脉化疗1程，患者放 弃进一步治疗，失访。例2 , 58岁，绝经后女性，因自触及下腹部包块20+天,伴大便困难、尿频于2017年3月就诊于我院。超声提示：子 宫后方混合回声13 .5cmx9 .OcmxlO .7cm，壁及分隔上可探及 短条状血流信号，局部囊腔内可见不规则团块状中等回 声，范围约 6 .1cmx5 .1cmx5 .0cm，未探及明显血流信号。肿 瘤标记物AFP 219 .7ng/ml , CA125、CA199及CEA均正常。合并高血压、糖尿病、心肌梗死史。妇科查体:右
9、附件区可扪及直径约15cm囊 实性包块，界清，活动度欠佳。2017年3月于我院行开腹探查+全面分期术。术中见子宫及左附件萎缩，右卵巢肿瘤直径约 10cm ,且与周围肠管、腹膜粘连固定，余处探查未见转移灶。术 后石蜡病理：（右附件）卵巢透明细胞癌，伴卵黄囊瘤成分，可见两种 成分的过渡区。免 疫组化：（蜡块1）AFP倍B分+） , SALL-4（+）, EMA（部分+ ）, CK7（部分+）, p53（-） , ER（-） , PR（-）, PAX-8（部分+）, P16（部分+）, Vimentin（-） , WT-1（-）, CK20（局灶+） , Ki-67（index 约 55%） , O
10、CT3/4（ - ） , Napsin A（-）;（蜡块 2） SALL-4 （局部+） , CK7（+） , EMA（+） , Napsin A（-）;（蜡块 3）AE1/ AE3（-） , Napsin A（ - ）o 诊断:卵巢透明细胞 癌伴卵黄囊瘤Ic期。术后经我院妇科肿瘤专业组讨论，给予 PEB（按周）化疗3程，血清AFP在第1程化疗后恢复正常， CA125及CA199在术前、术后化疗过程及随访中均正常。第3 疗程PEB化疗后，患者发生急性心肌梗死、急性脑梗死而暂停化 疗，目前仍在继续随访中。无瘤生存期9个月。2例患者的临床 特点及免疫组化特点见表1、表2O表1北京协和医院2例女性生
11、殖系统SDYST患者的临床资料病例年龄临庐一表现.根、及肿痴标1谕 理及知宜中化总生存期（月）-伊I r*g1.，I.切 子包内用高4分化 IV期 TAP副曲的腔联合化疗渝意肿腐细胞减灭术（全于附件切除不停隘量增多 CAI99 23；AKP 1522； I ICC 518.9 子盲内镒样翅伴YST+大同凝及溺尾切除赵腔淋巴结清日峰结肠乙状结肠部分切联吻合术副包度转移施切除）;口6和泮程福； FAVHK2程;（变沙利祐+CIX）xl程例2 5H岁 凌邹包块 I3.5ct.x 10.7. m卵Ml透明汪昭昌伴卵堂ICflfi 全面分期水（全子宫双附件切除+省般及就主动脉旁碑巴结湍扫 术后随访V个月
12、未奥经后AFP 2l9.7M，ml庵成分大丽及溺尾切睑）；PEH*3万见艮发阿一京麒的）河-（航杉翳.卡；卜：悄：1（依托泊昔、甲氨/例口放建菌累，依托泊百和嫉论）；PIWIU泊.依泊百和得天薄素）AVI：（篦痂，更生希耙依死汨甘和长春新城）；：!.环硝献胺;仃（紫杉”.帧0）表2北京协和医院2例女性生殖系统SDYSJ患者的病理免疫组化特点病例成分PASAFPGPCTSALLYPLAPAE1/AF3EMACAI 25CK7P53Na,siri-APAX8ERPRHCC例1YS1+NDM)ND+一一NDNI)一一一上皮性肿瘤NOM)ND+.NDNI)例2YSTNI)NI)十NI)一一NI)一一一
13、M)上皮性肿瘤ND一NDND4NI)+9ND,未检测V 一般采说,YST中AFP、CPC3SALL7与PLAP常阳性；透明细胞癌CK7、N“pi“T及透XX常阳性;子宫内膜样腺癌CK7和KR/PB常阳性，而漂下与CPC均阴性2讨论YST多发生于女性和男性生殖道，尤其是性腺，也可发生于 性腺外区，最常见的是能尾区、大脑、纵膈和腹膜后1 - 3 。在女性生殖道，YST很少发生于卵 巢以外的组织，如子宫体、宫 颈、阴道或外阴4-6,其 中阴道是性腺外YTS最常见的区域 7 ,但阴道原发YST非常少见。上皮性肿瘤伴YST成分最常 发生于呼吸消化道及泌尿道。女性生殖道的苗勒氏管上皮性肿瘤 可发展为滋养细
14、胞肿瘤或YST，但较罕见，大部分为腺癌伴YST 成分同时伴/不伴绒癌、胚胎癌。Mcnamee等提议将这些上皮性 肿瘤伴YST成分的叫做体细胞来源的YST”,并且建议对不 同部位发生 的此种肿瘤进行统一命名8 。2 . 1女性生殖系统体细胞肿瘤起源的YST的发生机制卵巢VST是原始生殖细胞沿卵黄囊方向分化的结果，是儿童 和青春期女性常见的卵巢恶性肿瘤之一，多发生于30岁之前， 少见于40岁以上女性，发生于绝经后妇女罕见，且多伴发卵巢 上皮性肿瘤9 ,或更罕见的没有可辨认的卵巢上皮性肿瘤前体。 对于绝经后女性卵巢YST的起源存在多种学说，目前认为肿瘤化 生是最佳理论，即体细胞癌获得生殖细胞分化能力
15、从而出现卵巢上 皮性肿瘤伴YST成分10 。性腺外原发生殖细胞肿瘤的发生机 制存有争议，文献报道中起源于子宫内膜样腺癌的卵巢YST支持 性腺外YST可能起源于体细胞肿瘤，通过异常分化而来。本文报 道的2例患者组织学均可见上皮性肿瘤及YST两种成分的过渡 区，再次证实了这类肿瘤中的YST成分来源于体细胞肿瘤的异常 分化。2 . 2女性生殖系统体细胞肿瘤起源的YST的临床特点卵巢SDYST的临床表现无特异性，多为阴道 不规则出血、腹部包块、腹痛、腹胀或子宫增大，但其 侵袭性较卵巢单纯YST更 强，即使早期，预后也很差。子宫内膜原发YST转移发生早，且 易侵袭到周围组织，转移途径为血液和淋巴系统。子
16、宫内膜 SDYST的临床表现尚不明确。本文报道的第1例患者为子宫内膜 SDYST ,其血清学AFP及CA125术后迅速下降，疾病进展时 升高，表明两者可作为该肿瘤对治疗反应性及监测肿瘤复发和进展 的标记物。HCG虽升高，但未得到组织病理学证实。通过文献复 习，已报道多例HCG升高但无组织学证据的病例，表明其确实 存在滋养细胞分化。第2例患者术前仅血清AFP升高，术后辅 助化疗1程后即恢复正常，且在化疗过程中及化疗后随访中未见 升高，影像学检查也未证实肿瘤复发迹象。一般情况下，SDYST 患者血清学检查多可发现AFP升高，可轻度增高或高达上万，并 且与组织学中YST成分含量相 关11 。但值得注
17、意的是，极少 数患者的血清学AFP处于正常范围内，可能与肿瘤期别较早相关。 血清学CA125常升高，并且在术后或肿瘤得到控制时显著下降, 而在疾病进展或复发时显著升高，此点同AFP0大量AFP抑制了 T淋巴细胞和免疫球蛋白IgA与IgG的产生，机体免疫功能严重 受损，可能促使癌细胞生长加快、肿瘤复发和（或）转移，患者预后 不良。2 . 3女性生殖系统体细胞肿瘤起源的YST的诊断及鉴别诊断女性生殖系统SDYST罕见且诊断困难，发生率较难确定。自1987年Rutgers等12 报道了第1例起源于卵巢子宫 内膜样腺癌的YST,此后有多例报道。目前国内外共36例卵巢 SDYST报道，其中1例上皮性肿瘤
18、成分为良性上皮性肿瘤-黏液 性囊腺瘤13 , 1例为透明交界性肿瘤8 。恶性上皮性肿 瘤成分中，卵巢子宫内膜样腺癌较常见，共12例，卵巢透明细胞 癌11例。值得注意的是，文献报 道中有17例为绝经后女性卵 巢单纯YST ,考虑其所起源的上皮性肿瘤成分被YST的过度生 长所完全取代11 。止匕外，共报道了 13例子宫内膜SDYST , 其中1例为绝经前子宫内膜原发YST伴透明细胞癌14 , 12 例为绝经后女性子宫内膜原发YST伴恶性上皮 性肿瘤（恶性苗勒 氏管混合瘤2例15 - 16 ,子宫内膜腺癌1例17 ,浆液 性腺癌2例18 - 19 ,混合性上皮性 肿瘤7例19-20 ）o 目前尚无宫
19、颈、阴道及外阴SDYST的报道。我院诊治的2例女 性生殖道SDYST患者中，其原发部位分别为卵巢及子宫内膜。当 YST发生于性腺外部位，且发生在少见年龄段，加之其组织学多 样性及倾向于模仿体细胞肿瘤，而使正确诊断极富有挑战21 。 其诊断主要根据组织学及免疫组化，镜下可见上皮性肿瘤及YST（疏松网状结构、嗜酸性小体即S-D小体）两种组织成分的典 型组织学特点，但有时需与透明细胞癌、子宫内膜样腺癌等相鉴别。既往认为，免疫组化中AFP染色阳性在YST的组织学诊断中很 重要。但研究发现，多种其它肿瘤也有此表现22 ,并且并非 所有YST均可表现为AFP阳性23 。诊断YST的新标记物， 如GPC-3
20、、SALL-4等对其组织学诊断也有帮助。CK7和EMA 是鉴别卵巢YST和子宫内膜样腺癌的重要标记物，YST中两者 染色常为阴性，而在子宫内膜样 腺癌成分中常为阳性8 。2.4女性生殖系统体细胞肿瘤起源的YST的治疗及预后女性生殖系统SDYST极为罕见，目前尚无标准治疗方案。由于YST的漏诊或误诊，治疗效果不佳。目前治疗策略为初治时 采取根治性手术切 除、术后辅助化疗，若初治时手术较困难，可先 行新辅助化疗。即使肿瘤初治时处于早期，由于YST成分存在， 需术后辅助治疗。卵巢原发SDYST患者初始手术范围多采取肿 瘤细胞减灭术或全面分期术，但其化疗方案的选择使我们处于两难 的境地。经长期探索及临床经验积累，建议其初始化疗选择针对 恶性生殖细胞肿瘤的方案然后添加以钳类为基础的针对卵巢上皮 癌的化疗方案24 ,如PEB/PVB方案联合TC方案。从其转 移及复发组织学角度考虑，建议辅助治疗选择以钳类为基础的对卵 巢上皮癌和 生殖细胞肿瘤均有效的化疗方案8 , 11 o发生于 子宫内膜、宫颈、阴道及外阴的SDYST患者，建议采用相应部位 的肿瘤手术原则。由于女性生殖系统卵巢外SDYST报道的病例 极少甚至尚 无相关报道，其化疗方案尚不明确。需注意的是，对 于