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药物临床试验机构SUSAR备案签收表深圳市第三人民医院药物临床试验机构已收到 （研究者/申办者） 递交的SUSAR报告。基本情况如下：方案名称申办者承担专业主要研究者SUSAR名称申办者递交日期主要研窕者是否审阅报告口是口否此文件的深圳市第三人民医院SUSAR编号*机构受理号-SUSAR .序列数字是否为本院发生的SUSAR是否主要研究者审阅并与申办者协商后意见如下：是否需要修订试验方案否 是（若是，请详细说明）：是否需要修订知情同意书口否口是（若是，请详细说明）：是否需要向受试者告知更 新安全性情况否口是（若是，请详细说明）：是否需要暂停或终止项目否口是（若是，请详细说明）：其他措施或说明*SUSAR 编号:同一个药物，同一个方案，本中心发生：机构受理号-SUSAR-001同一个药物，同一个方案，其他中心发生：机构受理号-SISAR-002同一个药物，非本中心开展方案，其他中心发生：机构受理号-SUSAR-003特此备案。研究者签名：日期：机构审核人员签名：日期：