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1、排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：2012行政区划代码单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码填表人报出日期：年月日国家环境保护总局制审核意见经办人意见：同意上报经办人：2012年月日环境监察机构审核意见：负责人：单位（盖章）2012年月日本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：（1）（2）（3）一、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位基本信息1.单位地址(
2、自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、旗、区)乡、镇及街(道、路)号2.中心经度4.单位环保机构名称6.联系人7.电话/传真3.中心纬度5.专职环保人员数8.电子邮件9.通讯地址10.邮政编码11.投产（开业）日期12.上年生产（经营）天数13.年末职工人数14.企业规模15.单位类别16.登记注册类型17.隶属关系18.行业类别19.开户行20.帐号21.上年总产值（万元）22.上年利税金额（万元）23.上年“三废”综合利用产品产值（万元）24.上年末固定资产原值（万元）25.环保设施原值（万元）26.污水治理设施数（套）27.污水治理设施处理能力（万吨/日）28.上年污水治理设施运行费用
3、（万元）29.锅炉数（台）31.其中烟尘排放达标数33.工业炉窑数（座）34.其中烟尘排放达标数（座）30.锅炉总蒸吨数32.其中二氧化硫排放达标数35.其中二氧化硫排放达标数（座）36.废气治理设施数（套）37.废气治理设施处理能力（万标立方米/时）39.脱硫设施数（套）40.脱硫设施脱硫能力（吨/时）38.上年废气治理设施运行费用（万元）排污许可证41.编号42.发证日期43.是否重点污染源国家级省级地市级44.上年缴纳排污费总额（万元）45.上年环境违法罚款（万元）表内指标关系：2931，2932，3334，3335，3639表1-2上年污染治理设施情况1.治理设施名称2.污染类别3.处
4、理方法4.设计处理能力5.处理量*6.排向的排放口名称及编号7.运行天数8.运行费用（万元）9.投入使用日期备注：1、计量单位：处理能力-污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；年处理量-污水（万吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量1.主要产品名称2.计量单位3.设计年产量4.年产量5.主要原辅材料名称2.计量单位6.用（耗）量7.单位产品用水量（吨）8.单位产品能耗量（吨标煤）9.其中单位产品煤耗量（吨）表1-4上年单位产品排污量1.主要产品名称2.计量单
5、位3.单位产品污水排放量（吨）单位产品污水中主要污染物排放量6.单位产品废气排放量（标立方米）单位产品废气中主要污染物排放量4.污染物名称5.排放量（千克）7.污染物名称8.排放量（千克）表1-5上年能源消耗情况固体燃料液体燃料气体燃料煤炭4.其他固体燃料（吨）油类燃料9.其他液体燃料（吨）10.天然气（万标立方米）11.其他气体燃料（万标立方米）1.合计（吨）2.燃料煤（吨）3.原料煤（吨）5.合计（吨）6.重油（吨）7.柴油（吨）8.其他油类燃料（吨）表内指标关系：1=2+3，5=6+7+8表1-6上年用水情况(单位：万吨)1.用水总量新鲜用水量重复用水2.合计3.自来水4.地下水5.地表
6、水6.其他水7.重复用水量8.重复用水率(%)表内指标关系：1=2+7，2=3+4+5+6，8=（71）100%表1-7上年污水及污染物排放汇总情况1.排放口数量（个）2.污水排放量（万吨）其中3.达标排放量（万吨）4.超标排放量（万吨）5.直接排入海量（万吨）6.直接排入江河湖库量（万吨）7.排入城市管网量（万吨）9.其他去向量（万吨）8.其中排入城镇污水处理厂量10.污染物名称11.去除量（吨）12.其中当年新增设施去除量（吨）排放量（吨）10.污染物名称11.去除量（吨）12.其中当年新增设施去除量（吨）排放量（吨）13.合计14.达标量15.超标量13.合计14.达标量15.超标量汞石
7、油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，78，1112，13=14+15表1-8上年废气及污染物排放汇总情况1.排放口数量（个）2.其中工艺废气排放口数量（个）3.其中燃烧废气排放口数量（个）4.废气排放量（万标立米）5.其中工艺废气排放量（万标立米）6.其中燃烧废气排放量（万标立米）7.污染物名称去除量（吨）排放量（吨）8.合计9.其中当年新增设施去除量10.其中燃烧废气去除量11.其中工艺废气去除量排放量合计其中：燃烧废气排放量其中：工艺废气排放量12.合计13.达标量14.超标量15.合计16.达标量17.超标量18.合计19.达标量20.超标
8、量二氧化硫烟尘工业粉尘-氮氧化物表内指标关系：1=2+3，4=5+6，8=10+11，89，12=13+14=15+18，13=16+19，14=17+20，15=16+17，18=19+20表1-9上年固体废物产生及去向情况(单位：吨)1.固体废物名称2.产生量3.主要有害成分综合利用量处置量贮存量14.历年累计贮存量15.排放量16.是否办理转移联单4.合计5.其中综合利用往年贮存量6.合计7.符合环保标准处置量8.不符合环保标准处置量9.其中运往集中处置厂量10.处置往年贮存量11.合计12.符合环保标准贮存量13.不符合环保标准贮存量危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射
9、性废物-其他渣合计-备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：2=(4-5)+(6-10)+11+15，6=7+8，11=12+1314表1-10上年工业企业污染治理项目建设情况1.污染治理项目名称2.治理类型3.开工年月4.建成投产年月5.计划总投资（万元）6.至上年底累计完成投资（万元）上年完成投资及资金来源（万元）14.上年竣工项目设计及新增处理能力7.合计8.国家预算内资金9.环境保护专项资金其他资金10.合计其中11.国内贷款12.利用外资13.企业自筹备注：1、前年已竣工投入使用的项目不再填报，已纳入建设项
10、目环境保护“三同时”管理的项目不再填报；2、废水治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，固体废物治理设计能力单位为吨/日，噪声治理填降低“分贝”值。表内指标关系：67，7=8+9+10表1-11排污许可证情况污水1.污染物名称2.污水中污染物允许排放量（吨/年）3.最高允许排放浓度（毫克/升）废气5.污染物名称6.废气中污染物允许排放量（吨/年）7.最高允许排放浓度（毫克/立方米）4.污水允许排放量（万吨/年）8.废气允许排放量（万标立米/年）图2生产工艺示意图图3主要污染治理工艺示意图二、本年污染物排放申报表2-1污染物排放年汇总表污水废气固体废物（吨）1.污水排放口数
11、量（个）2.污水排放量（万吨）5.废气排放口数量（个）8.废气排放量（万标立米）13.固体废物名称14.产生量15.综合利用量16.处置量17.贮存量18.排放量3.水污染物名称4.排放量（吨）3.水污染物名称4.排放量（吨）6.工艺废气排放口数量（个）7.燃烧废气排放口数量（个）危险废物汞石油类9.工艺废气排放量（万标立米）10.燃烧废气排放量（万标立米）其中：医疗废物镉氨氮11.工艺废气污染物名称12.排放量（吨）11.燃烧废气污染物名称12.排放量（吨）冶炼渣六价铬二氧化硫二氧化硫粉煤灰铅烟尘烟尘炉渣砷工业粉尘煤矸石挥发酚尾矿氰化物放射性废物化学需氧量其他渣表2-2-1污水排放口年排放情
12、况1.排放口名称尾矿废水排放口2.排放口编号1尾矿库3.排放口位置4.经度6.功能区类别5.纬度7.执行标准类别9.排放天数11.排放去向13.污水排放量（万吨）14.其中达标排放量（万吨）8.污水排放规律10.排放时间（小时/天）12.水体名称15.其中超标排放量（万吨）16.排放月份01月02月03月04月05月06月07月08月09月10月11月12月17.最近一次建设的项目名称18.建设日期19.污染源自动监控仪器名称20.污染物名称污染物排放量（吨）20.污染物名称污染物排放量（吨）21.合计其中21.合计其中22.达标排放量23.超标排放量22.达标排放量23.超标排放量汞石油类镉
13、氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量备注：执行标准类别分为1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准。表内指标关系：13=14+15，21=22+23表2-2-2废气排放口年排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口位置4.经度6.功能区类别5.纬度7.执行标准类别8.是否两控区是否9.排放口类型工艺废气排放口燃烧废气排放口10.设备名称11.废气排放规律12.排放天数13.排放时间（小时/天）14.排放口高度（米）15.出口内径（米）*16.装机容量（万千瓦）*17.燃料名称*18.燃料耗量(万吨或万立方米)*19.燃烧方式*20.燃烧设备用途生产经营冬季采暖21.车间工段名称22.废气
14、排放量（万标立米）23.其中达标排放量（万标立米）25.排放月份01月02月03月04月05月06月07月08月09月10月11月12月26.污染源自动监控仪器名称24.其中超标排放量（万标立米）27.污染物名称污染物排放量（吨）27.污染物名称污染物排放量（吨）28.合计其中28.合计其中29.达标排放量30.超标排放量29.达标排放量30.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘备注：1、表中“”项指标燃料燃烧设备及排放口情况不填，表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填；2、执行标准类别分为1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准。表2-3-1污水排放口污染物月排放情况1.排放口名称2.排放口编号
15、3.污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量表内指标关系：9=37，9=10或9=11（当76时，9=10；当76时，9=11）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数表2-3-2废气排放口污染物月排放情况1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口燃烧废气排放口4.废
16、气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0123452.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料热值14.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）19.数据来源排放量（千克）15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20=416=618，20=21或20=2
17、2（当1615或1817时，20=21；当1615或1817时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）表2-3-3固体废物月排放情况（单位：吨）1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准处置量10.不符合环保标准处置量危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物-其他渣备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+10表2-3-4边界噪声月排放情况1.测点名称2.测点位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放（时-时）11.夜间噪声排放（时-时）17.边界超标长度是否超过100米7.执行标准LeqdB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准LeqdB(A)13.等效声级dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数