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1、附件3：福建省省本级基本医疗保险定点医疗机构签约申请书申请单位 申请时间 填 写 说 明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。三、最后一栏由福建省医疗保险管理中心负责填写。四、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1.医疗机构执业许可证正、副本；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；（核原件收复印件）2.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当登记证明材料（复印件）；3.经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）4.单位法人代表居民身份证复印件；授权委托书；代理人身份证原件
2、、复印件；5.单位银行账户信息的证明材料；6.医师、护师（士）专业技术资格证、医师执业证书；全科医师资格证、医师执业证书；医技人员专业技术资格证（核原件收复印件）7.药品、医用耗材购进（配送）、使用、存货环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件；（至少6张）8.临床、医技科室信息登记表；医师信息登记表；护理人员信息登记表；医技人员信息登记表（详见样表1-4）9. 大型医用设备清单、其他医用设备清单。（附设备发票复印件）（详见样表5-6）10.承诺书（详见样表7）上述材料均需加盖申请单位公章，本表及样表（1-7）需提供电子版本拷贝。 机构名称医院等级法人代表身份证号经营性质公立 民营 营利非营利服务类型门诊 住院单位地址联系人联系电话医疗机构执业许可证号单位开户银行及帐号人员构成执业医师共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 注册护士共 人，其中：高级职称 中级职称 初级职称 其他人员共 人合 计科室情况临床科室： 个；医技科室： 个床位情况核定床位： 张；开放床位： 张申请内容 (申请单位印章)法人代表签字 年 月 日福建省医疗保险管理中心审查意见 (印章) 年 月 日- 4 -