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1、常州市武进区医疗保险（样表）定点医疗机构申请书申请单位_申请时间_常州市武进区人力资源和社会保障局印制填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。五、武进定点医疗机构申请书样表由智遨泊常州人才网提供，并正式使用，其它地区可以加以修改再利用。五、医疗机构向武进区人力资源社会保障行政部门提交申请书时，要附以下材料：1、取得常州市基本医疗保险定点资格的证明材料及复印件；
2、2、医疗机构执业许可证副本及复印件；3、收费许可证副本及复印件；4、编制、民政部门核发的单位注册登记证书副本及复印件或营业执照副本及复印件；5、常州市人力资源社会保障、卫生部门出具的一年内无行政处罚的证明；6、全部从业人员名册;7、组织机构代码证复印件；8、经办人身份证复印件。六、最后一栏由武进区人力资源社会保障行政部门负责填写。单位名称单位地址机构类别所有制形式上级主管部门核定性质法人代表邮政编码负责人联系电话联系人联系电话执业许可证号收费许可证号医院等级（医院填写）职工人数（内设医疗机构填写）卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科 室床位数科 室
3、床位数科 室床位数申请内容及承诺一、申请内容二、申请承诺本单位对申请医疗保险定点作出以下承诺：1、本单位对武进市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（武政办发200077号）内容已全面了解，现承诺本单位达到该文件规定的定点条件；2、本单位承诺以上陈述及提供的所有材料是真实、合法的，是本单位的真实意思表示；3、本单位承诺愿意对违反上述承诺的行为承担相应法律责任，并自愿服从贵局处理。申请单位（公章）： 申请单位法人代表（签章）： 年 月 日行政服务中心窗口受理意见（印章）年 月 日人力资源社会保障行政部门审核意见（印章）年 月 日全 部 从 业 人 员 名 册填报单位：（盖章） 序 号姓名
4、性别职务（岗位）资格证书号执业证书号职称劳动合同（聘用协议）期限人员类别参保 情况备注1年 月 日 年 月 日2年 月 日 年 月 日3年 月 日 年 月 日4年 月 日 年 月 日5年 月 日 年 月 日6年 月 日 年 月 日7年 月 日 年 月 日8年 月 日 年 月 日9年 月 日 年 月 日10年 月 日 年 月 日 （不够填写，可另行附页）注：1、“人员类别”按“在职人员、聘用退休人员、聘用其他单位内退人员、其他人员”填写；2、参保情况按“在本单位参保、在其他单位参保（需注明实际参保单位名称）、个人名义参保、未参保”填写。同时须提供参保缴费明细：其中，在本单位或其他单位参保的提供缴费记录等相应凭证；退休人员提供退休证等相应证明。常州全部从业人员名册由智遨泊常州人才网提供正式版本，常州武进区可以直接使用此表。证明书 （申请单位）拟于 年 月申请基本医疗保险定点资格，根据工作需要，兹证明，其拟申请基本医疗保险定点资格前12个月，即 年 月至 年 月期间，未受到本单位行政处罚。出具证明单位（盖章）： 年 月 日