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1、一、哮喘一、哮喘(xiochun)概述概述支气管哮喘是常见慢性呼吸支气管哮喘是常见慢性呼吸系统系统(h x x tn)疾病，以疾病，以气道可逆气道可逆性阻塞和气道反应性增高性阻塞和气道反应性增高为为主要特征主要特征.第一页，共一百三十八页。是支气管是支气管平滑肌痉挛和平滑肌痉挛和支气管黏膜炎症支气管黏膜炎症引起的引起的分泌物增多和黏膜水肿所分泌物增多和黏膜水肿所致的小气致的小气(xio qi)道阻塞的结果。道阻塞的结果。第二页，共一百三十八页。近年来，随着对过敏、近年来，随着对过敏、炎症与迷走神经对气道炎症与迷走神经对气道调节作用的进一步解释，调节作用的进一步解释，平喘药已平喘药已向抗炎、抗感
2、染、向抗炎、抗感染、抗过敏、抗炎前介质抗过敏、抗炎前介质(jizh)、抗胆碱功能抗胆碱功能等多个环节等多个环节发展发展第三页，共一百三十八页。抑制抑制气道炎症气道炎症(ynzhng)及及炎症炎症(ynzhng)介质介质是哮喘是哮喘治疗的根本。治疗的根本。第四页，共一百三十八页。二、常用二、常用(chn yn)药物药物治疗哮喘的药物又称平喘药治疗哮喘的药物又称平喘药主要作用于哮喘发病主要作用于哮喘发病(f bng)的的不同环节以不同环节以缓解或预防缓解或预防哮哮喘发作。喘发作。第五页，共一百三十八页。(一一)分类分类(fn li)1作用机制分类作用机制分类(fn li)2肾上腺素能受体激动剂肾上
3、腺素能受体激动剂M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂过敏介质阻释剂过敏介质阻释剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂肾上腺皮质激素等六类。肾上腺皮质激素等六类。第六页，共一百三十八页。2作用特点作用特点(tdin)分类分类分为分为(fn wi)两大类两大类具有具有抗炎作用抗炎作用的的症状缓解症状缓解作用的作用的第七页，共一百三十八页。3给药途径给药途径(tjng)分类分类平喘药从给药途径可分为平喘药从给药途径可分为吸人、口吸人、口服及静脉服及静脉应用等几类。应用等几类。吸入为平喘药最典型，也是最常吸入为平喘药最典型，也是最常用用给药途径，适用给药途径，适用(shyng)于
4、哮喘的各期和于哮喘的各期和各级；各级；经口服及静脉的全身给药方式亦适经口服及静脉的全身给药方式亦适用于各类平喘药。用于各类平喘药。第八页，共一百三十八页。肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素和1受体激动受体激动剂剂根据病情程度不同根据病情程度不同(b tn)可以吸可以吸入、口服及静脉给药；入、口服及静脉给药；M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂多为吸入给药；多为吸入给药；白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂则通常口则通常口服给药。服给药。第九页，共一百三十八页。本本类类药药物物因因激激动动(jdng)受受体体，激激活活腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶而而增增加加平平滑滑肌肌细细胞胞内内cAMP浓浓度度从从而而使使平平
5、滑滑肌肌松松弛弛。对对各各种种刺刺激激引引起起支支气气管管平平滑滑肌肌痉挛有痉挛有强大的舒张作用强大的舒张作用。(二二)肾上腺素受体激动肾上腺素受体激动(jdng)药药第十页，共一百三十八页。2作用作用(zuyng)特点特点临床用药临床用药(yn yo)已从非选择性的已从非选择性的受体激动剂转向受体激动剂转向选择性较选择性较高的高的2受体激动剂。受体激动剂。选择性选择性2受体激动剂在治疗受体激动剂在治疗量量对呼吸道选择性高，不良对呼吸道选择性高，不良反应少，是哮喘首选的对症反应少，是哮喘首选的对症治疗药。治疗药。第十一页，共一百三十八页。3不良不良(bling)作用作用2受体激动剂已受体激动剂
6、已广泛广泛(gungfn)用用于支气管哮喘的治疗于支气管哮喘的治疗，受到，受到临床欢迎，同时也发现该类临床欢迎，同时也发现该类药物在治疗哮喘时尚存以下药物在治疗哮喘时尚存以下一些问题。一些问题。第十二页，共一百三十八页。（1）快速）快速(kui s)减敏在反复或减敏在反复或长期使用长期使用2受体激动药时，受体激动药时，可产生可产生快速减敏快速减敏(即耐受性即耐受性)合并使用肾上腺皮质激素可合并使用肾上腺皮质激素可改善改善2受体激动药的受体激动药的快速减快速减敏。敏。第十三页，共一百三十八页。（2）肺功能）肺功能(gngnng)下降下降主要是因为随剂量增加主要是因为随剂量增加2受受体兴奋剂对哮喘
7、特异性的若干体兴奋剂对哮喘特异性的若干炎症介质的激动作用增强，炎症介质的激动作用增强，造造成气道损伤成气道损伤使气道壁对抗原使气道壁对抗原(kngyun)的渗透敏感，抗原的渗透敏感，抗原(kngyun)负荷负荷增加，增加，加剧炎症反应，使肺功能加剧炎症反应，使肺功能迅速下降。迅速下降。第十四页，共一百三十八页。（3）气道反应增高）气道反应增高 使用使用2受体激动药数周后，可引起受体激动药数周后，可引起气道反应性（气道反应性（BHR）增高，）增高，BHR改改变变与哮喘病死率增加有关。与哮喘病死率增加有关。（4）诱发）诱发(yuf)心律不齐或反常心律不齐或反常性支气管痉挛性支气管痉挛 即在使用即在
8、使用2受体激动药不久后，受体激动药不久后，在支气管扩张作用的高峰时，可在支气管扩张作用的高峰时，可能发生支气管痉挛。能发生支气管痉挛。第十五页，共一百三十八页。4常用常用(chn yn)药物药物（1）肾上腺素受体激肾上腺素受体激动剂动剂 麻黄碱麻黄碱肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素第十六页，共一百三十八页。肾上腺素肾上腺素(adrenaline)对对和和受体受体都有强大激动作用。都有强大激动作用。舒舒张张支支气气管管主主要要由由于于激激动动受受体。体。受受体体激激动动可可使使支支气气管管粘粘膜膜血血管管(xugun)收收缩缩，减减轻轻水水肿肿，有有利利气气道畅通。道畅通。第十七页，共一
9、百三十八页。由于呼吸道黏膜静脉由于呼吸道黏膜静脉受体激动受体激动，引起静脉过度收缩，毛细血管压增引起静脉过度收缩，毛细血管压增加，黏膜水肿及充血加，黏膜水肿及充血(chngxu)反应加重。反应加重。长期应用患者，呼吸道黏膜水肿和长期应用患者，呼吸道黏膜水肿和充血现象更为多见。充血现象更为多见。此外激动此外激动受体尚能引起呼吸道平受体尚能引起呼吸道平滑肌收缩，促进肥大细胞等释放滑肌收缩，促进肥大细胞等释放过敏介质，因此，过敏介质，因此，肾上腺素激动肾上腺素激动受体作用反能减弱其平喘效应。受体作用反能减弱其平喘效应。第十八页，共一百三十八页。对心脏对心脏1受体的激动受体的激动作用可作用可引引起起(
10、ynq)心动过速，也可引起心动过速，也可引起(ynq)心律失常心律失常,严重的可发展为心室严重的可发展为心室颤动。颤动。多数哮喘发作时，心率已加快，多数哮喘发作时，心率已加快，注射肾上腺素后注射肾上腺素后心率更为加速心率更为加速，有其危险性，加之血管有其危险性，加之血管受体激受体激动，可引起动，可引起血压明显升高，加血压明显升高，加重心脏负担。重心脏负担。第十九页，共一百三十八页。肾上腺素的心脏不良反应限制肾上腺素的心脏不良反应限制了其在哮喘治疗中的应用。了其在哮喘治疗中的应用。已已逐渐被选择性逐渐被选择性2受体激动剂所受体激动剂所取代取代。仅仅作作皮皮下下注注射射(p xi zh sh)，以
11、以缓缓解支气管哮喘急性发作。解支气管哮喘急性发作。第二十页，共一百三十八页。麻黄碱麻黄碱作用作用:与肾上腺素相似，与肾上腺素相似，特点特点:缓慢、温和、持久。缓慢、温和、持久。用途用途:轻症哮喘和预防哮喘发作。轻症哮喘和预防哮喘发作。不不良良反反应应:短短期期反反复复使使用用可可致致快快速速耐耐药药性性现现象象(xinxing)，作作用用减减弱弱，停停药数小时可恢复。药数小时可恢复。第二十一页，共一百三十八页。异丙肾上腺素异丙肾上腺素特特点点:选选择择作作用用于于受受体体，对对1和和2受体无选择性。受体无选择性。作作用用:平平喘喘作作用用快快而而强强大大，可可吸吸入给药。入给药。用用途途:主主
12、要要用用于于支支气气管管哮哮喘喘急急性性(jxng)发作。发作。第二十二页，共一百三十八页。不不良良反反应应:心心率率(xn l)增增快快、心心悸悸、肌肌震震颤颤等等不不良良反反应应较较多多。对对有有严严重重缺缺氧氧或或剂剂量量太太大大的的易易致致心心律律失失常常，甚甚至至心心室室颤颤动动、突然死亡。突然死亡。第二十三页，共一百三十八页。(2)2受体激动剂受体激动剂 本本类类药药物物对对2受受体体有有较较强强选选择择性性，对对1受体无作用受体无作用。采采用用吸吸入入给给药药法法几几乎乎无无心心血血管管系系统统不不良良反反应应。但但剂剂量量过过大大仍仍可可引引起起心悸心悸(xnj)、头晕、手指震
13、颤等。、头晕、手指震颤等。第二十四页，共一百三十八页。临床常用临床常用(chn yn)药物药物沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林克仑特罗克仑特罗丙卡特罗等丙卡特罗等第二十五页，共一百三十八页。沙丁沙丁(sh dn)胺醇胺醇(舒喘灵舒喘灵)特点特点:对对2受体作用强于受体作用强于1受受体，兴奋体，兴奋(xngfn)心脏作用仅为异心脏作用仅为异丙肾上腺素的丙肾上腺素的110。给药途径给药途径:可口服、气雾吸入可口服、气雾吸入或静脉滴注等多种途径给药或静脉滴注等多种途径给药第二十六页，共一百三十八页。制止发作多用制止发作多用气雾吸入气雾吸入，可迅，可迅速速缓解缓解(hun ji)症状症状.预防预防发作
14、或控制症状则可发作或控制症状则可口服口服.静脉注射或滴注静脉注射或滴注的平喘效果并不的平喘效果并不比气雾吸入好，作用持续时间反比气雾吸入好，作用持续时间反而缩短，手足震颤的副作用多见，而缩短，手足震颤的副作用多见，故故一般不予采用。一般不予采用。第二十七页，共一百三十八页。气雾吸人给药气雾吸人给药,作用作用(zuyng)最快，对最快，对心脏影响最小。而口服需在血药心脏影响最小。而口服需在血药浓度达到有效水平时，方能发挥浓度达到有效水平时，方能发挥作用作用(zuyng)，并对心脏有一定的不，并对心脏有一定的不良反应，良反应，故目前推荐气雾吸人故目前推荐气雾吸人给药。给药。第二十八页，共一百三十八
15、页。用途用途(yngt):适用适用:防治防治支气管哮喘支气管哮喘喘息喘息(chunx)性性支气管炎支气管炎肺气肿病人肺气肿病人的支气管痉挛的支气管痉挛 第二十九页，共一百三十八页。特布他林特布他林(tertaline)作用作用(zuyng)与沙丁胺醇相似与沙丁胺醇相似既可口服，又可注射既可口服，又可注射选选择择作作用用于于2受受体体药药中中唯唯一一能能作皮下注射的药物。作皮下注射的药物。第三十页，共一百三十八页。克伦特罗克伦特罗(clenbuterol)强效强效选择性选择性2受体激动剂受体激动剂松松弛弛(sn ch)支支气气管管平平滑滑肌肌作作用用为为沙丁胺醇的沙丁胺醇的100倍。倍。心血管系
16、统不良反应较少。心血管系统不良反应较少。第三十一页，共一百三十八页。福莫特罗福莫特罗(formoterol)沙美特罗沙美特罗(salmeterol)均均为为长长效效选选择择性性2受受体体激激动动(jdng)药药.作用强而持久作用强而持久。第三十二页，共一百三十八页。(三三)茶碱茶碱(ch jin)(theophylline)茶碱难溶于水，为提高水活茶碱难溶于水，为提高水活性，性，制成复盐为氨茶碱制成复盐为氨茶碱茶碱茶碱常用的是与不同常用的是与不同(b tn)盐或碱基盐或碱基（如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠）（如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠）形成的复盐，如氨茶碱形成的复盐，如氨茶碱（aminophyllin
17、e）、胆茶碱）、胆茶碱（cho1ine theophylline）等。）等。等供临等供临床应用。床应用。第三十三页，共一百三十八页。1作用作用(zuyng)机制机制 通过通过(tnggu)抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶对对CAMP的降的降解作用，从而解作用，从而抑制各种炎症介质抑制各种炎症介质和细和细胞因子的释放。胞因子的释放。茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放，间接导致素的释放，间接导致支气管扩张支气管扩张.降低细胞内钙离子的浓度而产生降低细胞内钙离子的浓度而产生呼吸呼吸道扩张作用。道扩张作用。第三十四页，共一百三十八页。2作用作用(zuyng)特点特
18、点舒张支气管平滑肌作用舒张支气管平滑肌作用强心、利尿强心、利尿.扩张冠状动脉、兴奋呼吸中扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢枢(zhngsh)和呼吸肌等作用。和呼吸肌等作用。低浓度血药（低浓度血药（510gL）茶）茶碱具有抗炎和免疫调节作用。碱具有抗炎和免疫调节作用。第三十五页，共一百三十八页。3.临床临床(ln chun)用途用途口服给药包括氨茶碱和控口服给药包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，（缓）释型茶碱，用于轻中用于轻中度哮喘发作和维持度哮喘发作和维持(wich)治疗治疗(一般剂量为一日一般剂量为一日610mgkg。口服后昼夜。口服后昼夜血药浓度血药浓度平稳平稳，平喘作用可维持，平喘作用可维持1224
19、h，尤其适用于夜间症状尤其适用于夜间症状控制。控制。)第三十六页，共一百三十八页。口服氨茶碱平喘可致恶心、呕口服氨茶碱平喘可致恶心、呕吐、所以应用吐、所以应用日渐减少日渐减少.在在急性哮喘急性哮喘病例，可采用病例，可采用(ciyng)氨氨茶碱茶碱静脉注射静脉注射，能受到较好效，能受到较好效果，果，1次次0.250.5g，以，以25或或50葡萄糖注射液葡萄糖注射液2040ml稀稀释后缓慢注射，释后缓慢注射，推注不少于推注不少于5min第三十七页，共一百三十八页。茶碱的安全范围较小茶碱的安全范围较小，影响影响茶碱代谢的因素较多茶碱代谢的因素较多.尤其是静脉注射尤其是静脉注射太快或浓度太快或浓度过高
20、过高可易引起心律失常可易引起心律失常(xn l sh chn)、血压骤降、兴奋不安甚至惊血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。厥。严重者易致突然死亡严重者易致突然死亡.第三十八页，共一百三十八页。茶碱茶碱(ch jin)缓释制剂缓释制剂口服茶喊口服茶喊缓释制剂时不宜嚼缓释制剂时不宜嚼服服，宜饭后或同服氢氯氧化，宜饭后或同服氢氯氧化铝。铝。其优点其优点:(1).血药浓度血药浓度保持保持(boch)在在安全安全、有效有效的范围内；的范围内；第三十九页，共一百三十八页。(2).提高提高(t go)生物利用度，一生物利用度，一般可达般可达98.5以上；以上；(3).可以可以减少减少服药前、后引服药前、后引起的血
21、浆中茶碱起的血浆中茶碱浓度的较大浓度的较大波动波动；(4).可可减少对胃肠的局部刺减少对胃肠的局部刺激激，并减少了服药次数及不，并减少了服药次数及不良反应。良反应。第四十页，共一百三十八页。药物药物(yow)相互作用相互作用（1）酸性药物）酸性药物(yow)可增加其可增加其排泄，碱性药物排泄，碱性药物(yow)可减少其可减少其排泄。排泄。第四十一页，共一百三十八页。（2）大环内酯类、四环大环内酯类、四环素、林可霉素及部分喹诺素、林可霉素及部分喹诺酮类酮类可使氨茶碱代谢受阻，可使氨茶碱代谢受阻，清除率降低、半衰期延长清除率降低、半衰期延长(ynchng)，血药浓度增加，血药浓度增加，疗疗效和毒性
22、均增强效和毒性均增强，合用时，合用时氨茶碱应减量氨茶碱应减量并监测血并监测血药浓度；药浓度；第四十二页，共一百三十八页。红霉素红霉素可抑制茶碱在肝脏的代可抑制茶碱在肝脏的代谢，能使谢，能使氨茶碱消除率减少氨茶碱消除率减少2025，通常两药合用通常两药合用23d后后体内氨茶碱开始蓄积，其结果体内氨茶碱开始蓄积，其结果:茶碱的茶碱的血药浓度明显升高血药浓度明显升高(shn o)，可达，可达40，导致茶碱的毒性导致茶碱的毒性反应反应.应减少氨茶碱剂量应减少氨茶碱剂量25，以防以防中毒。中毒。第四十三页，共一百三十八页。喹诺酮类中环丙沙星、依诺喹诺酮类中环丙沙星、依诺沙星沙星与茶碱与茶碱(ch jin
23、)配伍用，使茶配伍用，使茶碱碱(ch jin)浓度明显升高浓度明显升高合用时应减少氨茶碱用量合用时应减少氨茶碱用量2533。第四十四页，共一百三十八页。应用应用(yngyng)原则原则（1）支气管舒张作用）支气管舒张作用(zuyng)茶茶碱发挥支气管舒张作用碱发挥支气管舒张作用(zuyng)一一般血药浓度达般血药浓度达6mgL以上，以上，不超过不超过20mgL，超过这一超过这一浓度副作用发生率明显增加浓度副作用发生率明显增加.第四十五页，共一百三十八页。达到达到30mgL可发生心律紊乱，可发生心律紊乱，40mgL可能致死，因此认为可能致死，因此认为茶碱发挥支气管扩张作用茶碱发挥支气管扩张作用血
24、浆血浆浓度安全范围为浓度安全范围为1020mgL。最好采用个体化给药并结合最好采用个体化给药并结合(jih)血药浓度监测，血药浓度监测，维持茶碱浓度维持茶碱浓度在在615mgL之间较为理想。之间较为理想。第四十六页，共一百三十八页。其维持其维持(wich)量的计算方法量的计算方法伴有肝硬化、心功能不全、肺伴有肝硬化、心功能不全、肺心病患者心病患者(hunzh)，按，按0.3mg（kgh）计算；）计算；对于代谢较慢的老年人对于代谢较慢的老年人（60岁），按岁），按0.5mg（kgh）计算；）计算；对于代谢较快的青壮年人，对于代谢较快的青壮年人，按按0.7mg（kgh）计算。）计算。第四十七页，共
25、一百三十八页。危重哮喘的治疗危重哮喘的治疗 在在本次本次(bn c)病史中未用过茶碱病史中未用过茶碱者者，首剂可给予，首剂可给予5mgkg的负的负荷量，并将其加入荷量，并将其加入2550葡萄精注射液葡萄精注射液2040ml中中稀释缓慢静注稀释缓慢静注，以尽快达到，以尽快达到有效血药浓度。有效血药浓度。第四十八页，共一百三十八页。服用普通制剂服用普通制剂 最好按最好按8h间隔用药间隔用药，以保证，以保证夜间血夜间血药浓度相对较高，药浓度相对较高，抑制患抑制患者夜间气道炎症者夜间气道炎症(ynzhng)及气及气道痉挛。道痉挛。第四十九页，共一百三十八页。多索茶碱多索茶碱(ch jin)特点特点:1
26、.药理作用药理作用不及茶碱强不及茶碱强.2.具有具有茶碱所没有的茶碱所没有的镇咳作镇咳作用用(zuyng)，作用时间长，作用时间长.3.胃肠道刺激较小，胃肠道刺激较小，口服易耐口服易耐受受.。第五十页，共一百三十八页。(四四)、M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药各各种种刺刺激激引引起起内内源源性性乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放在在诱诱发发哮哮喘喘中中有有重重要要(zhngyo)作用。作用。第五十一页，共一百三十八页。1作用作用(zuyng)机制机制近年来提出了近年来提出了哮喘发病的哮喘发病的M胆碱受体功能胆碱受体功能(gngnng)亢进亢进学说学说，即哮喘患者多表现，即哮喘患者多表现出胆碱能神经功能
27、偏亢，出胆碱能神经功能偏亢，M胆碱受体拮抗剂可以胆碱受体拮抗剂可以抑制这一现象。抑制这一现象。第五十二页，共一百三十八页。2作用作用(zuyng)特点特点目前目前(mqin)应用应用阿托品的各种阿托品的各种衍生物衍生物，如异内托溴铵、氧，如异内托溴铵、氧托溴铵等，具有较高的气道托溴铵等，具有较高的气道选择性，选择性，有较强的支气管平有较强的支气管平滑肌舒张作用，滑肌舒张作用，而对呼吸道而对呼吸道腺体和心血管系统的作用不腺体和心血管系统的作用不明显。明显。第五十三页，共一百三十八页。其舒张支气管的作用比其舒张支气管的作用比2受受体激动剂体激动剂弱弱.起效也较起效也较慢慢.但长期使用但长期使用不易
28、产生不易产生(chnshng)耐耐药药.对对老年人的疗效老年人的疗效不低于年轻不低于年轻人。人。第五十四页，共一百三十八页。与与2受体激动剂联合直用具受体激动剂联合直用具有协同有协同(xitng)、互补作用。、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜患者较为适宜.但对妊娠早期妇女和患有青但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应光眼或前列腺肥大的患者应慎用。慎用。第五十五页，共一百三十八页。3常用常用(chn yn)药物药物（1）异丙托溴铵）异丙托溴铵 阻断气道平滑肌上阻断气道平滑肌上M3胆碱受体胆碱受体，导致气道平滑肌松弛，气道扩张。导致气道平滑肌松弛，气
29、道扩张。引起引起心率加速的剂量心率加速的剂量为支气管扩为支气管扩张剂量的张剂量的100500倍倍故吸人治疗量的异丙托溴铵对故吸人治疗量的异丙托溴铵对心血心血管不会管不会(b hu)产生影响。产生影响。第五十六页，共一百三十八页。异丙托溴铵异丙托溴铵起效较慢起效较慢平喘效果平喘效果(xiogu)不如不如肾上腺素受体肾上腺素受体激动药激动药不宜作为一线治疗药，不宜作为一线治疗药，主要用于主要用于不能耐受其他支气管不能耐受其他支气管扩张药扩张药 的患者第五十七页，共一百三十八页。异丙托溴铵异丙托溴铵气雾剂和雾化溶液气雾剂和雾化溶液两种剂型两种剂型不良反应少见不良反应少见，长期应用不，长期应用不会产生
30、会产生(chnshng)耐受现象。耐受现象。但可提高气道对拟胆碱药但可提高气道对拟胆碱药（如氨甲酰胆碱等）的反应（如氨甲酰胆碱等）的反应性性.第五十八页，共一百三十八页。氧托溴铵氧托溴铵是一是一新新的抗胆碱类平喘药，的抗胆碱类平喘药，口服后不易从胃肠道吸收，口服后不易从胃肠道吸收，主要采用气雾吸入给药。主要采用气雾吸入给药。气雾吸人后，气雾吸人后，对气道平滑肌对气道平滑肌具有较强的松弛具有较强的松弛(sn ch)作用。作用。第五十九页，共一百三十八页。氧托溴铵氧托溴铵防止夜间哮喘比较防止夜间哮喘比较(bjio)适宜适宜(由于作用持续时间长由于作用持续时间长)。与与肾上腺素受体激动剂交肾上腺素受
31、体激动剂交替使用替使用。可收到起效快、作。可收到起效快、作用维持时间长的较好疗效。用维持时间长的较好疗效。第六十页，共一百三十八页。溴化泰乌托品溴化泰乌托品新近上市新近上市(shng sh)的的长效长效抗胆抗胆碱能药物，对碱能药物，对M3受体具受体具有选择性抑制作用，有选择性抑制作用，仅需仅需一日一日1次吸入给药。次吸入给药。第六十一页，共一百三十八页。（五）过敏（五）过敏(gumn)介质阻释剂介质阻释剂又称抗组胺药，是指一又称抗组胺药，是指一类具有类具有(jyu)炎症细胞膜保护炎症细胞膜保护作用或炎疗介质阻断作用作用或炎疗介质阻断作用的药物的药物.第六十二页，共一百三十八页。主要作用是主要作
32、用是阻止过敏反应靶阻止过敏反应靶细胞释放过敏介质细胞释放过敏介质，从而防，从而防止止(fngzh)支气管哮喘症状的发生。支气管哮喘症状的发生。此类药物的发现在哮喘的药此类药物的发现在哮喘的药物治疗中是一大进展，使物治疗中是一大进展，使平平喘药从支气管扩张作用单环喘药从支气管扩张作用单环节向多环节发展节向多环节发展。第六十三页，共一百三十八页。1作用作用(zuyng)机制机制是以是以色甘酸钠色甘酸钠为代表的一类新型为代表的一类新型平喘药平喘药.主要作用机制是稳定肺组织肥主要作用机制是稳定肺组织肥大细胞膜。阻止过敏反应靶细大细胞膜。阻止过敏反应靶细胞释放过敏介质胞释放过敏介质，从而防止支，从而防止
33、支气管哮喘症状的发生。气管哮喘症状的发生。降低哮喘患者降低哮喘患者(hunzh)的气道高反应的气道高反应性。性。第六十四页，共一百三十八页。2作用作用(zuyng)特点特点这类药物的平喘作用这类药物的平喘作用起效较起效较慢，不适用于急性发作期间慢，不适用于急性发作期间的治疗的治疗对合并对合并(hbng)过敏性鼻炎的季节过敏性鼻炎的季节性哮喘患者有一定平喘作用。性哮喘患者有一定平喘作用。第六十五页，共一百三十八页。3常用常用(chn yn)药物药物过敏介质阻释剂分为过敏介质阻释剂分为(fn wi)两类两类:炎症细胞稳定剂炎症细胞稳定剂组胺受体阻断剂组胺受体阻断剂第六十六页，共一百三十八页。（1）
34、炎症）炎症(ynzhng)细胞稳定剂细胞稳定剂这类药物既无支气管扩张作用，这类药物既无支气管扩张作用，也无炎症介质的阻作用也无炎症介质的阻作用.其其主要作用机制主要作用机制为对炎症细胞为对炎症细胞膜的稳定作用，膜的稳定作用，抑制抑制(yzh)炎症细炎症细胞因各种因素引起的释放作用，胞因各种因素引起的释放作用，从而起到从而起到预防预防哮喘发作的作用哮喘发作的作用.第六十七页，共一百三十八页。常用的有色常用的有色(yu s)甘酸钠和奈多罗甘酸钠和奈多罗米钠等。米钠等。色甘酸钠（色甘酸钠（SCG）：）：尤其尤其(yuq)适用于适用于季节性哮喘发作季节性哮喘发作的预防。的预防。对于对于运动型哮喘病人运
35、动型哮喘病人可于运动可于运动前前1015min定量吸入定量吸入24喷。喷。有有较好的疗效较好的疗效。第六十八页，共一百三十八页。成人慢性哮喘成人慢性哮喘:长期长期(chngq)使使用用SCG可明显减少糖皮质可明显减少糖皮质激素和激素和2受体激动剂等药受体激动剂等药物的用量，减少症状积分物的用量，减少症状积分和改善肺功能。和改善肺功能。第六十九页，共一百三十八页。不良反应较多见不良反应较多见，包括支气，包括支气管痉挛、咳嗽、咽部刺激管痉挛、咳嗽、咽部刺激(cj)、胸部压迫感等。胸部压迫感等。极个极个别病人会诱导哮喘发作。别病人会诱导哮喘发作。严重严重不良反应可能有喉头水不良反应可能有喉头水肿、血
36、管神经性水肿等。肿、血管神经性水肿等。第七十页，共一百三十八页。奈多罗奈多罗(du lu)水钠（水钠（NS）与与SCG(色甘酸钠色甘酸钠)比较，比较，NS在在短期用药（少于短期用药（少于8周）时可见到周）时可见到明显疗效明显疗效.NS可明显减少糖皮质激素和可明显减少糖皮质激素和2受体激动剂等药物的用量，减受体激动剂等药物的用量，减少症状积分少症状积分(jfn)和改善肺功能。和改善肺功能。第七十一页，共一百三十八页。长期长期(chngq)用药对于大多数轻、用药对于大多数轻、中度哮喘患者有比较肯定的中度哮喘患者有比较肯定的疗效。疗效。可作为轻、中度哮喘的一线可作为轻、中度哮喘的一线用药用药.第七十
37、二页，共一百三十八页。（2）组胺）组胺(z n)受体阻断剂受体阻断剂 这一类中用于哮喘这一类中用于哮喘(xiochun)的的代表药物为酮替芬。酮代表药物为酮替芬。酮替芬兼有替芬兼有H1受体阻断和受体阻断和抗炎抗过敏作用抗炎抗过敏作用第七十三页，共一百三十八页。其药理作用其药理作用1.抗过敏抗过敏、抑制肥大细胞释放组、抑制肥大细胞释放组胺；胺；2.抗炎抗炎、抑制中性粒细胞的游、抑制中性粒细胞的游走走(yu zu)、趋化、合成和释放化学、趋化、合成和释放化学介质；介质；3.增强或协同增强或协同2激动药激动药第七十四页，共一百三十八页。临床主要临床主要(zhyo)应用应用预防气道高反应预防气道高反应
38、(fnyng)性性。酮替芬酮替芬l2mg一次口服一次口服预防轻中度哮喘预防轻中度哮喘。酮替芬对各年龄段的支气管哮酮替芬对各年龄段的支气管哮喘都有一定的疗效，对儿童哮喘都有一定的疗效，对儿童哮喘的疗效好于成年人。喘的疗效好于成年人。第七十五页，共一百三十八页。哮喘患者用药后有哮喘患者用药后有6675的的哮喘症状得到改善，哮喘症状得到改善，肺功能肺功能(gngnng)也有不同程度改善。也有不同程度改善。用药时需注意疗程的控制，本用药时需注意疗程的控制，本药药短期应用的疗效不及长期应用短期应用的疗效不及长期应用，一般在用药后一般在用药后612周达到最大周达到最大药效药效.长期用药物长期用药物无耐药性
39、。无耐药性。第七十六页，共一百三十八页。酮替芬的毒性反应多数酮替芬的毒性反应多数(dush)由于由于药物相互作用引起药物相互作用引起 1.禁忌与禁忌与某些大环内酯类某些大环内酯类抗生素合抗生素合用如红霉素、克拉霉素、竹佻霉素用如红霉素、克拉霉素、竹佻霉素等严重损伤肝脏功能的其他药物合等严重损伤肝脏功能的其他药物合用；用；2.严重肝功能障碍严重肝功能障碍(zhng i)群禁用；群禁用；3.有器质性心脏病患者禁用；有器质性心脏病患者禁用；4.禁忌超剂量多次服用；禁忌超剂量多次服用；第七十七页，共一百三十八页。酮替芬停约后无反跳现象，酮替芬停约后无反跳现象，是一种安全有效的抗炎平喘是一种安全有效的抗
40、炎平喘药。药。但在开始服用本品时，应避但在开始服用本品时，应避免驾车、操作机器和高空作免驾车、操作机器和高空作业业(gokngzuy)，避免与降血糖药同，避免与降血糖药同时服用，孕妇慎用。时服用，孕妇慎用。第七十八页，共一百三十八页。（六）抗炎性介质（六）抗炎性介质(jizh)药药1作用机制作用机制 白三烯类（白三烯类（1eukotrienes，LTs）是强效的炎性介质）是强效的炎性介质，可，可由各种由各种(zhn)炎性细胞产生炎性细胞产生,参与参与炎症、变态反应、哮喘的发炎症、变态反应、哮喘的发病过程。病过程。第七十九页，共一百三十八页。白三烯对人体支气管的收缩作白三烯对人体支气管的收缩作用
41、比组胺强用比组胺强1000倍倍，而且作用，而且作用的的持续时间较长持续时间较长，并促进微血管，并促进微血管通透性与黏膜水肿通透性与黏膜水肿(shuzhng)形成，在形成，在哮喘时的气道炎症反应过程中起哮喘时的气道炎症反应过程中起着重要作用。着重要作用。研究表明，研究表明，哮喘者体内的哮喘者体内的LTs增增加加.第八十页，共一百三十八页。抗白三烯药物抗白三烯药物(yow)LTs受体拮抗剂受体拮抗剂5-脂氧合酶（脂氧合酶（5-LOX，LTs生成过程中的必需酶）生成过程中的必需酶）活性抑制剂活性抑制剂 第八十一页，共一百三十八页。2作用作用(zuyng)特点特点本类药物适用本类药物适用(shyng)
42、于于阿司匹林过敏性哮喘阿司匹林过敏性哮喘.运动性哮喘患者运动性哮喘患者.第八十二页，共一百三十八页。作用作用(zuyng)特点特点具有具有轻度支气管舒张轻度支气管舒张减轻由变应原、运动和二氧化硫诱减轻由变应原、运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛等作用发的支气管痉挛等作用(zuyng)，也具有也具有一定程度的抗炎作用一定程度的抗炎作用，可，可减轻哮喘症状，改善肺功能。减轻哮喘症状，改善肺功能。但但作用不及吸入型糖皮质激素作用不及吸入型糖皮质激素，不，不能取代激素。在联合用药中，可减能取代激素。在联合用药中，可减少吸入糖皮质激素的剂量，提高疗少吸入糖皮质激素的剂量，提高疗效。效。第八十三页，共一百三十
43、八页。3常用常用(chn yn)药物药物目前成功用于哮喘治疗的抗白三目前成功用于哮喘治疗的抗白三烯药物烯药物(yow)主要有二类。主要有二类。（1）LTs受体阻断剂受体阻断剂 主要有扎主要有扎鲁司特（鲁司特（zafirlukast，安可来）、，安可来）、普仑司特（普仑司特（pranlukast）和孟鲁）和孟鲁司特（司特（montelukast，顺尔宁）。，顺尔宁）。第八十四页，共一百三十八页。主要主要(zhyo)药理作用药理作用预防预防(yfng)LTs诱发的支气管痉挛；诱发的支气管痉挛；预防预防(yfng)和减轻黏膜炎症细胞浸和减轻黏膜炎症细胞浸润；润；预防非甾体抗炎剂或运动诱发预防非甾体抗
44、炎剂或运动诱发的支气管哮喘；的支气管哮喘；预防高剂量吸入糖皮质激素减量预防高剂量吸入糖皮质激素减量时哮喘的恶化。时哮喘的恶化。第八十五页，共一百三十八页。（2）5-LOX活性抑制剂活性抑制剂常用的为齐留通（常用的为齐留通（zileuton），），对抗原引起的哮喘对抗原引起的哮喘早期反应早期反应(fnyng)抑制抑制25，对哮喘对哮喘晚期反应无作用晚期反应无作用。第八十六页，共一百三十八页。4用药用药(yn yo)原则原则白三烯受体拮抗剂的耐受性良好白三烯受体拮抗剂的耐受性良好。（1）适应证）适应证 对吸入型糖皮质激素（对吸入型糖皮质激素（ICS）治疗疗效）治疗疗效较差的轻度哮喘患者，可单药治疗
45、；较差的轻度哮喘患者，可单药治疗；联合使用联合使用ICS和吸入型长效和吸入型长效2受体激动受体激动剂（剂（LABA）效果不佳的中至重度哮喘）效果不佳的中至重度哮喘患者，患者，可作为不能耐受可作为不能耐受(nai shu)LABA者的者的替代治疗；替代治疗；第八十七页，共一百三十八页。阿司匹林诱导哮喘的首选预防阿司匹林诱导哮喘的首选预防用用药，也用于变应原和运动引起的哮药，也用于变应原和运动引起的哮喘预防；喘预防；儿童轻至中度儿童轻至中度(zhn d)哮喘的防治哮喘的防治；糖皮质激素依赖性哮喘患者糖皮质激素依赖性哮喘患者的的联合治疗。联合治疗。第八十八页，共一百三十八页。（2）不适应不适应(sh
46、yng)证证 1.暂时暂时不宜不宜应用于哮喘应用于哮喘急性发作急性发作的治疗的治疗.2.不宜不宜突然代替突然代替(dit)肾上腺皮质肾上腺皮质激素激素.3.也不适用于解除哮喘急性发作也不适用于解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。时的支气管痉挛。第八十九页，共一百三十八页。（七）糖皮质激素（七）糖皮质激素(GCs）糖糖皮皮质质激激素素是是目目前前治治疗疗哮哮喘喘(xiochun)最最有有效效的的抗抗炎炎药药物物。这这一一作作用用与与其其抗抗炎炎和和抗抗过过敏敏作作用用有关。有关。第九十页，共一百三十八页。肾上腺皮质激素第九十一页，共一百三十八页。球状带球状带 15束状带束状带78网状带网状带7盐皮质
47、激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性性 激激 素素肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌(fnm)(fnm)的激的激素素内内外外第九十二页，共一百三十八页。来源(liyun)第九十三页，共一百三十八页。糖皮质激素分泌(fnm)：氢化可的松分泌量：20mg/天 应激：200300 mg/天正常分泌的昼夜规律：最高峰：早晨 6 8 时最低：晚上午夜12时第九十四页，共一百三十八页。下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质肾上腺皮质糖皮糖皮质激素分泌的激素分泌的调节CRHACTH短短反反馈长反反馈(-)糖皮糖皮质激素激素(-)(-)第九十五页，共一百三十八页。1.90%1.90%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合,其中其
48、中(qzhng)(qzhng)(qzhng)(qzhng)80%80%与皮质与皮质激素转运蛋白激素转运蛋白(CBGCBG)结合结合,10%,10%与白蛋白结与白蛋白结合合.肝功能不良时肝功能不良时CBGCBG减少，游离型减少，游离型GCSGCS增多增多.2.2.可的松可的松和和泼尼松泼尼松在在肝肝内转化为内转化为氢化可的氢化可的松和泼尼松龙松和泼尼松龙而生效，严重肝功能不全而生效，严重肝功能不全者只宜用氢化可的松或泼尼松龙者只宜用氢化可的松或泼尼松龙.【体内体内(t ni)(t ni)过程过程】第九十六页，共一百三十八页。返回返回返回返回(fnhu)(fnhu)第九十七页，共一百三十八页。药理
49、作用超生理量：抗炎、抗免疫等药理作用超生理量：抗炎、抗免疫等药理作用一一.抗炎作用抗炎作用特点：特点：抑制抑制(yzh)各种病因（理化、免疫、各种病因（理化、免疫、生物）引起的炎症及炎症的全过程生物）引起的炎症及炎症的全过程早期：早期：血管舒张、血浆外渗血管舒张、血浆外渗组织水肿、组织水肿、WBC募募集集红、肿、热、痛红、肿、热、痛功能障碍功能障碍晚期：晚期：纤维母细胞增殖纤维母细胞增殖结缔组织增生结缔组织增生疤痕生成疤痕生成伤口愈合伤口愈合第九十八页，共一百三十八页。作用强大能抑制炎症的全过程基本机制：糖皮质激素(GC)与靶细胞内的受体（R）结合，影响了参予炎症的一些基因转录(zhun l)
50、而产生抗炎作用第九十九页，共一百三十八页。抗炎机制抗炎机制(jzh)1.1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响诱导诱导脂皮素脂皮素1 1（lipocortin 1lipocortin 1）合成，从而合成，从而(cng r)(cng r)(cng r)(cng r)抑制抑制PLAPLA2 2，减少炎症介质的生成，减少炎症介质的生成.抑制抑制NONO合成酶和环氧化酶合成酶和环氧化酶2(COX-2)2(COX-2)的表达的表达,阻断炎症介质产生阻断炎症介质产生第一百页，共一百三十八页。2.2.诱导诱导(yudo)(yudo)(yudo)(yudo)细胞凋亡细胞凋亡 糖皮质激