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1、甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）的制定及临床应用体会北北京京朝朝阳阳医医院院呼呼 吸吸 与与 危危 重重 症症 医医 学学 科科曹志新曹志新2009-10-27流行病学-传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播，主要通过飞沫经呼吸道传播，通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。o传播途径决定个人防护装备（传播途径决定个人防护装备（PPEPPE）的配置）的配置n普通医用口罩？普通医用口罩？nN95N95口罩？口罩？Mark Loeb;et al.JAMA.published online Oct 1,2009;(doi:10.1001/jama.2009.
2、1466)Kenneth I.Shine,et al.N Engl J Med.10.1056/NEJMp0908437o不同的医疗环境更与不同的医疗环境更与PPEPPE的配置有关的配置有关n进行易产生气溶胶的医疗操作进行易产生气溶胶的医疗操作（经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查）（经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查）时，需要时，需要N95N95口罩口罩Infection prevention and control in health care for confirmed or suspected cases of pandemic(H1N1)2009 and influenza-lik
3、e illnesses.WHO,25 June 2009 流行病学-高危人群 CDC.September 8,2009.Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season.下列人群出现流感样症状后，下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早，应当给予高度重视，尽早进行甲型进行甲型 H1N1H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
4、流感病毒核酸检测及其他必要检查。3.3.肥胖者（体重指数肥胖者（体重指数4040危险度高，体重指数在危险度高，体重指数在30-3930-39可能是高危因素）可能是高危因素）临床表现-轻症患者 通常表现为流感样症状，包括通常表现为流感样症状，包括发热发热、咽咽痛痛、流涕、鼻塞、流涕、鼻塞、咳嗽咳嗽、咯痰、头痛、全身酸、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。痛、乏力。部分病例出现呕吐和部分病例出现呕吐和/或腹泻。或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。国内国内10541054例例A/H1N1A
5、/H1N1患者症状特点患者症状特点中国人中国人外国人外国人国内国内10541054例例A/H1N1A/H1N1患者体征特点患者体征特点中国人中国人外国人外国人重症患者的临床表现呈多样性o国内重症病例特点需进一步总结国内重症病例特点需进一步总结o提示对提示对A/H1N1流感监测的调整流感监测的调整 WHO.10 July 2009.Human infection with pandemic(H1N1)2009 virus:updated interim WHO guidance on global surveillance.CDC.September 8,2009.Interim Guidanc
6、e for State and Local Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season.可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。病情严重者可以导致死亡。关于甲型关于甲型H1N1H1N1流感的诊断标准
7、流感的诊断标准“诊断标准诊断标准”的条件的条件o流行病学史流行病学史n疫源地或确诊病例接触史疫源地或确诊病例接触史n暴发疫情中的病例暴发疫情中的病例o临床表现临床表现n流感样病例（流感样病例（ILIILI）o特异性检查特异性检查n检测是否为甲型流感检测是否为甲型流感n检测是否为新型检测是否为新型A/H1N1A/H1N1流感流感oreal-time RT-PCRreal-time RT-PCR或或RT-PCRRT-PCR方法检测方法检测A/H1N1A/H1N1病毒核酸阳性病毒核酸阳性o分离到分离到A/H1N1A/H1N1病毒病毒o双份血清双份血清A/H1N1A/H1N1病毒的特异性抗体水平呈病毒
8、的特异性抗体水平呈4 4倍或倍或4 4倍以上升高倍以上升高 两类不同的诊断标准两类不同的诊断标准o三分类法n疑似病例n临床诊断病例n确诊病例o两分类n疑似病例n确诊病例无论采用哪种诊断分类，无论采用哪种诊断分类，依据的条件均为依据的条件均为“流行病学流行病学”“临床表现临床表现”“特异性检查特异性检查”三分类法：三分类法：美国美国CDCCDC诊断标准诊断标准oConfirmed casena person with an influenza-like illness with laboratory confirmed novel influenza A(H1N1)virus infection
9、 by one or more of the following tests:oreal-time RT-PCRoviral culture oProbable casena person with an influenza-like-illness who is positive for influenza A,but negative for human H1 and H3 by influenza RT_PCRoSuspected casena person who does not meet the confirmed or probable case definition,and i
10、s not novel H1N1 test negative,and is/has:a previously healthy person 65 years hospitalized for ILI ORnILI and resides in a state without confirmed cases,but has traveled to a state or country where there are one or more confirmed or probable casesORnILI and has an epidemiologic link in the past 7 d
11、ays to a confirmed case or probable case Interim Guidance on Case Definitions to be Used For Investigations of Interim Guidance on Case Definitions to be Used For Investigations of Novel Influenza A(H1N1)Cases.1 June 2009Novel Influenza A(H1N1)Cases.1 June 2009 两分类法：两分类法：WHOWHO诊断标准诊断标准oConfirmed cas
12、enan individual with laboratory confirmed swine influenza A(H1N1)virus infection by one or more of the following testsoreal-time RT-PCRoviral cultureofour-fold rise in swine influenza A(H1N1)virus specific neutralizing antibodiesoProbable casenan individual with an influenza test that is positive fo
13、r influenza A,but is unsubtypable by reagents used to detect seasonal influenza virus infection ORnA individual with a clinically compatible illness or who died of an unexplained acute respiratory illness who is considered to be epidemiologically linked to a probable or confirmed case Interim WHO gu
14、idance for the surveillance of human infection with swine Interim WHO guidance for the surveillance of human infection with swine influenza A(H1N1)virus.29 April 2009influenza A(H1N1)virus.29 April 2009 我国我国“诊疗方案诊疗方案”中诊断标准的制定原则中诊断标准的制定原则o诊断条件的不同组合构成各诊断条件的不同组合构成各“病例诊断标准病例诊断标准”o各各“病例诊断标准病例诊断标准”与与“临床分类
15、处理原则临床分类处理原则”对应对应卫生部卫生部甲型甲型H1N1H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（20092009年第三版）年第三版）中采用了三分类方式中采用了三分类方式确诊病例确诊病例o诊断标准诊断标准n临床表现临床表现+A/H1N1+A/H1N1病毒特异性检测阳性病毒特异性检测阳性o临床分类处理原则临床分类处理原则n在通风条件良好的房间进行隔离在通风条件良好的房间进行隔离n住院病例可多人同室住院病例可多人同室卫生部卫生部甲型甲型H1N1H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（20092009年第三版）年第三版）应尽可能在应尽可能在“确诊病例确诊病例”的层次上进行临床分类处理，的层次上进行临床分
16、类处理，以利于院内感染的控制和患者的及时治疗以利于院内感染的控制和患者的及时治疗疑似病例疑似病例o诊断标准诊断标准n流行病学史流行病学史（疫源地或确诊病例接触史）（疫源地或确诊病例接触史）+临床表现临床表现n特异性检查特异性检查（仅甲型流感病毒检测阳性（仅甲型流感病毒检测阳性 ）+临床表现临床表现o临床分类处理原则临床分类处理原则n在通风条件良好的房间单独隔离在通风条件良好的房间单独隔离n住院病例须做住院病例须做A/H1N1A/H1N1流感病毒特异性检测流感病毒特异性检测 卫生部卫生部甲型甲型H1N1H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（20092009年第三版）年第三版）临床诊断病例临床诊断病
17、例o诊断标准诊断标准n流行病学史流行病学史（A/H1N1A/H1N1暴发疫情中的病例）暴发疫情中的病例）+临床表现临床表现o临床分类处理原则：临床分类处理原则：与与“疑似病例疑似病例”相同相同卫生部卫生部甲型甲型H1N1H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（20092009年第三版）年第三版）从严制定从严制定“临床诊断病例临床诊断病例”标准，标准，避免纳入过多的避免纳入过多的“假阳性假阳性”病例，干扰疫情判断和防控病例，干扰疫情判断和防控o疫情上报与病例诊断间存在矛盾疫情上报与病例诊断间存在矛盾n疑似病例疑似病例临床诊断病例临床诊断病例o可能出现大量可能出现大量“假阳性假阳性”n疑似病例疑似病例
18、确定诊断病例确定诊断病例o带来巨大的检测量带来巨大的检测量治疗 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不不一定等待病毒核酸检测结果一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。疗。治疗（2）o糖皮质激素的应用在糖皮质激素
19、的应用在“方案方案”中未涉及中未涉及oWHO.21 May 2009.Clinical management of human infection with new influenza A(H1N1)virus:initial guidance.nCorticosteroids should not be used routinely to treat patients with the new influenza A(H1N1).nLow doses of corticosteroids may be considered for patients in septic shock who r
20、equire vasopressors and have suspected adrenal insufficiency.n住院原则与出院标准 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。优先的原则安排住院治疗。体温正常体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。可以出院。因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。“诊疗方案”的应用体会o针对针对“方案方案”组织学习十分重要组织学习十分重要o“方案方案”是指导原则，需结合具体情况是指导原则，需结合具体情况o与与CDC密切配合密切配合n特异性实验室检测特异性实验室检测n流行病学资料流行病学资料