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1、尿石症的防治尿石症的防治 肾结石分类肾结石分类qq代谢性结石代谢性结石由代谢失常和肾实质局部发病因素由代谢失常和肾实质局部发病因素引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石）引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石）qq感染性结石感染性结石分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷酸铵镁石、磷酸钙石）酸铵镁石、磷酸钙石）二水草酸钙二水草酸钙65%65%碳酸磷灰石碳酸磷灰石35%35%一水草酸钙一水草酸钙80%80%二水草酸钙二水草酸钙15%15%草酸钙结石草酸钙结石碳酸磷灰石碳酸磷灰石70%70%二水草酸钙二水草酸钙30%30%碳酸磷灰石碳酸磷灰石90%90%磷磷灰灰石石鸟粪石鸟粪石90%磷酸铵镁结石
2、磷酸铵镁结石感染性结石感染性结石胱氨酸结石胱氨酸结石95%95%尿酸尿酸85%85%草酸钙草酸钙15%15%尿酸、草酸钙混合石尿酸、草酸钙混合石尿酸尿酸100%100%尿酸结石尿酸结石混合结石混合结石1q尿尿石石症症的的治治疗疗需需要要内内、外外科科医医师师密密切切合合作作，了了解解尿尿石石病病因、诊断、内科和外科治疗。因、诊断、内科和外科治疗。病病 因因 学学q尿石成份及饮食习惯可反映病因。尿石成份及饮食习惯可反映病因。q亚热带地区，草酸石占亚热带地区，草酸石占6065%，尿酸石占，尿酸石占1530%，鸟粪石，鸟粪石1015%，尿酸氨肾石约，尿酸氨肾石约30%在在儿童，儿童，3%在成人。在成
3、人。病因及发病机制病因及发病机制q基因：尿尿石石症症可可能能是是多多种种基基因因缺缺陷陷肾肾石石患患者者25%有有家家族族史史，3倍倍于于无无家族史者家族史者尿石症患者后代的尿钙较高尿石症患者后代的尿钙较高1肾肾石石可可与与居居住住环环境境、高高草草酸酸、高高钙饮食或高能量饮食无关钙饮食或高能量饮食无关遗遗传传性性肾肾石石症症发发生生于于家家族族性性RTA，70%有有肾肾钙钙质质沉沉着着症症，患患胱胱氨氨酸酸尿尿、黄黄嘌嘌呤呤尿尿均均为为遗遗传传性性，X-链琐高钙尿症可患结石。链琐高钙尿症可患结石。危险因素危险因素q尿量少（尿量少（2030%）q高尿酸尿症（高尿酸尿症（2060%）q高草酸尿症
4、（高草酸尿症（5060%）q低镁尿症（低镁尿症（2030%）q低枸橼酸尿症（低枸橼酸尿症（3040%）q高钙尿症（高钙尿症（710%），多为血），多为血钙正常。钙正常。1q饮食和环境因素最重要。进食富饮食和环境因素最重要。进食富含草酸盐及低钙及低蛋白饮食。含草酸盐及低钙及低蛋白饮食。慢性腹泻和吸收不良为草酸尿的慢性腹泻和吸收不良为草酸尿的因素，发展中国家以营养不良为因素，发展中国家以营养不良为重要因素，西方人以高钙高蛋白重要因素，西方人以高钙高蛋白为主要危险因素。为主要危险因素。发生及发展发生及发展q尿中盐类过饱和尿中盐类过饱和+触发物触发物尿石尿石q尿排出成晶体化合物增加尿排出成晶体化合物增
5、加结晶结晶1q间歇脱水、餐后间歇性过饱和间歇脱水、餐后间歇性过饱和尿石尿石qPO4=与与Ca+复复合合，Mg+和和Na+与与OX=复合可减少离子浓度。复合可减少离子浓度。磷酸镁氨结晶磷酸镁氨结晶磷灰石磷灰石一水草酸钙一水草酸钙二水草酸钙二水草酸钙胱氨酸结晶胱氨酸结晶尿酸氨结晶尿酸氨结晶碳酸钙结晶碳酸钙结晶1q尿石症患者尿排出大晶体和晶体较常人多尿石症患者尿排出大晶体和晶体较常人多q尿抑制物质减少：低分子化合物如尿抑制物质减少：低分子化合物如Cit=，正磷酸盐；大分子物质，正磷酸盐；大分子物质如葡萄糖氨基聚糖，肾钙素，如葡萄糖氨基聚糖，肾钙素，T-H蛋白。蛋白。q尿尿Tamm-Horsfall蛋
6、白测定蛋白测定(T-H蛋白蛋白)【参考值参考值】091.7g/molCr(815g/mgCr)1541mg24h(ELISA法法)换算系数：换算系数：8m01Cr8848m8Cr，8m8Cr0113g/molCr【临床意义临床意义】在间质性肾病、上尿路梗阻和肾移植排异反应时，在间质性肾病、上尿路梗阻和肾移植排异反应时，尿尿T-H蛋白增加。体外碎石成功后第二天蛋白增加。体外碎石成功后第二天T-H蛋白排出达高峰，以蛋白排出达高峰，以后下降；未成功时后下降；未成功时T-H蛋白不升。蛋白不升。T-H蛋白为肾结石的重要成分，蛋白为肾结石的重要成分，有助于结石分析。有助于结石分析。1q饱饱和和-抑抑制制指
7、指数数（S-I index）可可作鉴别，准确率作鉴别，准确率90%q离离子子在在肾肾内内形形成成，但但不不梗梗阻阻集集合合管；管；q晶体聚合和滞留是尿石形成的先晶体聚合和滞留是尿石形成的先决条件；决条件；q抑制物缺乏促进晶体聚集；抑制物缺乏促进晶体聚集；1q尿内糖蛋白、肾钙素、尿内糖蛋白、肾钙素、T-H蛋白蛋白是强的晶体聚集抑制剂；是强的晶体聚集抑制剂；qCit=和和Mg+抑制结晶生长。抑制结晶生长。q解解剖剖畸畸形形如如海海绵绵肾肾、U-PJ梗梗阻阻，结晶滞留结晶滞留q感染致尿基质增加感染致尿基质增加肾小管上皮下肾小管上皮下CaOX结晶开始物上皮溃破结晶开始物上皮溃破Randall钙化斑钙化
8、斑人类肾乳头尖草酸钙结石（电镜）人类肾乳头尖草酸钙结石（电镜）诊断计划诊断计划q首诊（首诊（1）病史及饮食史；（）病史及饮食史；（2）尿）尿分析；（分析；（3）尿培养；（）尿培养；（4）血钙、）血钙、尿酸、磷、钾；腹平片、尿酸、磷、钾；腹平片、B超；超；（5）24小时尿代谢检查；（小时尿代谢检查；（6）尿）尿石成分分析。石成分分析。q第二次就诊第二次就诊 评估和分析饮食和代评估和分析饮食和代谢检查结果，治疗感染。谢检查结果，治疗感染。q将尿石患者分为三组：将尿石患者分为三组：组：非组：非复杂性伴饮食危险因素；复杂性伴饮食危险因素；非复杂非复杂性伴代谢危险因素；性伴代谢危险因素；复杂性和感复杂性
9、和感染石，非饮食性高草酸尿症。染石，非饮食性高草酸尿症。1q第三次就诊第三次就诊 1、高血钙患者作血甲状旁腺素、高血钙患者作血甲状旁腺素测定；测定；2、高草酸尿者若与饮食无关，、高草酸尿者若与饮食无关，作胃肠道检查；作胃肠道检查；3、伴感染者作随访。、伴感染者作随访。一、饮食治疗一、饮食治疗q大量饮水：每日最少大量饮水：每日最少25003000ml。q限草酸：限菠菜、深绿色蔬菜，限草酸：限菠菜、深绿色蔬菜，茶。茶。q限富含脂肪食物，尤其动物性脂限富含脂肪食物，尤其动物性脂肪。肪。q限钠：少吃咸食。限钠：少吃咸食。q多吃富含枸橼酸水果、柠檬汁、多吃富含枸橼酸水果、柠檬汁、橙汁及富含钾食物。橙汁及
10、富含钾食物。q增加粗纤维、麦片。增加粗纤维、麦片。q草酸钙结石患者若无高钙尿症，草酸钙结石患者若无高钙尿症，宜增加钙入量，以减少草酸从肠宜增加钙入量，以减少草酸从肠道吸收。道吸收。二、药物治疗一般原则二、药物治疗一般原则q参照参照24小时尿代谢物异常，饮水小时尿代谢物异常，饮水3000ml/日及饮食调节仍不能纠正日及饮食调节仍不能纠正或需预防复发者适用。或需预防复发者适用。q高钙尿症伴甲状旁腺素正常者，高钙尿症伴甲状旁腺素正常者，服噻嗪类利尿剂，限服噻嗪类利尿剂，限Na+。q高草酸尿与饮食无关者，检查高草酸尿与饮食无关者，检查有无小肠病，限富含草酸饮食，有无小肠病，限富含草酸饮食，进食进食Vi
11、t B6，柠檬汁。，柠檬汁。q严重低严重低Cit尿者检查胃肠病和肾尿者检查胃肠病和肾小管性酸中毒，主要服小管性酸中毒，主要服KCit、柠檬汁。柠檬汁。q高尿酸尿症伴高尿酸血症：高尿酸尿症伴高尿酸血症：Allopurinol(别嘌醇别嘌醇)300mg/日、日、KCit、橙汁。、橙汁。q多数患者兼有多于一种病因，需多数患者兼有多于一种病因，需按个别检查结果分析病因，给予按个别检查结果分析病因，给予相应治疗。相应治疗。上尿路结石上尿路结石治疗方法选择治疗方法选择1q首先考虑何种方法对患者最首先考虑何种方法对患者最有利、最安全、最有效，然有利、最安全、最有效，然后考虑术者对该疗法掌握的后考虑术者对该疗
12、法掌握的熟练程度。熟练程度。1q方法选择应参照结石位置、大小、方法选择应参照结石位置、大小、数目、性质、肾损伤程度，有无数目、性质、肾损伤程度，有无合并感染、解剖畸形、局部病变合并感染、解剖畸形、局部病变以及全身情况，充分考虑后予以以及全身情况，充分考虑后予以确定。确定。1q微创技术损伤小，可单一使用或微创技术损伤小，可单一使用或多种方法并用。多种方法并用。q若微创技术难度大，有可能发生若微创技术难度大，有可能发生严重并发症，宁可选择开放手术。严重并发症，宁可选择开放手术。q适应证应由熟识泌尿外科的医师适应证应由熟识泌尿外科的医师确定。确定。1q术前应详细向患者及家属解释，术前应详细向患者及家
13、属解释，说明各种方法的优缺点，可能发说明各种方法的优缺点，可能发生的困难、意外和并发症，根据生的困难、意外和并发症，根据患者意愿，取得其完全同意后作患者意愿，取得其完全同意后作出决定。出决定。ESWLq最适用于最适用于2cm肾结石或肾结石或3cm质地质地较疏松的肾结石；较疏松的肾结石；0.5cm、嵌顿时、嵌顿时间较短的输尿管结石。间较短的输尿管结石。q使用低电压、不超过使用低电压、不超过3个疗程，疗程个疗程，疗程间隔最少间隔最少2周。周。q防止激发感染、石街长期阻塞及肾防止激发感染、石街长期阻塞及肾组织损伤。组织损伤。1q可致肾及肾外急性损伤，可致肾及肾外急性损伤，60岁及未成熟肾更易受伤。岁
14、及未成熟肾更易受伤。q使用较高电压（如使用较高电压（如12KV），），冲击次数愈多，损伤愈大。冲击次数愈多，损伤愈大。1q肾可逆性损伤：较度肾小管坏死肾可逆性损伤：较度肾小管坏死及间质水肿。及间质水肿。q不可逆性损伤：肾单位破裂，广不可逆性损伤：肾单位破裂，广泛间质水肿，皮、髓大血肿，泛间质水肿，皮、髓大血肿，V和和A破裂和阻塞，肾小球、肾小破裂和阻塞，肾小球、肾小管和毛细血管破裂。管和毛细血管破裂。1q碎石梗阻、合并感染，既往肾实碎石梗阻、合并感染，既往肾实质病变可加重不可逆损伤。质病变可加重不可逆损伤。q梗阻合并感染可致尿源性败血症。梗阻合并感染可致尿源性败血症。q独肾或功能性独肾发生碎石
15、梗阻，独肾或功能性独肾发生碎石梗阻，可致少尿、无尿、尿毒症。可致少尿、无尿、尿毒症。MPCNLq适用于不宜作适用于不宜作ESWL的肾盂结石、的肾盂结石、铸形结石、多发性肾结石、输尿铸形结石、多发性肾结石、输尿管上端嵌顿结石。管上端嵌顿结石。q先插入输尿管导管持续灌注液体。先插入输尿管导管持续灌注液体。q一般选择中盏入路，可兼顾上、一般选择中盏入路，可兼顾上、下盏及下盏及UPJ。1q在在B超或透视下经皮肾穿刺。超或透视下经皮肾穿刺。q肾实质厚、肾盏扩张轻，穿刺难肾实质厚、肾盏扩张轻，穿刺难度大。扩张通道宁浅莫深，必要度大。扩张通道宁浅莫深，必要时用窥镜直视下扩张。时用窥镜直视下扩张。q保留安全导
16、丝，以免镜鞘脱出致保留安全导丝，以免镜鞘脱出致插入困难及大出血。插入困难及大出血。q排出道不畅，高压冲洗会致液外排出道不畅，高压冲洗会致液外渗渗。输尿管镜碎石输尿管镜碎石q适用于直径适用于直径0.51cm的输尿管结石。的输尿管结石。一般不宜用于结石一般不宜用于结石1cm、位置太高、位置太高、嵌顿超过嵌顿超过2个月、有活动性感染者。个月、有活动性感染者。q输尿管口径细，进镜阻力大，勿勉输尿管口径细，进镜阻力大，勿勉强通过。强通过。q沿输尿管导管或导丝进镜，以免误沿输尿管导管或导丝进镜，以免误伤。伤。1q1q高压灌注，气压冲击，易致结石高压灌注，气压冲击，易致结石游走。游走。q结石嵌顿，局部粘连，
17、管壁炎症、结石嵌顿，局部粘连，管壁炎症、脆弱，易致损伤。脆弱，易致损伤。q退镜困难时勿用暴力，宜加深麻醉，退镜困难时勿用暴力，宜加深麻醉，鞘内注入利多卡因，缓慢退出。鞘内注入利多卡因，缓慢退出。q管壁炎症明显、合并假息肉或术中管壁炎症明显、合并假息肉或术中意外损伤，留置意外损伤，留置12条双条双J管两个月管两个月以防狭窄。以防狭窄。开放性手术开放性手术q适应症适应症1、复杂性肾结石占据整个肾盂，、复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸形结石。伸展至多个肾盏或全铸形结石。2、ESWL或腔内治疗失败。或腔内治疗失败。3、解剖畸形，需同时施行成形手、解剖畸形，需同时施行成形手术者。术者。14、因解剖关系不宜作、因解剖关系不宜作ESWL或腔或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。后。谢谢