《急性失血病人的合理输血(精品).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性失血病人的合理输血(精品).ppt（43页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、急性失血病人急性失血病人 的合理输血的合理输血 中山市博爱医院中山市博爱医院 鞠文东鞠文东急性失血急性失血:外伤、分娩、消化道出血外伤、分娩、消化道出血 或手术可引起；或手术可引起；急性失血未必都要输血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。三是提倡自体输血。体液间隙和体液分布 体液（约占体重体液（约占体重60%)细胞外液细胞外液20%细胞内液细胞内液40%血管内血管
2、内 组织间液组织间液 （细胞内间隙）（细胞内间隙）5%15%血容量血容量 约体重约体重 7%正常成人血容量为正常成人血容量为75ml/kg体重体重，新生儿，新生儿80ml/kg，l早产儿早产儿90ml/kg一、一、病理生理病理生理失血量和休克分度失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。临床症状取决于失血量和速度。失血量失血量15%血容量，心率血容量，心率，无休克症状。，无休克症状。20%早期休克（收缩压基本正常，但脉压缩小，早期休克（收缩压基本正常，但脉压缩小，并有心率明显增快、毛细血管充盈变慢、呼吸稍并有心率明显增快、毛细血管充盈变慢、呼吸稍增快、焦虑等）增快、焦虑等）30%明显休克（
3、血压降低、脉搏细速、皮肤湿明显休克（血压降低、脉搏细速、皮肤湿冷、毛细血管充盈缓慢、呼吸明显增快、冷、毛细血管充盈缓慢、呼吸明显增快、尿量尿量减少和烦躁不安等减少和烦躁不安等）40%重度休克（无尿、嗜睡、甚至昏迷）重度休克（无尿、嗜睡、甚至昏迷）大量出血大量出血：数小时内失血量：数小时内失血量40%血容量。血容量。失血后的代偿机制和液体转移失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布：转向心和脑，但肾缺血；血流重新分布：转向心和脑，但肾缺血；2.组织间液迅速向血管内转移（组织间液迅速向血管内转移（“自身输液自身输液”）据测定：据测定：失血失血1000ml，120ml/h 失血失血2000ml，
4、5001000ml/h 3.组织间液向细胞内转移组织间液向细胞内转移 *急性失血时血容量急性失血时血容量，组织间液，组织间液。*不用晶体液补充这种不用晶体液补充这种“额外额外”减少，导致严重减少，导致严重后果。（后果。（二战时大量血浆抢救战伤休克而死亡）二战时大量血浆抢救战伤休克而死亡）治疗的关键治疗的关键在于及时扩容。在于及时扩容。病程早期病程早期Hb和和HCT不能反映不能反映失血量。失血量。二、扩容治疗二、扩容治疗1.首批晶体液扩容首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键；早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；要；经验
5、证明首批扩容液应经验证明首批扩容液应“先晶后胶先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的晶体液用量至少为失血量的34倍；倍；首批首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表措施（见表1）表表1 首批首批2000ml林格乳酸钠液林格乳酸钠液20min内输入后的反应内输入后的反应 迅速反应迅速反应 短暂反应短暂反应 无反应无反应生命体征生命体征 恢复正常恢复正常 短暂改善短暂改善 无改善无改善估计失血量估计失血量 20%20%40%40%追加晶体液追加晶体液 不一定不一定 必必 需需 必必 需需输输 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需备备 血血 配血备用配血
6、备用 配好即输配好即输 紧急发血紧急发血手术干预手术干预 有可能有可能 很可能很可能 极有可能极有可能电解质溶液（含钠液，或电解质溶液（含钠液，或“晶体液晶体液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca+乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理盐水生理盐水 154 154(0.85-0.9%)林格氏液林格氏液 154 162.5 4 4.5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108.5 4 4.5 45 钠液钠液(平衡液）平衡液）5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液氯化钠溶液正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5电解质浓度电解质浓度 全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。全血和血浆虽能扩容，但
7、扩容时未必需要。2.胶体液扩容胶体液扩容 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。小分子利尿，医生误认为血容量已补足。实实际上进一步加重脱水，容易导致急肾衰竭。际上进一步加重脱水，容易导致急肾衰竭。失血量失血量30%血容量，加用胶体液。血容量，加用胶体液。“晶晶”与与“胶胶”的比例：的比例：2:1或或
8、3:1，可达，可达4:1。羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HES）发展史发展史 HES（20.91）706代血浆代血浆 1970 HES（450.）1974 HES（70.5）1977 HES（200.5）贺斯贺斯 1982 HES（550.7）Hextend 1998 HES（130.4）万汶万汶 2000 改良改良HES（450.）平衡盐液平衡盐液 万汶与其它胶体液的比较万汶与其它胶体液的比较 万汶万汶 贺斯贺斯 明胶明胶 白蛋白白蛋白容量效力容量效力 +扩容时间扩容时间 +毛细血管堵漏毛细血管堵漏 +和抗炎作用和抗炎作用对凝血功能影响对凝血功能影响 +对肾功能影响对肾功能影响 +过敏反应过敏反应
9、 +万汶突破了贺斯的剂量限制万汶突破了贺斯的剂量限制贺斯推荐剂量 33ml/kg万汶推荐剂量 50ml/kg 不增加失血和输血量，不蓄积，有稳定而高的肾排泄率 Kasper等.Anesth Analg 2003,99:42-47失血性休克的基本病理生理变化为失血性休克的基本病理生理变化为组织供氧不足组织供氧不足动脉血氧运输量（动脉血氧运输量（DO2）的计算公式为：）的计算公式为：DO2CO(SaO2Hb1.31)0.3，式中式中CO为心输出量，为心输出量，Sa2为动脉血氧饱和度，为动脉血氧饱和度，Hb为血红蛋白浓度，为血红蛋白浓度，1.31（ml）为）为1gHb能能结合的氧量，结合的氧量，0.
10、3（ml）为）为100ml血液中物理溶解血液中物理溶解的氧量。大量失血后，扩容治疗只能恢复心输出的氧量。大量失血后，扩容治疗只能恢复心输出量和组织血流灌注，如有明显贫血，必需输注红量和组织血流灌注，如有明显贫血，必需输注红细胞，提高血液的携氧能力，才能纠正组织缺氧。细胞，提高血液的携氧能力，才能纠正组织缺氧。l但是，并非所有出血的病人都需要输血，比但是，并非所有出血的病人都需要输血，比较一致的观点认为，急性失血超过血容量的较一致的观点认为，急性失血超过血容量的20%30%往往需要输血；部分病人需要大往往需要输血；部分病人需要大量输血（量输血（24小时内输血量小时内输血量血容量）；而急性血容量）
11、；而急性失血少于血容量的失血少于血容量的20%（相当于失血（相当于失血8001000ml），经晶体液扩容后，如果循环稳定、），经晶体液扩容后，如果循环稳定、HCT0.30，不必输血。，不必输血。l 目前临床上实际掌握输血指征时，仍有较大目前临床上实际掌握输血指征时，仍有较大偏差；不少临床医生对术前无贫血的选择性偏差；不少临床医生对术前无贫血的选择性手术出血手术出血600ml以下不输血存在顾虑，以下不输血存在顾虑，明知明知出血不多也要输几百毫升血以策出血不多也要输几百毫升血以策“安全安全”的的做法也屡见不鲜。做法也屡见不鲜。这是错误的！这是错误的！l 要做到正确掌握输血指征，要做到正确掌握输血指
12、征，必须明确必须明确：如无心肺疾患或高代谢，病人对贫血有如无心肺疾患或高代谢，病人对贫血有相当强的耐受力；相当强的耐受力；输血有风险，特别是输血有风险，特别是传播病毒性疾病的风险；决定是否输血时传播病毒性疾病的风险；决定是否输血时应权衡对病人的利弊，贯彻能不输尽量不应权衡对病人的利弊，贯彻能不输尽量不输、能少输不应多输的原则；输、能少输不应多输的原则；对于已经对于已经耐受的贫血，用输血进行治疗并不合理；耐受的贫血，用输血进行治疗并不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养（包括铁骨髓功能正常时，补充均衡营养（包括铁剂、叶酸等），血红蛋白水平可在短期内剂、叶酸等），血红蛋白水平可在短期内恢复。恢复。三
13、、贫血时的代偿机制三、贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：代偿机制有三方面：氧吸取率氧吸取率氧耗氧耗(VO2)/氧输送氧输送(DO2)正常为正常为25%即正常人静息时有即正常人静息时有70%的氧未被摄取；的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率取率，氧耗量维持恒定。，氧耗量维持恒定。心输出量心输出量 血红蛋白降低到什么水平心输出量才开始增血红蛋白降低到什么水平心输出量才开始增加加?观察结果不尽一致，有人认为须
14、低于观察结果不尽一致，有人认为须低于90100g/L，另有资料显示须低于，另有资料显示须低于7080g/L。心心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加增加5倍；倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率心率；血容量补足后，心肌收缩力；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量，每搏输出量；血液稀释血液稀释血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心输出量心输出量。氧离曲线右移氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。明显右移，有利于组织摄氧。(但由于红细胞内但由于红细胞内2,3-二磷酸甘油酸二磷酸
15、甘油酸(2,3-DPG)的的增加有个过程，氧离曲线右移需要增加有个过程，氧离曲线右移需要1236小时才小时才能完成。能完成。)*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率严重创伤或感染代谢率氧耗量氧耗量，耐受力耐受力。目前认为，输血指征应根据病情综合目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。考虑。*有心肺疾患或低氧血症的病人，有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在输血指征定在100g/L；*无心肺疾患的年轻病人无心肺疾患的年轻病人,Hb在在80100g/L可以耐受手术。可以耐受手术。急性失血病人的输血指征急性失血病人的输血指征 *大量失血后，补液扩
16、容只能恢复心输出大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。量和组织血流灌注。*如有明显贫血，必须输注红细胞，才能如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。纠正组织缺氧。*失血量失血量20%血容量，只要输液，不必血容量，只要输液，不必输血；输血；*失血量失血量20%血容量，血容量，HCT0.30需要输需要输血；血；部分病人需要大量输血。部分病人需要大量输血。大量输血：大量输血：24h内输血量内输血量自身血容自身血容量。量。*严重创伤或合并感染，代谢率严重创伤或合并感染，代谢率和和氧耗量氧耗量，HCT提高到提高到0.35可降低死可降低死亡率。亡率。五、输红细胞还是输全血五、输红细胞
17、还是输全血全血和红细胞的优缺点（见表全血和红细胞的优缺点（见表2）表表2 全血和红细胞输注优缺点比较全血和红细胞输注优缺点比较 全全 血血 红红 细细 胞胞提高携氧能力兼扩容提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力以较小的容量提高携氧能力必须同型输血必须同型输血 同型或相容同型或相容含全部抗凝保存液含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去抗凝剂随血浆除去血浆中含较多血浆中含较多K+、“保存损害产物保存损害产物”随血浆除随血浆除去去NH3、乳酸乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分不能用于分离其它血液成分 一血多
18、用一血多用输红细胞的适应证输红细胞的适应证 *血容量补足后，输血目的是提高血液的血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；携氧能力；*提高血液的携氧能力输红细胞为好；提高血液的携氧能力输红细胞为好；*红细胞用于血容量已被纠正的病人，不红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少；良反应少；*添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。输全血的适应证输全血的适应证 全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；*全血可用于失血量大且有进行性失血的休全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。克病人。急性失血失掉的是全血，补充的全血并不
19、急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全全”。*全血中粒细胞和血小板已丧失功能；全血中粒细胞和血小板已丧失功能；*全血中因子全血中因子 和和 不稳定，离体后活性逐不稳定，离体后活性逐渐衰减；渐衰减；*全血中细胞碎片多，全血中细胞碎片多，“保存损害产物保存损害产物”多；多；*全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重不良不良反应多；全血比红细胞更容易产生同种免疫反应多；全血比红细胞更容易产生同种免疫红细胞输注用于大量输血红细胞输注用于大量输血 *“晶晶”或并用或并用“胶胶”扩容加红扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。要输血方案。*有人
20、顾虑这样治疗会引起外周有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。组织水肿或低蛋白血症。六、六、“不可避免不可避免”的外周组织水肿的外周组织水肿失血性休克病人的治疗和恢复要经失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：历三个阶段：出血期：出血期 特点：血容量特点：血容量，组织间液，组织间液，细，细胞内水胞内水。治疗：晶体液扩容，失血量大还要治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。输红细胞。：止血后的继续扩容期：止血后的继续扩容期 称为称为“不可避免的血管外液体滞留期不可避免的血管外液体滞留期”特点：组织间液特点：组织间液（水肿），细胞（水肿），细胞内液内液，血容量血容量。治疗：继续用晶体液扩
21、容。治疗：继续用晶体液扩容。水肿在止血后水肿在止血后1836h达高峰。达高峰。：滞留液体向血管内返流和利尿期滞留液体向血管内返流和利尿期 特点：尿量逐渐特点：尿量逐渐，水肿多在，水肿多在34天内消退。天内消退。治疗：限制钠盐和液体。治疗：限制钠盐和液体。水肿发生机制水肿发生机制 *大量晶体液扩容大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆蛋白被稀释血浆胶体渗透血浆胶体渗透压压(COP)；正常约为正常约为25mmHg 或或3.3kPa，*组织水肿的严重程度明显大于组织水肿的严重程度明显大于COP程程 度，说明度，说明COP不是组织水肿的主要原因不是组织水肿的主要原因;*进一步研究证明，进一步研究证明，水肿与
22、严重感染、低血压水肿与严重感染、低血压组织间隙组织间隙基质结构改变基质结构改变大量白蛋白滞留有关；大量白蛋白滞留有关；*补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速度减慢等因素，随着休克症状改善和自动利尿，解速度减慢等因素，随着休克症状改善和自动利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。组织
23、水肿和低蛋白血症将在数天内消失。影响肺水肿发生的因素影响肺水肿发生的因素 *晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；率；*提倡输全血或血浆来提高提倡输全血或血浆来提高COP无必要。无必要。*这反映了扩容治疗到底应该选这反映了扩容治疗到底应该选“晶晶”还是还是“胶胶”；*“晶胶之争晶胶之争”由来已久；由来已久；有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿；另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿；实际是不同病种得出不同结论。实际是不同病种得出不同结论。根据根据 Starling 方程，
24、肺水肿的发生不仅与肺毛细血方程，肺水肿的发生不仅与肺毛细血管内静水压增高及管内静水压增高及COP降低有关，也和肺毛细血降低有关，也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。管基底膜的完整性有关。*多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：肺毛细血管内静水压肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。*主张用晶体液扩容者认为：主张用晶体液扩容者认为：用晶体液虽然使血浆蛋白稀释用晶体液虽然使血浆蛋白稀释COP;但但因肺间质因肺间质COP也相应也相应、静水压、静水压和淋巴回和淋巴回流流；这些这些“水肿自限因素水肿自限因素”可
25、抵销可抵销COP对肺对肺水肿发生的影响。水肿发生的影响。创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；发生肺水肿；肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间血浆蛋白渗漏到肺间质质肺间质水肿；肺间质水肿；再用胶体液扩容再用胶体液扩容ARDS。综合统计资料表明：综合统计资料表明：晶体液扩容的总体死亡率比胶晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低体液扩容低 5.7%；创伤病人晶体液扩容的死亡率创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低比胶体液扩容低12.3%。非创伤病人（选择性手术不伴非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体休克）胶体液扩容的死
26、亡率比晶体液扩容低液扩容低7.8%。外科输血强调下列几点：外科输血强调下列几点：考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；关键是扩容时要加强循环动力学监测关键是扩容时要加强循环动力学监测;创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液;不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;大量输血可输全血，但不是非用不可大量输血可输全血，但不
27、是非用不可;如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。8失血性休克病人大量输血时，可因各种原因出现凝血失血性休克病人大量输血时，可因各种原因出现凝血或止血障碍，应根据需要补充浓缩血小板、或止血障碍，应根据需要补充浓缩血小板、FFP、冷沉、冷沉淀（或纤维蛋白原浓缩剂）。淀（或纤维蛋白原浓缩剂）。七、大量输血时病理性出血的常见原因：七、大量输血时病理性出血的常见原因：如果病人体内没有异常抗凝物质和导致血小板输注无效的如果病人体内没有异常抗凝物质和导致血小板输注无效的因素（因素（HLA抗体或血小板特异性抗体），只要能避免休抗体或血小板特异性抗体），只要能避免休克并保
28、证器官组织血流灌注、避免血小板及血浆凝血因克并保证器官组织血流灌注、避免血小板及血浆凝血因子过度稀释，大量输血本身不会引起凝血或止血障碍。子过度稀释，大量输血本身不会引起凝血或止血障碍。低体温（最常见，最易被忽视）低体温（最常见，最易被忽视）低体温低体温(35)血小板功能和凝血因子活性血小板功能和凝血因子活性出血。出血。临床上低体温导致出血常被误诊为凝血因子缺乏，临床上低体温导致出血常被误诊为凝血因子缺乏，继续大量输入未经加温的继续大量输入未经加温的FFP、血小板和其它血液成分，、血小板和其它血液成分，出血将会进一步加重出血将会进一步加重。休克病人大量输液输血时，必休克病人大量输液输血时，必须
29、重视液体、库血的加温以及病人的保暖措施。须重视液体、库血的加温以及病人的保暖措施。持续性低血压和低灌注持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中组织缺氧和酸中毒毒凝血系统激活凝血系统激活DIC。临床上却往往归咎于输临床上却往往归咎于输入太多库血，并盲目地求助于输新鲜血。入太多库血，并盲目地求助于输新鲜血。肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白蛋白C、蛋白蛋白S合成合成 肝病肝病 纤溶亢进（抑制物合成纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞大量输库血或红细胞出血更加严重。出血更加严重。稀释性血小板稀释性血小
30、板 大量失血并输入大量库血大量失血并输入大量库血稀释性血小板稀释性血小板。输血量达输血量达1、2、3个自身血容量时，个自身血容量时，自身血剩余量分别为自身血剩余量分别为37%、15%和和5%。输血量输血量1.5个自身血容量时血小板个自身血容量时血小板，血小板血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。伴微血管出血应输血小板。稀释性凝血因子稀释性凝血因子 输血量输血量2个自身血容量个自身血容量凝血因子凝血因子出血。出血。PT或或APTT正常对照正常对照1.5倍应输倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的为正常浓度的30%。FFP剂量要足，剂量要足
31、，1015ml/kg。文献报道：稀释性血小板文献报道：稀释性血小板比稀释性比稀释性凝血因子凝血因子更为多见。更为多见。(二二)大量输血时大量输血时血小板、血小板、FFP、冷沉淀、冷沉淀的输注指征的输注指征 l理性出血的原因多为消耗性凝血病，单纯理性出血的原因多为消耗性凝血病，单纯由稀释引起的比较少见。输血量超过血容由稀释引起的比较少见。输血量超过血容量的量的1.52 倍以上才会发生稀释性血小板倍以上才会发生稀释性血小板减少或稀释性凝血障碍；现在认为，如无减少或稀释性凝血障碍；现在认为，如无消耗性凝血病，搭配性输血预防出血没有消耗性凝血病，搭配性输血预防出血没有必要，徒然增加病毒传播和同种免疫的
32、机必要，徒然增加病毒传播和同种免疫的机会；如果发生消耗性凝血病，搭配性输血会；如果发生消耗性凝血病，搭配性输血方案提供的血小板和凝血因子根本达不到方案提供的血小板和凝血因子根本达不到治疗剂量。治疗剂量。1、血小板输注指征、血小板输注指征l大量输血时应密切留意微血管出血症状大量输血时应密切留意微血管出血症状（创面及穿刺部位渗血、瘀斑），及时进（创面及穿刺部位渗血、瘀斑），及时进行血小板计数。血小板计数行血小板计数。血小板计数50109/L并并有临床微血管出血症状，应输浓缩血小板。有临床微血管出血症状，应输浓缩血小板。2、FFP输注指征输注指征l 合理的合理的FFP输注应有实验室检查指标和输注应有
33、实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防临床病理性出血症状为依据，不主张预防性应用。性应用。PT、aPTT轻度延长一般不会发生轻度延长一般不会发生出血。出血。PT延长超过正常范围中间值的延长超过正常范围中间值的1.5倍倍或或aPTT延长超过正常值高限的延长超过正常值高限的1.5倍，并有倍，并有临床病理性临床病理性 出血症状，应输出血症状，应输FFP，剂量要剂量要足（足（12 15ml/Kg）。）。3、冷沉淀输注指征、冷沉淀输注指征l 如果纤维蛋白原浓度低于如果纤维蛋白原浓度低于1g/L，应输注，应输注冷沉淀冷沉淀810单位，可补充纤维蛋白原约单位，可补充纤维蛋白原约2g；也可输注经
34、；也可输注经S/D灭活病毒的纤维蛋白原浓灭活病毒的纤维蛋白原浓缩剂。由于纤维连结蛋白有调理素活性，缩剂。由于纤维连结蛋白有调理素活性，冷沉淀用于因严重烧伤等原因导致纤维连冷沉淀用于因严重烧伤等原因导致纤维连结蛋白缺乏的病人，可增强中性粒细胞和结蛋白缺乏的病人，可增强中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能。巨噬细胞的吞噬功能。八、关于输新鲜血八、关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件：新鲜血的概念是符合下列条件：*红细胞接近红细胞接近100%存活；存活；*2,3-DPG接近正常；接近正常；*钾的含量不高。钾的含量不高。ACD5天（天（3天）天）新鲜血新鲜血 CPD、CPDA10天天(7天天)目前认为目
35、前认为CPD或或CPDA保存保存7天内的血即天内的血即为新鲜血。为新鲜血。围手术期输血指征围手术期输血指征*传统的传统的10/30指征于指征于1941年年Lundy提出曾被广泛认同。提出曾被广泛认同。即即 Hb100g/L或或HCT100g/L，病人情况良好，不必输血，病人情况良好，不必输血b70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞；的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞；b70100g/L，应根据患者的代偿能力、一般情，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度来考虑。况和其它脏器的病变程度来考虑。(老年人是一个独立的群体，他们的围术期输血界限应老年人是一个独立的群体，他们的围术期输血界限应更为谨慎更为谨慎)1988年美国年美国NIH建议把输血指征降到建议把输血指征降到80g/L.1988年国际健康协会会议指南推荐的围手术期输血时机年国际健康协会会议指南推荐的围手术期输血时机Hb7080g/L。谢谢 谢！谢！