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1、急性失血病人的成分输血现在学习的是第1页，共33页外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。现在学习的是第2页，共33页一、病理生理失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量。治疗的关键在于及时扩容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。现在学习的是第3页，共33页失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布：转向心和脑 2.组织间液迅
2、速向血管内转移 失血1000ml，120ml/h 失血2000ml，5001000ml/h 3.组织间液向细胞内转移 *急性失血时血容量，组织间液。*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果。现在学习的是第4页，共33页二、扩容治疗1.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的34倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表1）现在学习的是第5页，共33页表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善
3、估计失血量 20%20%40%40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需输 血 不一定 需 要 急 需备 血 配血备用 配好即输 紧急发血手术干预 有可能 很可能 极有可能现在学习的是第6页，共33页 全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶体液扩容 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。现在学习的是第7页，共33页三、贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐
4、受力很强。代偿机制有三方面：氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。现在学习的是第8页，共33页心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量；血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量。现在学习的是第9页，共33页氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。现在学习的是第10页，共33页四、输血指征围手术期输血指
5、征*传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。即 Hb100g/L或HCT0.30 近年研究表明：如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；许多Hb100g/L病人可以耐受手术；择期手术前Hb分别为60100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到80g/L。现在学习的是第11页，共33页 目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。*有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；*无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L可以耐受手术。现在学习的是第12页，共33页急性失血病人的输血指征 *大量失
6、血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。*如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。*失血量20%血容量，只要输液，不必输血；*失血量20%血容量，HCT0.30需要输血；现在学习的是第13页，共33页 部分病人需要大量输血。大量输血：24h内输血量自身血容量。*严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量，HCT提高到0.35可降低死亡率。现在学习的是第14页，共33页 认识上的误区是：术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。必须明确的问题是：如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养，
7、Hb短期内恢复；输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。现在学习的是第15页，共33页五、输红细胞还是输全血五、输红细胞还是输全血全血和红细胞的优缺点（见表全血和红细胞的优缺点（见表2 2）表2 全血和红细胞输注优缺点比较 全 血 红 细 胞提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力必须同型输血 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去血浆中含较多K+、“保存损害产物”随血浆除去NH3、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分 一血多用现在学习的是第16页，共33页输红细胞的适应证 *血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；*提高血液的携氧能力输红细
8、胞为好；*红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少；*添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。现在学习的是第17页，共33页输全血的适应证 *全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；*全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。*急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”。*全血中粒细胞和血小板已丧失功能；*全血中因子 和 不稳定，离体后活性逐渐衰减；*全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多；*全血输入越多，病人的代谢负担越重；*全血比红细胞更容易产生同种免疫；*全血比红细胞不良反应多。现在学习的是第18页，共33页红细胞输注用于大量输血 *“晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要
9、输血方案。*有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。现在学习的是第19页，共33页六、“不可避免”的外周组织水肿失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：出血期 特点：血容量，组织间液，细胞内水。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。现在学习的是第20页，共33页：止血后的继续扩容期 特点：组织间液（水肿），细胞内液，血容量。治疗：继续用晶体液扩容。水肿在止血后1836h达高峰。：利尿期 特点：尿量逐渐，水肿多在34天内消退。治疗：限制钠盐和液体。现在学习的是第21页，共33页水肿发生机制 *大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释COP；*组织水肿的严重程度明显大于COP程 度，说明COP不是
10、组织水肿的主要原因;*水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构改变大量白蛋白滞留有关；*补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；现在学习的是第22页，共33页 *水肿的原因也并非晶体液过量；*限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;*补足晶体液后组织间隙静水压间 隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流；加上肝脏合成白蛋白和白蛋白降解速度；组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。现在学习的是第23页，共33页影响肺水肿发生的因素 *晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；*提倡输全血或血浆来提高COP无必要。*这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”；*“晶胶之争”由来已久；有人认为晶体液扩
11、容肺水肿发病率较高；另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿；实际是不同病种得出不同结论。现在学习的是第24页，共33页*多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。现在学习的是第25页，共33页*主张用晶体液扩容者认为：用晶体液虽然使血浆蛋白稀释COP;但因肺间质COP也相应、静水压和淋巴回流；这些“水肿自限因素”可抵销COP对肺水肿发生的影响。创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿；再用胶体液扩容ARDS。现在学习的是第26页，共33页综合统计资料表明：晶体液扩容的总体死亡率比胶体
12、液扩容低 5.7%；创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。现在学习的是第27页，共33页强调下列几点：考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；关键是扩容时要加强循环动力学监测;创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液;不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;大量输血可输全血，但不是非用不可;如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。现在学习的是第28页，共33页七、大量输血时病理性出血的常见原因：低体温（最常见，最易被忽视）低体温(
13、35)血小板功能和凝血因子活性出血。持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。现在学习的是第29页，共33页肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞出血更加严重。稀释性血小板 大量失血并输入大量库血稀释性血小板。输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量1.5个自身血容量时血小板，血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。现在学习的是第30页，共33页稀释性凝血因子 输血量2个自身血容量凝血因子出血。PT或APTT正常对照1.5倍应输F
14、FP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。FFP剂量要足，1015ml/kg。文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。现在学习的是第31页，共33页八、关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件：*红细胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*钾的含量不高。ACD5天（3天）新鲜血 CPD、CPDA10天(7天)目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。现在学习的是第32页，共33页新鲜全血并不“全”：所含的血小板和凝血因子浓度低；保存12h的全血中血小板的功能大部分丧失；因子最不稳定，保存1天活性丧失50%；因子也不稳定，保存3天活性丧失50%。*输新鲜全血治疗或预防病理性出血不合理。*输新鲜全血来提升血小板和凝血因子不大可能；*病人伤口渗血不止，试图输新鲜全血来治疗效果差；*靠输新鲜血或血浆来促进伤口愈合是认识上的偏差。现在学习的是第33页，共33页