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1、手足口病诊疗常规2022年修订版第一页，共三十三页。手足口病手足口病n n手足口病是由肠道病毒以柯萨奇手足口病是由肠道病毒以柯萨奇手足口病是由肠道病毒以柯萨奇手足口病是由肠道病毒以柯萨奇A A组组组组1616型型型型CoxA16CoxA16、肠道病毒肠道病毒肠道病毒肠道病毒7171型型型型EV71EV71多见引起的急性传染病，多发多见引起的急性传染病，多发多见引起的急性传染病，多发多见引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以生于学龄前儿童，尤以生于学龄前儿童，尤以生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下年龄组发病率最高。病岁以下年龄组发病率最高。病岁以下年龄组发病率最高。病岁以下年龄组发病率最高。病
2、人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。和密切接触等途径传播。和密切接触等途径传播。和密切接触等途径传播。n n主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑
3、脊髓炎、肺水肿、少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由循环障碍等，多由循环障碍等，多由循环障碍等，多由EV71EV71感染引起，致死原因主要为脑感染引起，致死原因主要为脑感染引起，致死原因主要为脑感染引起，致死原因主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭。干脑炎所致心肺功能衰竭。干脑炎所致心肺功能衰竭。干脑炎所致心肺功能衰竭。第二页，共三十三页。n n一、诊断标准第三页，共三十三页。一临床诊断及分期一临床诊断及分期n n第第第第1 1期手足口出疹期期手足口出疹期期手足口出疹期期手足口出疹期 n n 发热，手、足、口、臀等部位出疹斑丘疹、丘发热，手、足、口、臀等部位出疹斑丘疹、丘发
4、热，手、足、口、臀等部位出疹斑丘疹、丘发热，手、足、口、臀等部位出疹斑丘疹、丘疹小疱疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病疹小疱疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病疹小疱疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病疹小疱疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。症。症。症。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。别病例可无皮疹。别病例可无皮疹。别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病此期病例属于手足口病普通病此期病例属于手足口病普通病此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期例，
5、绝大多数病例在此期例，绝大多数病例在此期例，绝大多数病例在此期 痊愈，病程多在一周痊愈，病程多在一周痊愈，病程多在一周痊愈，病程多在一周内，预后良好。内，预后良好。内，预后良好。内，预后良好。第四页，共三十三页。一临床诊断及分期一临床诊断及分期n n第第2 2期神经系统受累期期神经系统受累期n n 少数病例在病程少数病例在病程1-51-5天内出现中枢神经系统表现，如天内出现中枢神经系统表现，如精神精神 差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢动、急性肢 体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓
6、炎病症体征，体征：脑髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎病症体征，体征：脑膜刺激征膜刺激征+、腱反射减弱、消失或腱反射亢进、腱反射减弱、消失或腱反射亢进、病理征阳性。病理征阳性。n n 特殊检查特殊检查 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白正脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多。脑脊髓常或轻度增多。脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常脑干或脊髓灰质的损害。检查可见异常脑干或脊髓灰质的损害。第五页，共三十三页。一临床诊断及分期一临床诊断及分期n n第第3 3期心肺功能衰竭前期期心肺功能衰竭前期n n 多发生在病程多发生在病程5 5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷
7、汗、天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞胞WBCWBC升高，心脏射血分数可异常。升高，心脏射血分数可异常。第六页，共三十三页。一临床诊断及分期一临床诊断及分期n n第第4 4期心肺功能衰竭期期心肺功能衰竭期 n n 神经源性肺水肿、循环功能衰竭。多发生在病程神经源性肺水肿、循环功能衰竭。多发生在病程5 5天内，天内，年龄以年龄以0-30-3岁为主。心动过速个别患儿心动过缓岁为主。心动过速个别患儿心动过缓,呼呼吸急促，口唇紫绀，吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续咳粉红色泡沫痰或血性
8、液体，持续血压降低或休克。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表血压降低或休克。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。枢性呼吸循环衰竭等。第七页，共三十三页。一临床诊断及分期一临床诊断及分期n n第第5 5期恢复期期恢复期 n n 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累病症和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神神经系统受累病症和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗病症。经系统后遗病症。第八页，共三十三页。二危重症病例二危重症
9、病例n n出现以下情况之一：n n 1.频繁抽搐、昏迷、脑疝。n n 2.呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。n n3.休克等循环功能不全表现。第九页，共三十三页。三确诊病例三确诊病例n n临床诊断病例具有肠道病毒CoxA16、EV71等特异性核酸检测阳性者。第十页，共三十三页。n n二、各期处理原那么第十一页，共三十三页。第第1期期n n无须住院治疗，以对症治疗为主，注意隔离，防止交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第十二页，共三十三页。第第2期期n n收住普通病房，治疗一定要及时，一旦诊
10、断，立即用药，使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能开展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第十三页，共三十三页。第第2期期n n1 1控制颅内高压：控制颅内高压：限制液体入量限制液体入量(60-80ml/kg.d)(60-80ml/kg.d)包括进食量或鼻饲量。包括进食量或鼻饲量。甘露醇甘露醇0.50.51.0g/kg1.0g/kg次，每次，每2 28 8小时一次，小时一次，202030 30 分钟静脉注射，根据病情调整给药间分钟静脉注
11、射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。隔时间及剂量。n n2 2酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg,2g/kg,分分2 25 5天天给予。给予。n n3 3酌情应用糖皮质激素酌情应用糖皮质激素:参考剂量参考剂量:甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1 12mg/(kgd)2mg/(kgd)，地塞米松，地塞米松0.20.20.5mg/(kgd)0.5mg/(kgd)。少数病情严重、。少数病情严重、进展快者可糖皮质激素冲击疗法：甲强龙进展快者可糖皮质激素冲击疗法：甲强龙15-30mg/kg.d15-30mg/kg.d(单次最大剂量不超过单次最大剂量不超过1g)1g)，关于
12、应用大剂量糖皮质激素，关于应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在一定争议。冲击治疗还存在一定争议。第十四页，共三十三页。第第3期期n n收入ICU治疗，在第2期治疗根底上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。n n米力农：负荷量50ug/kg,10分钟缓慢静推；维持量 0.25-0.75ug/kg.min心率快，血压高时，首选米力农，低血压时禁用)，视病情也可直接从维持量开始。第十五页，共三十三页。第第4期期n n在第3期治疗根底上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病
13、例，应适当增加呼气末正压 PEEP；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第十六页，共三十三页。第第4期期n n1血管活性药物 n n多巴胺：5-20ug/kg.min。n n 多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min。n n 去甲肾上腺素：0.021ug/kg.min。n n 肾上腺素：0.05-2ug/kg.min。第十七页，共三十三页。第第4期期n n2 2建议呼吸机初调参数根据肺水肿、肺出血情况建议呼吸机初调参数根据肺水肿、肺出血情况选择选择n n氧浓度：氧浓度：80%80%100%100%。n nPI
14、PPIP：202030cmH2O30cmH2O。n nPEEPPEEP：4 48cmH2O8cmH2O。n n呼吸频率：呼吸频率：20204040次次/分。分。n n潮气量：潮气量：6 610ml/kg10ml/kg。n n 根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数线胸片结果随时调整呼吸机参数第十八页，共三十三页。第第4期期n n3适当应用镇静药物：n n 苯巴比妥:负荷量10-15mg/kgd，静脉注射或肌注。n n 10%水合氯醛：0.5ml/kg次，灌肠。n n 安定：0.30.5mg/kg次；最大剂量：30天-5岁，5mg/次；5岁以上 10 mg/次缓慢静推，注意呼吸抑
15、制。n n 咪唑安定：0.1mg/kg次静脉推射一次，0.30.5mg/kgh 维持。第十九页，共三十三页。n n三、其他对症处理第二十页，共三十三页。其他对症处理其他对症处理n n1 1降温：布洛芬、物理降温、亚低温特别是头部降温保护等。降温：布洛芬、物理降温、亚低温特别是头部降温保护等。n n2 2监测血糖，监测血糖，q2hq2h，血糖，血糖13.0mmol/L13.0mmol/L时，用胰岛素时，用胰岛素0.03-0.03-0.05U/kg.h0.05U/kg.h持续泵入，维持血糖在正常范围，注意血糖不能下降太快；持续泵入，维持血糖在正常范围，注意血糖不能下降太快；血糖血糖2.80mmol
16、/L2.80mmol/L时，可用时，可用10%-25%10%-25%葡萄糖葡萄糖0.5-1g/kg.0.5-1g/kg.次。次。n n3 3保护心肌：果糖二磷酸钠保护心肌：果糖二磷酸钠FDPFDP100-250 mg/kg.d 100-250 mg/kg.d 静滴。静滴。n n4 4抑制胃酸：西米替丁、奥美拉唑。抑制胃酸：西米替丁、奥美拉唑。n n5 5室上性室上性/室速：可选用胺碘酮室速：可选用胺碘酮5-10mg/kg5-10mg/kg，于，于30min30min内注内注射完毕，然后以射完毕，然后以5-10mg/kg.d5-10mg/kg.d维持静脉滴注。维持静脉滴注。n n6 6稳定内环境
17、，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。第二十一页，共三十三页。合并症合并症n n重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；器官的功能损害；n nEV71EV71感染较感染较CoxA16CoxA16更易发生中枢神经系更易发生中枢神经系统病症，以统病症，以2 2岁以内患儿多见。岁以内患儿多见。第二十二页，共三十三页。死亡原因死亡原因1 1神经源性肺水肿神经源性肺水肿2 2循环功能衰竭循环功能衰竭3 3脑干脑炎、脑水肿、脑疝脑干脑炎、脑水肿、脑疝第二十三页
18、，共三十三页。神经系统损害神经系统损害 神经系统合并症神经系统合并症 主要表现主要表现 脑炎脑炎 抽搐、呕吐抽搐、呕吐脑脊髓炎脑脊髓炎脑脊髓炎脑脊髓炎 嗜睡、缓和性麻痹嗜睡、缓和性麻痹嗜睡、缓和性麻痹嗜睡、缓和性麻痹脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 颈项强直、颈项强直、颈项强直、颈项强直、CSFCSFCSFCSF细胞数异常细胞数异常细胞数异常细胞数异常脑干脑炎脑干脑炎 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿 严重颅内高压严重颅内高压 三联征、脑疝三联征、脑疝 脑死亡脑死亡核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主第二十四页，共三十三页。循环系统重症表现循环系
19、统重症表现n n心率明显增快可达心率明显增快可达心率明显增快可达心率明显增快可达160160160160240bpm240bpm240bpm240bpm或缓慢、脉搏浅或缓慢、脉搏浅或缓慢、脉搏浅或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失；速、减弱甚至消失；速、减弱甚至消失；速、减弱甚至消失；n n血压升高或下降血压升高或下降;n n四肢发凉，大理石样花纹，指趾发绀；毛细血管四肢发凉，大理石样花纹，指趾发绀；毛细血管四肢发凉，大理石样花纹，指趾发绀；毛细血管四肢发凉，大理石样花纹，指趾发绀；毛细血管再充盈时间明显延长再充盈时间明显延长再充盈时间明显延长再充盈时间明显延长(可可可可6sec)6sec)6sec
20、)6sec)，面色苍白，口唇发，面色苍白，口唇发，面色苍白，口唇发，面色苍白，口唇发绀绀绀绀;n n心律反复骤停等严重心律失常。心律反复骤停等严重心律失常。第二十五页，共三十三页。神经源性肺水肿神经源性肺水肿n n1-31-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液痰，肺部可吐白色、粉红色或血性泡沫液痰，肺部可闻及痰鸣音或湿罗音闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降；血氧下降；n n胸片：神经源性肺水肿、肺出血胸片：神经源性肺水肿、肺出血胸片：神经源性肺水肿、肺出血胸片：神经源性肺水肿、肺出血n n初期间质性肺水肿，后肺泡性多以右侧初期间质性肺水
21、肿，后肺泡性多以右侧为著，可快速进展为双侧肺水肿。为著，可快速进展为双侧肺水肿。第二十六页，共三十三页。第二十七页，共三十三页。病重病例常见表现病重病例常见表现1 1 1 1年龄年龄年龄年龄333150(150mg/dl)mg/dl)第三十页，共三十三页。重症病例前趋病症及危险因子重症病例前趋病症及危险因子 IIn n重症病例肺水肿的危险因子重症病例肺水肿的危险因子 年龄小于三岁年龄小于三岁 高血糖高血糖(150mg(150mg/dL)/dL)肢体无力肢体无力白血球升高白血球升高 重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿第三十一页，共三十三页。生命指征严重表现生命指征严重表
22、现T T T T：持续高热：持续高热：持续高热：持续高热 P P P P：增快：增快：增快：增快R R R R：呼吸急促、困难、节律改变：呼吸急促、困难、节律改变：呼吸急促、困难、节律改变：呼吸急促、困难、节律改变BPBPBPBP：血压明显升高，或休克：血压明显升高，或休克：血压明显升高，或休克：血压明显升高，或休克神经：意识障碍、四肢抖动神经：意识障碍、四肢抖动血象、胸片改变血象、胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标判断分期和检出重症病例的重要早期指标第三十二页，共三十三页。内容总结手足口病诊疗常规2022年修订版。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。第2期神经系统受累期。第4期心肺功能衰竭期。2酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg,分25天给予。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。判断分期和检出重症病例的重要早期指标第三十三页，共三十三页。