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1、血流动力学监测血流动力学监测第一页，共五十七页。要点要点理解血流动力学监测的目的理解血流动力学监测的目的掌握常用血流动力学监测的方法与应用掌握常用血流动力学监测的方法与应用了解血流动力学监测的生理与技术局限了解血流动力学监测的生理与技术局限功能性血流动力学监测功能性血流动力学监测2第二页，共五十七页。血流动力学监测的目的血流动力学监测的目的确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将不适合将确定血流动力学系统哪个局部需要调整来重新建确定血流动力学系统哪个局部需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血立氧供需平衡，并取得理想的心脏和
2、混合静脉血的氧储藏的氧储藏3第三页，共五十七页。血流动力学监测的有效性血流动力学监测的有效性从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的小和风险更低的监测中获得的它增加了建立在能看出生理学原理根底上的诊断、它增加了建立在能看出生理学原理根底上的诊断、预测预后和治疗的准确性预测预后和治疗的准确性诊断和诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善或者治疗的改变使得病情的结局得到改善发病率和死亡率发病率和死亡率诊断和诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用的利用4第四页，共五十七页。S
3、tarlingStarling曲线与血流动力学曲线与血流动力学ABCABC理论理论 ABD ABD是将心功能点由是将心功能点由是将心功能点由是将心功能点由A A移向移向移向移向D D点的最佳答案选择点的最佳答案选择点的最佳答案选择点的最佳答案选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV5第五页，共五十七页。心率前负荷 收缩力心搏血量STROKE VOLUME心排血量CARDIAC OUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷影响心室功
4、能的因素影响心室功能的因素第六页，共五十七页。SWAN-GANZSWAN-GANZ导管监测的目的和意义导管监测的目的和意义目的：目的：了解左右心室的前负了解左右心室的前负荷荷了解左右心后负荷了解左右心后负荷了解心肌收缩能力了解心肌收缩能力肺毛细血管充盈情况肺毛细血管充盈情况意义：意义：确定诊断确定诊断指导治疗指导治疗评价治疗反响评价治疗反响了解氧供需平衡了解氧供需平衡至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准缺乏缺乏:不能测量容量不能测量容量7第七页，共五十七页。常用的常用的SWAN-GANZSWAN-GANZ导管有
5、以下用途导管有以下用途监测心腔内压力：右房压监测心腔内压力：右房压RAPRAP、右室压、右室压RVPRVP、肺动脉压、肺动脉压PAPPAP、肺动脉楔压、肺动脉楔压PAWPPAWP；通过热稀释法测定心排出量通过热稀释法测定心排出量COCO；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；利用导管可以在右心房输入液体和药物。利用导管可以在右心房输入液体和药物。第八页，共五十七页。73 73岁，男性岁，男性 因发热、咳嗽、咳痰因发热、咳嗽、咳痰3 3天，诊为天，诊为 肺炎入院肺炎入院 2 2天后因气促
6、、呼吸困难转入天后因气促、呼吸困难转入 ICU ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定尿病史，但病情稳定 X X线胸片：线胸片：Case 1 心力衰竭心力衰竭oror感染性休克？感染性休克？9第九页，共五十七页。ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53%SPO2 90%2小时后SPO270%，进行性低 氧，气管插管，机械通气 CVP 6 mmHgCVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg BP 86/52 mmHg转入转入ICUICU后，病情还在后，病情还在10第十页，共五十七页。最可能的诊断是什么最可能
7、的诊断是什么?肺水肿：肺水肿：ARDSARDS？心衰心衰？感染性休克感染性休克肺栓塞肺栓塞急性心梗急性心梗11第十一页，共五十七页。接下来的治疗接下来的治疗您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?CO?因低血压、发热、血白细胞高，因低血压、发热、血白细胞高，CVPCVP低考虑感染性休克低考虑感染性休克接受液体复苏及接受液体复苏及NENE、dopaminedopamine，抗感染治疗，抗感染治疗初始治疗后初始治疗后 BP108/60 mmHg BP108/60 mmHg，但依赖液体，而气促加重，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液气道见
8、有少量暗红色血性痰液12第十二页，共五十七页。机械通气如何设置？液体复苏如何进行？血管活性药？我们同时也将面临：我们同时也将面临：您准您准备备如何明确如何明确诊诊断断?调调整他的前整他的前负负荷荷?13第十三页，共五十七页。鉴于诊断与治疗上的困难，鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了在右颈内静脉放置了Swan-GanzSwan-Ganz导管，结果：导管，结果：Swan-Ganz CCOSwan-Ganz CCO：低排低阻低排低阻CO 3.1CO 3.1，SVR 670SVR 670，EF 0.27EF 0.27，PAWP 26 PAWP 26，SvO2 59%SvO2 59%床边床边UC
9、GUCG：EF0.30EF0.30，心脏扩大，心脏扩大PEEP 5CCO 3.1 SVO2 62SVR 670 SVRI 861EDV 180 EDVI 115EF 27 PAWP 26DO2I 426 VO2 I 123CVP 15 14第十四页，共五十七页。感染性休克合并心衰 Swan-Ganz CCO Swan-Ganz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功指导下，抗休克、心衰取得成功连续心排、SvO2测定心力衰竭心力衰竭 or or 感染性休克？感染性休克？15第十五页，共五十七页。来自来自 Case 1 Case 1 的经验的经验 借助借助Swan-GanzSwan-Ganz导管可以帮
10、助我们明确诊断，导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效平安地指导容量治疗。确定最适前负荷，有效平安地指导容量治疗。16第十六页，共五十七页。中心静脉压异常数值的原因中心静脉压异常数值的原因数值升高数值升高容量负荷过多容量负荷过多右心室功能衰竭右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流三尖瓣狭窄及返流心包填塞心包填塞限制性心包炎限制性心包炎肺动脉高压肺动脉高压慢性左心室功能衰竭慢性左心室功能衰竭数值降低数值降低低血容量低血容量17第十七页，共五十七页。容量负荷试验容量负荷试验取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5 51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。假设血压升高而中心静脉压不变
11、，提示血容量缺乏。假设血压升高而中心静脉压不变，提示血容量缺乏。假设血压不变而中心静脉压升高假设血压不变而中心静脉压升高3 35cmH2O5cmH2O，提示心功能，提示心功能不全。不全。18第十八页，共五十七页。容量负荷试验容量负荷试验改进的容量负荷试验的具体步骤包括：改进的容量负荷试验的具体步骤包括：测定并记录测定并记录CVPCVP根底水平根底水平根据患者情况，根据患者情况，1010分钟内快速静脉滴注生理盐水分钟内快速静脉滴注生理盐水5050200ml200ml观察患者病症、体征的改变观察患者病症、体征的改变观察观察 CVP CVP改变的幅度改变的幅度19第十九页，共五十七页。CVPCVP导
12、向的容量负荷试验导向的容量负荷试验 25 cmH2O原那么20第二十页，共五十七页。混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度SvO2SvO2SvO2SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是平均值，正常范围是65-75%65-75%。SvO2SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦心脏所回流血液的总的血氧含量。心脏所回流血液的总的血氧含量。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。身组织氧合的总体情况。SvO2 SaO2(VO2/C
13、O x 13.4 x Hb)21第二十一页，共五十七页。氧输送和氧消耗氧输送和氧消耗氧输送由心输出量氧输送由心输出量COCO、血红蛋白含量血红蛋白含量HbHb和动脉和动脉血氧饱和度血氧饱和度SaO2SaO2所决定所决定氧消耗是指组织每分钟所消氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量耗的氧气量22第二十二页，共五十七页。血流动力学监测的生理学局限血流动力学监测的生理学局限中心静脉压中心静脉压动脉血压动脉血压肺动脉压肺动脉压肺动脉楔压肺动脉楔压心输出量心输出量混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度23第二十三页，共五十七页。CVPCVP的局限性的局限性压力不能完全反映容量压力不能完全反映容量心脏顺应性、心
14、率、肺部病变等改变了压力和容心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系量之间的关系右心压力不能反响左心的压力状态右心压力不能反响左心的压力状态24第二十四页，共五十七页。肺动脉楔压的局限性肺动脉楔压的局限性不是不是肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压左心室充盈压左心室充盈压左心室舒张末压左心室舒张末压左心室舒张末容积左心室舒张末容积它是它是肺血流的反压力肺血流的反压力受到以下因素的影响受到以下因素的影响左心室舒张期顺应性左心室舒张期顺应性心包的限制心包的限制胸内压胸内压心率心率瓣膜病瓣膜病25第二十五页，共五十七页。心输出量心输出量：生理学上的真理生理学上的真理事实上不存在事实上不存在“正
15、常心输出量这个说法正常心输出量这个说法心输出量存在以下两种情况心输出量存在以下两种情况足够满足代谢的需要足够满足代谢的需要缺乏以满足代谢的需要缺乏以满足代谢的需要仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值织低灌注的水平时有绝对的价值26第二十六页，共五十七页。SvO2SvO2监测的局限性监测的局限性 SvO2SvO2不能反映某一器官的氧合情况。不能反映某一器官的氧合情况。SvO2SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合发生变化时须逐一分析各影响因素并结合COCO测定及血测定及血气分析等综合判断。气分析等综合判断。病人存在
16、组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时，管嵌入时，SvO2 SvO2正常或高于正常，但组织缺氧依然存正常或高于正常，但组织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。在，注意勿导致错误判断。27第二十七页，共五十七页。血流动力学监测的技术局限血流动力学监测的技术局限精确度精确度28第二十八页，共五十七页。频率响应频率响应系统的固有谐频率系统的固有谐频率信号衰减信号衰减快速进退导管所致伪差快速进退导管所致伪差调零调零/水平面调整水平面调整压力监测系统有效率的技术局限压力监测系统有效率的技术局限29第二十九页，共五十七页。以下哪个说法是正确的？一个衰
17、减缺乏的系统会低估收缩压一个衰减过度的系统会高估收缩压压力传感器位置过低会高估血压有气泡的系统对测压无影响30第三十页，共五十七页。调零调零/水平面调整水平面调整静脉静力点静脉静力点静脉静力点静脉静力点1.1.测量胸廓中部水平测量胸廓中部水平2.2.确定第确定第4 4肋间隙肋间隙3.3.定标该位置定标该位置4.4.患者仰卧至患者仰卧至4545测量压力测量压力31第三十一页，共五十七页。影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏术纰漏平衡及校正平衡及校正评估动态反响评估动态反响调零和调水平面调零和调水平面识别呼气末识别呼气末测测PpaoPpao时确认时
18、确认3 3区区32第三十二页，共五十七页。假设导管位置正常假设导管位置正常 PA Pa Pv PA Pa Pv Pa PA Pv Pa PA Pv Pa Pv PA Pa Pv PA 33第三十三页，共五十七页。何时疑为何时疑为1 1区或区或2 2区？区？低血容量血症低血容量血症+高高PEEPPEEP衰减波波形小衰减波波形小肺动脉楔压肺动脉楔压=肺动脉舒张压肺动脉舒张压a a、c c、v v波形不清楚波形不清楚严重脓毒症严重脓毒症静脉血因楔压后拉静脉血因楔压后拉导管头在左房以上水平导管头在左房以上水平呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变1/21/234第
19、三十四页，共五十七页。A.A.PEEPPEEP的增加的增加B.B.肺原性心脏病肺原性心脏病C.C.患者仰卧位相对于俯卧位患者仰卧位相对于俯卧位D.D.高血容量高血容量E.E.胸片上胸片上PAPA的尖端在左房以下的尖端在左房以下以下哪种情况肺动脉导管最容易进入以下哪种情况肺动脉导管最容易进入1 1区？区？35第三十五页，共五十七页。血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外,还还受到周围胸腔受到周围胸腔(外部外部)压力改变的影响。压力改变的影响。跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，
20、因此呼吸活动始终影响血流变化。流变化。当跨胸腔压力接近当跨胸腔压力接近“零时呼吸对血流动力学压力变化影响最小。零时呼吸对血流动力学压力变化影响最小。无论自主呼吸或正压通气无论自主呼吸或正压通气,呼气末胸腔压力最接近呼气末胸腔压力最接近“零，零，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。因此总是在呼气末测定血流动力学压力。呼吸对压力监测的影响呼吸对压力监测的影响36第三十六页，共五十七页。如何在呼气末测定波形压力如何在呼气末测定波形压力确定呼气末确定呼气末自主呼吸时自主呼吸时,确定吸气相压力降低前的波形确定吸气相压力降低前的波形正压通气时正压通气时,确定吸气相压力上升前的波形确定吸气相压力上升前的波形
21、37第三十七页，共五十七页。PpaPpao0 01515mm Hgmm Hg5 510101212自主呼吸自主呼吸38第三十八页，共五十七页。0 01515PpaPpao5 51010mm Hgmm Hg3 3正压通气正压通气39第三十九页，共五十七页。许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式的机械通气40第四十页，共五十七页。PAOP LAP LVEDP LVEDV=前负荷导管位置 二尖瓣疾病 心室顺应性 心室无几何变形评价前负荷的评价前负荷的“金标准一直基于以下假设金标准一直基于以下假设假设的前提v基于充盈和 LV
22、EDV 相关的假设，应用充盈压来评估前负荷状态v假设41第四十一页，共五十七页。压力容量容量压力假设：压力反映容量假设：压力反映容量如果压力反映容量，那么压力的改如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变变就将反映容量的改变 压力和容量之间的关系被认为是顺压力和容量之间的关系被认为是顺压力和容量之间的关系被认为是顺压力和容量之间的关系被认为是顺应性，非直线，而是曲线应性，非直线，而是曲线应性，非直线，而是曲线应性，非直线，而是曲线42第四十二页，共五十七页。顺应性下降原因顺应性下降原因心脏本身心脏本身 缺血缺血 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷增加后负荷增加 限制性心肌病限制性心肌病 其他
23、原因其他原因其他原因其他原因 PEEPPEEP 心包压力心包压力 腹腔压力腹腔压力43第四十三页，共五十七页。80岁，男性 行冠状动脉左前降支LAD、左盘旋支circumflex和右冠状动脉RCA的搭桥手术CABG后被送到ICU 病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗 出现少尿Case 2：容量监测指导治疗的应用容量监测指导治疗的应用44第四十四页，共五十七页。输入 250 ml 的万汶来提高尿量再次给予 250250ml万汶开始以 6ug/kg/min6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺增加容量指标增加容量指标45第四十五页，共五十七页。此患者的此患者的 Frank-Starling Frank
24、-Starling 曲线图解曲线图解 80 130 160 19880 130 160 198 210210EF30%EDV198 SV5946第四十六页，共五十七页。PiCCOPiCCO主要测量参数主要测量参数连续测量参数连续测量参数连续心输出量连续心输出量PiCCOPiCCO每搏输出量每搏输出量SVSV每搏量变异每搏量变异SVVSVV全身血管阻力全身血管阻力SVRSVR动脉压最大斜率动脉压最大斜率dPmaxdPmax主动脉压力主动脉压力(MAP,APsys,APdia)(MAP,APsys,APdia)心率心率HRHR单次测量参数单次测量参数心输出量心输出量COCO心功能指数心功能指数CF
25、ICFI全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)(GEDV)胸腔内血液容积胸腔内血液容积ITBVITBV血管外肺水血管外肺水EVLWEVLW全心射血分数全心射血分数GEFGEF47第四十七页，共五十七页。PACPAC与与PiCCOPiCCO48第四十八页，共五十七页。并发症并发症49第四十九页，共五十七页。常见并发症常见并发症A A感染感染 B B 空气栓塞空气栓塞 C C动脉损伤动脉损伤 D D局部血肿、出血局部血肿、出血 E E神经损伤神经损伤 F F气胸气胸 G G心律失常心律失常 H H导管打结导管打结 I I扩张套管脱节扩张套管脱节 J J肺动脉痉挛肺动脉痉挛 K K心脏瓣膜损伤
26、心脏瓣膜损伤 L L导管折断导管折断 M M深静脉血栓形成深静脉血栓形成 N N心内膜炎心内膜炎 O O肺动脉穿孔肺动脉穿孔 P P肺栓塞肺栓塞 Q Q动静脉瘘形成动静脉瘘形成 50第五十页，共五十七页。心脏超声监测心脏超声监测左室收缩、舒张功能左室收缩、舒张功能右室收缩、舒张功能右室收缩、舒张功能心脏前负荷心脏前负荷射血分数射血分数结构改变结构改变不能连续监测不能连续监测操作者依赖操作者依赖51第五十一页，共五十七页。临床应用的正确评价临床应用的正确评价 发现可能获益的患者群体；发现可能获益的患者群体；明确进行明确进行PACPAC监测的时间因素；监测的时间因素；寻找理想的具有可操作性的血流动
27、力学目标；寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标；针对临床医师对针对临床医师对PACPAC的操作和数据解读能力进行评的操作和数据解读能力进行评估估PACPAC能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息应用有效的血流动力学参数指导治疗应用有效的血流动力学参数指导治疗52第五十二页，共五十七页。血流动力学支持的目的血流动力学支持的目的提高氧输送，维持组织有效灌注提高氧输送，维持组织有效灌注早期目标指导性治疗早期目标指导性治疗支持的链条支持的链条 前负荷前负荷心功能心功能后负荷后负荷氧代谢氧代谢反反响指导再调整响指导再调整53第五十三页，共五十七页。血流动力学监
28、测血流动力学监测-结论结论提供一种非常有效的床旁监测循环功能的方法提供一种非常有效的床旁监测循环功能的方法在评估其有益性时常与不准确在评估其有益性时常与不准确 、误解、有益较、误解、有益较少相联少相联需要更好的理解病理生理学根底以便更有效地应需要更好的理解病理生理学根底以便更有效地应用于病人用于病人 需要应用功能性血流动力学的概念理解与解读需要应用功能性血流动力学的概念理解与解读54第五十四页，共五十七页。对功能性血流动力学监测的理解生理与病理状态生理与病理状态疾病诊断与严重程度疾病诊断与严重程度不同疾病状态的影响不同疾病状态的影响各种干预措施的影响：机械通气、血管活性药等各种干预措施的影响：
29、机械通气、血管活性药等对各项参数的解读与分析的复杂性对各项参数的解读与分析的复杂性55第五十五页，共五十七页。THE ENDTHE END第五十六页，共五十七页。内容总结血流动力学监测。ABD是将心功能点由A移向D点的最佳答案选择。借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效平安地指导容量治疗。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量。SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合CO测定及血气分析等综合判断。何时疑为1区或2区。肺动脉楔压=肺动脉舒张压。主动脉压力(MAP,APsys,APdia)第五十七页，共五十七页。