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1、PICC并发症及处理宿松县医院：张兰第一页，共六十页。主要内容与穿刺相关的并发症：出血、血肿穿刺后并发症：感染第二页，共六十页。与穿刺相关的并发症 送管困难 导管异位出血、血肿心率失常 误穿动脉 神经损伤、刺激 拔导丝困难第三页，共六十页。穿刺后并发症静脉炎感染导管堵塞导管断裂导管移位纤维蛋白鞘皮肤过敏导管拔除困难第四页，共六十页。送管困难病症及体征阻力无法送管导管扭曲导管蛇样外型第五页，共六十页。送管困难原因病人体位导管异位静脉痉挛导管型号疤痕硬化瓣膜静脉分支刺破血管第六页，共六十页。送管困难措施不要暴力送管送管速度不宜过快暂停送管，等待片刻调整位置，嘱病人握拳松拳生理盐水冲管热敷B超检查血
2、管走向撤出导管第七页，共六十页。导管异位病症及体征阻力病人不适导管弯曲打折无法抽到回血听觉判断原因解剖异常既往手术史、外伤史病人体位测量误差血管畸形导丝回撤过多送管过快第八页，共六十页。导管异位预防阻断颈内静脉法准确测量准确修剪BD管抽回血切勿用力送管措施X线确认重新调整导管位置第九页，共六十页。出血、血肿病症及体征穿刺点渗血剧痛肿胀麻木刺痛皮肤冷，有斑纹第十页，共六十页。出血、血肿轻度出血:患者活动时穿刺点渗血、渗湿敷料中度出血:患者平卧时穿刺点渗血，渗湿敷料严重出血:患者穿刺点渗血不止，甚至沿PICC管壁流出第十一页，共六十页。出血、血肿原因穿刺针型号过大留置导管过小出凝血功能异常抗凝治疗
3、护士穿刺技术不熟练，不能做到一针见血穿刺时针头直接进入血管而未在皮下穿行1cm后再进入血管第十二页，共六十页。出血、血肿原因续选择部位不当在肘窝穿刺，应在肘窝下二横指处或肘窝上操作时是否注意无菌操作与所使用化疗药物及患者骨髓抑制的严重程度有关与患者对留置管PICC日常护理的本卷须知的掌握程度有关第十三页，共六十页。出血、血肿预防选择型号适宜的穿刺针、导管，选择适宜的穿刺点加强护士留置PICC术的操作培训，提高置管成功率及熟练程度，从而减少穿刺时的局部出血穿刺时，穿刺针见有回血后，应保持针的位置不动，而不能再向前进针，而应向前推进插管鞘，使之进入血管，左手轻压入点外面血管的上方，并妥善固定插管鞘
4、，防止插管鞘移动，同时松开止血带，等待几秒钟，右手再从插管鞘内退出穿刺针，连接PICC管时，可用左手按压导管鞘的顶端血管，可减少穿刺局部出血。第十四页，共六十页。出血、血肿预防续对使用有明显骨髓抑制的化疗药物，如紫杉醇、阿霉素、卡铂等，应每天复查血常规，密切观察皮肤情况，是否出现出血点、瘀斑，如出现血小板下降低于50109/L时，应及时采取措施，如输注血小板穿刺前要认真评估患者的一般情况，了解患者所患的疾病、血小板的计数、用药史、肝功能、出凝血功能的情况。当血小板50109/L，严重的肝功能损害，出凝血时间延长，不能给患者行PICC置管术，如是肝癌及白血病的患者，置管后应加强巡视并适当延长穿刺
5、点的压迫止血时间第十五页，共六十页。出血、血肿预防续加强携带PICC管的日常护理的宣教，穿刺24h内适当限制臂部的活动，并且活动时幅度不能太大，不要向穿刺侧睡觉。穿刺当日应抬高术肢，防止局部出血的发生。如有沙袋压迫穿刺点时应注意术肢末端的血液循环及桡动脉的搏动情况，以防缺血坏死加强病房巡视，观察穿刺局部有无渗血，并予及时处理。操作时严格无菌操作，敷料渗湿应及时换第十六页，共六十页。出血、血肿措施轻度出血更换穿刺敷贴，可使用藻酸盐敷料，限制术肢的活动中度出血更换敷料，可使用藻酸盐敷料，并用纱袋局部压迫至渗血停止，并注意观察术肢未端血液循环严重出血及时采取止血措施，假设持续出血不止那么需考虑拔管，
6、穿刺点加压包扎第十七页，共六十页。心率失常病症及体征脉搏异常心脏监护出现房性或室性心律失常病人主诉心慌原因病人心理因素心脏根底导管送入过深第十八页，共六十页。心率失常预防术前健康指导病人心理、心脏状况评估预防性处理正确测量、修剪预置入导管长度有心率失常病史患者导管不宜过长术后X线定位第十九页，共六十页。心率失常措施病人保持平静可遵医嘱应用适量镇静药物将导管适量回撤到上腔静脉处第二十页，共六十页。误穿动脉病症及体征血液颜色呈鲜红色血液回流有搏动倒退的血流撤去穿刺针时回血呈喷射状X线确认原因识别动脉失误穿刺过深过度探针不正确的穿刺技术第二十一页，共六十页。误穿动脉预防识别动脉正确的穿刺技术回撤穿刺
7、针防止“钓鱼探针置管成功后回抽血到导管内观察确认措施立刻拔除加压止血加压包扎第二十二页，共六十页。神经损伤、刺激病症及体征触电感发麻骨刺感手臂和手发软手臂完全瘫痪原因刺激神经末稍穿刺时损伤第二十三页，共六十页。神经损伤、刺激预防熟练穿刺技术，缓慢轻柔进针准确定位静脉防止不必要的探针合理的进针角度与位置超声引导下穿刺措施重视病人病症主诉停止送针/管通知医生请神经科会诊处理-观察-评价第二十四页，共六十页。拔导丝困难原因强行送管导管扭曲在生理角度处未预先冲管措施缓慢匀速送管不得强行送管生理盐水预冲导管内外如遇阻力，调整穿刺时的体位暂停1-2分钟后轻力拔出导丝第二十五页，共六十页。穿刺后：静脉炎分类
8、：机械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎第二十六页，共六十页。静脉炎分级级别 临床表现 0 没有病症 1 穿刺点疼痛，红和或肿 2 穿刺点疼痛，红和或肿，静脉有条索状 改变 3 穿刺点疼痛，红和或肿，静脉有条索状 改变，可触及硬结4 即栓塞型静脉炎，除上述表现外，沿静脉走向硬化成条索状并出现蓝黑色色素沉着，血流不畅伴疼痛第二十七页，共六十页。机械性静脉炎病症及体征红、肿、热、痛置管静脉呈条索状第二十八页，共六十页。机械性静脉炎原因选择的导管型号和血管的粗细不当穿刺侧肢体活动过度穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激导管材质过硬头静脉置入静脉表浅致摩擦
9、过多第二十九页，共六十页。机械性静脉炎预防穿刺前做好心理护理，降低应激反响选择适宜型号导管提高穿刺技巧穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中防止手套、滑石粉接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速第三十页，共六十页。机械性静脉炎措施抬高患肢，促进静脉的回流，缓解病症在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化康惠尔透明贴外用假设天后未见好转或更严重应拔管第三十一页，共六十页。细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预防：严格无菌技术措施：通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管第三十二页，共六十页。
10、化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置预防：确定导管尖端位置；合理药物稀释；滤器使用处理：通知医生；拔管第三十三页，共六十页。血栓性静脉炎病症及体征手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛手臂、颈部静脉扩张皮肤发紫、暗红，皮温下降肢端麻木，呼吸困难或心动过速第三十四页，共六十页。血栓性静脉炎原因穿刺时血管的内膜损伤血管内膜形成血栓选择导管的型号和血管的粗细不当导管外周形成血栓封管技术导管尖端及导管内形成血栓第三十五页，共六十页。血栓性静脉炎预防导管型号适宜提高穿刺技术和封管水平适度活动置管手臂措施抬高患肢适度制动溶栓拔管第三十六页，共
11、六十页。拔针后静脉炎原因1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合2.拔针后伤口没有及时处理造成感染预防1.选择导管柔软的留置产品2.防止在关节部位穿刺3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水4.老年人特别要注意伤口防护第三十七页，共六十页。PICC感染分类最常见，危害最小。表现为局部红肿热痛或化脓，可以通过局部伤口处理及应用抗生素得以控制。可无病症，但实验室血培养可以别离出细菌。没有明确感染源的导管留置病人可以表现为发热、血压降低或少尿等，血培养可以表现为阴性或阳性。插管处感染导管相关菌血症导管相关败血症第三十八页，共六十页。n无菌技术n操作技能n消毒产品n穿刺点n导管尖端位置
12、n导管管腔n管路装置n置管时间n体重和年龄n疾病和治疗PICC感染影响因素第三十九页，共六十页。n预防n建立专业队伍，标准流程n加强无菌技术n选择适宜消毒产品n选择适宜位置n选择适宜导管和装置感染第四十页，共六十页。感染处理分泌物培养应用抗菌素局部消毒及时更换敷料排除其他原因发热时，拔除导管做尖端培养，根据药敏试验选择抗生素第四十一页，共六十页。导管堵塞原因封管不正确抽血后冲管不彻底导管弯曲皱折药物配伍禁忌血块堵塞、药物沉积、脂肪乳剂沉积病人状况：高血压、活动过度、剧烈咳嗽、肺部感染、肿瘤等第四十二页，共六十页。导管堵塞预防脉冲式冲管，正压封管患者及家属教育不从导管常规采血输注脂肪乳、血制品后
13、立即用20ml生理盐水脉冲式冲管输注卡文时每5小时冲管重力输液不能替代冲管第四十三页，共六十页。导管堵塞措施药物处理 肝素钠 尿激酶 碳酸氢钠 无水酒精处理方式：三通式拔管第四十四页，共六十页。血栓性堵管怎样溶栓？堵塞程度：堵塞程度：不完全堵塞不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期及时用生理盐水脉冲方式冲管及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解脉冲冲管无法缓解5000u/ml脲激酶，注入脲激酶，注入1ml，保，保留留20分钟，回抽，分钟，回抽，然后立即用然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管上生理盐水脉冲冲管完全堵塞
14、完全堵塞负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保存负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保存5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每分钟内按每5分钟回吸分钟回吸一次，第二个一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保存至少分钟内按同样方法操作一次。保存至少4小时，小时，推荐推荐24-48小时。小时。第四十五页，共六十页。溶栓剂的配制溶栓剂的配制1 1万单位的尿激酶加万单位的尿激酶加2ml2ml生理盐水生理盐水第四十六页，共六十页。脲激酶20ml空注射器空注射器第四十七页，共六十页。导管断裂原因锐器暴力冲管固定不当用10ml以下注射器冲封管从普
15、通导管推注造影剂预防防止锐器直接接触导管了解导管材质与性能禁止使用10ml以下注射器冲管妥善固定不可暴力冲管第四十八页，共六十页。导管断裂措施及时发现、确诊修剪，重新固定发生体内断裂时，立即扎止血带，行X片，确定导管位置，及时取出导管第四十九页，共六十页。导管移位病症及体征滴速减慢输液泵警报无法抽到回血外露刻度增加输液时疼痛呼吸困难听觉异常原因过度活动胸腔压力的改变不正确的导管固定更换敷料的方法第五十页，共六十页。导管移位预防固定技术导管尖端位置在上腔静脉下1/3措施观察和记录通知医生行X线重新定位不要重复插入外移导管可能更换导管第五十一页，共六十页。纤维蛋白鞘置管后几小时内就可能出现一种不能
16、溶解的蛋白质紧紧贴附于导管外表的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达55%100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染第五十二页，共六十页。纤维蛋白鞘预防及处理适当增加冲洗的频率和速度考虑使用肝素生理盐水封管使用尿激酶溶解附于导管开口处的纤维素注意：溶解效果不理想第五十三页，共六十页。皮肤过敏原因与季节有关与病人使用药物有密切关系对消毒液或敷料过敏过敏体质第五十四页，共六十页。皮肤过敏预防使用低过敏性透气敷料，每周更换一次穿刺后的3天建议用纱布敷料，直到穿刺口无出血使用皮肤保护剂病人觉痒时即改用纱布敷料第五十五页，
17、共六十页。皮肤过敏措施更换敷料种类抗过敏治疗全身/局部拔除导管第五十六页，共六十页。导管拔除困难原因血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管易位预防将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生轻柔地、缓慢地、逐渐拔出第五十七页，共六十页。导管拔除困难措施感觉有阻力时应停止撤管尽量保持平静、耐心的心情热敷防止沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查极个别的时候需要考虑手术取出注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和/或导致导管断裂，形成导管栓塞第五十八页，共六十页。谢 谢第五十九页，共六十页。内容总结PICC并发症及处理。既往手术史、外伤史。穿刺时针头直接进入血管而未在皮下穿行1cm后再进入血管。选择部位不当在肘窝穿刺，应在肘窝下二横指处或肘窝上。操作时是否注意无菌操作。与患者对留置管PICC日常护理的本卷须知的掌握程度有关。如有沙袋压迫穿刺点时应注意术肢末端的血液循环及桡动脉的搏动情况，以防缺血坏死。操作时严格无菌操作，敷料渗湿应及时 换。处理-观察-评价。当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化第六十页，共六十页。