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1、 目录目录一、呼吸机管道的护理一、呼吸机管道的护理二、脑室引流管的护理二、脑室引流管的护理三、颅内血肿引流管的护理三、颅内血肿引流管的护理四、中心静脉置管的护理四、中心静脉置管的护理五、胸腔闭式引流管的护理五、胸腔闭式引流管的护理六、气管插管的护理六、气管插管的护理七、气管切开的护理七、气管切开的护理八、八、T T 管的护理管的护理九、胃管的护理九、胃管的护理十、导尿管的护理十、导尿管的护理 马亚玲管道护理操作步骤：操作步骤：l、备齐用物，携至床旁，清醒患者做好解释工作，消除紧张恐惧心理。2、呼吸机过滤纸装入湿化罐内，同时湿化罐内装入蒸溜水约250ml(以湿化罐上的刻度为准)，将温度计置于湿化
2、罐上，更换湿化罐。3、连接呼吸机管道，使集水瓶处于最低位。4、连接传感器和雾化管道。5、断开呼吸机，应用呼吸皮囊辅助呼吸。6、用模拟肺与呼吸机管道连接，检查呼吸机管道连接正确、无漏气，确定完好后取下呼吸皮囊，将前端接口与患者人工气道导管 紧密相连。操作步骤：操作步骤：7、利用呼吸机上特有的支撑臂妥善固定吁吸机管道，保证患者于合适的体位，防止重力牵拉。8、整理用物，观察患者呼吸情况及呼吸机运转情况，做好记录。终末处理：终末处理：用过的呼吸机管道浸泡于2%戊二醛消毒液20分钟，用清水清洗管道内外的消毒液，晾干备用。注意事项：注意事项：1、正确连接呼吸机管道，需经两人确认呼吸机管道连接无误后方可用于
3、患者。及时吸痰听诊肺部痰鸣音。按智能吸痰3秒给予100%氧气 2、使用过程中，需密切观察呼吸机管道有无漏气，避免扭曲、折叠和脱落。螺纹管水及时倾倒 3、湿化漕内蒸溜水量应保持在250ml，水温保持在32度37度。4、集水瓶内的冷凝水存量不得超过集水瓶的12。不超过红线 5、保持Y型接头处传感器朝上且保持其内干燥，传感器内如有水则及时更换。注意事项：注意事项：6、在翻身、叩背及各种护理操作过程中，专人固定呼吸机管道，防脱落。神志不清或躁动病人要约束双手，防止自行拔管。7、呼吸机管道护理的同时必须做好病人的基础护理及人工气道(气管插管、气管切开)的护理。8、每周更换消毒呼吸机管道1-2次。呼吸机接
4、口、螺纹管、湿化罐及雾化器等每24小时更换。9、注意观察血氧饱和度99-100%可调氧浓度可打低30%.但确保血氧到60%以上。血氧不好可打到100%但不可超过2h.气道压力过高；原因；超过了气道压力的报警上限患者咳嗽与呼吸机对抗通气软管弯曲，处理；检查通气模式或更改报警界限检查软管系统和导管气道压力过低；原因套囊漏气呼吸管道漏气或脱接，处理；套囊充气，并行漏气测试检查管道系统是不是密闭连接，检查呼气阀是不是安装正确管道护理91)1)休息休息:患者绝对卧床，床头抬高患者绝对卧床，床头抬高15301530，便于静脉回流，便于静脉回流，降低颅内压及减轻脑水肿。降低颅内压及减轻脑水肿。(2)(2)引
5、流过程中注意观察患者神志、血压、脉搏、呼吸及引流过程中注意观察患者神志、血压、脉搏、呼吸及病情变化，每小时测量并记录一次，注意肢体活动情况，病情变化，每小时测量并记录一次，注意肢体活动情况，如发现颅内压继续增高，应及时检查引流管是否通畅或适如发现颅内压继续增高，应及时检查引流管是否通畅或适当将引流袋高度降低，若患者病情有异常改变，应及时通当将引流袋高度降低，若患者病情有异常改变，应及时通知医生进行处理知医生进行处理(3)(3)引流管的位置：严格保持引流袋无菌，引流袋悬挂于床引流管的位置：严格保持引流袋无菌，引流袋悬挂于床头，高于脑室头，高于脑室1015cm1015cm处或遵医嘱，切不可随意移动
6、引处或遵医嘱，切不可随意移动引流袋的高度，位置过高影响脑脊液引流，使颅内压增高，流袋的高度，位置过高影响脑脊液引流，使颅内压增高，过低使脑脊液流失，导致颅内压过低使脑脊液流失，导致颅内压（4)4)引流速度及量：术后早期尤其要注意控制引流速度，引流速度及量：术后早期尤其要注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速，待颅因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-400-50
7、0ml,500ml,故每日引流量不超过故每日引流量不超过500ml500ml为宜；颅内感染病人因为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌过多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，脑脊液分泌过多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以维持水电解质平衡。以维持水电解质平衡。(5)(5)保持引流通畅：保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲，成角，折叠，应适当限制病人引流管不可受压，扭曲，成角，折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管不断有脑脊液流出，管内的液面引流管是否通畅，若引流管不断有脑脊液流出，管内的
8、液面随病人呼吸，脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管随病人呼吸，脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因，且通知医生无脑脊液流出，应查明原因，且通知医生(6)(6)观察并记录脑脊液的颜色，量及性状：正常脑脊液观察并记录脑脊液的颜色，量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后无色透明，无沉淀，术后1-21-2天脑脊液可呈血性，以后天脑脊液可呈血性，以后转为橙黄色，若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的转为橙黄色，若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血。需紧急手术止血。脑室引
9、流时间一般不超过出血。需紧急手术止血。脑室引流时间一般不超过5-75-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现部表现(7)(7)严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。（8 8）脑室持续引流中的故障处
10、理脑室持续引流中的故障处理 aa防止引流管曲折，护士应随时检查并保持引流管位置正确，防止引流管曲折，护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。应及时纠正。bb防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。双手顺行捏挤至引流管通畅。cc防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对于者应向其解释与指导取得主动合作，对于意识障碍意识
11、障碍者者可用布制可用布制约束约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定管穿出头皮堵塞处要用缝线固定1 12 2针且松紧适宜，针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。若为连接管接头处脱开，应及时关闭
12、引流管上端，理。若为连接管接头处脱开，应及时关闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。（9 9）拔管：开颅术后脑室引流管一般放置拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-43-4日，此日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管试行抬高引流袋或夹闭引流管2424小时，以了解脑脊液循小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再升高的表现。若病人出现头环是否通畅，有否颅内压再升高的表现。若病人出现头痛，呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开痛，呕吐等颅内压增高的症状
13、，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。感染。管道护理 （1）妥善固定导管，采用冰枕减少头部活动；用约束带固定双手，防止患者拉扯引流管，翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱。（2）严格按无菌操作每日更换引流袋、引流管，防止逆行感染。（3）单纯血肿引流时应采用低位引流的方式，确保引流通畅，脑室内血肿引流时需将引流管的最
14、高点放在离穿刺点高15cm处，可维持一定的引流速度及量，以避免过高则引流不畅，引起颅内压增高，过低则引流过快，会使颅内压过低造成再出血。（4）防止管腔阻塞，每日行颅内冲洗3次，观察引流管有无受压、堵塞，如果出现血凝块阻塞不可盲目负压抽吸，应用尿激酶2万u加生理盐水5ml注入引流管，夹管2h，使药液充分发挥作用，使之液化，操作过程中需遵循无菌操作，以防感染。（5）严密观察引流液的量、颜色、性状，并做好记录，若CT检查血肿基本清除，可以夹管24h，观察颅内压情况、病情平稳后再拔管，拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖，以防感染管道护理什么是中心静脉置管？什么是中心静脉置管？中心静脉置管是指任何一条静脉插管
15、使其尖端到达中心静脉特别是上腔静脉的方法。急性复苏、严重休克需快速补液、长期使用某些对血管有刺激性药物的病人，中心静脉置管有外周静脉不可比拟的优势。其应用范围主要包括：其应用范围主要包括：（1）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量；（2）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；（3）输血或血液制品；（4）中心静脉压监测；（5）完全胃肠外营养；（6）抽取血标本；（7）血液透析、血液滤过和血浆置换；（8）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。颈内颈内静脉静脉骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉c常用的穿刺静脉：常用的穿刺静脉：1、主要是颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，三种静脉的选择各有优缺点
16、，医生可根据需要和自己的习惯选择中心静脉导管和穿刺部位。2、PICC（贵要静脉）中心静脉置管分类中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类1、无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。2、隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。3、输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。4、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将
17、很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉置管后的观察与护理中心静脉置管后的观察与护理滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更
18、换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生
19、，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。护理观察要点：1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布；2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换；3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；4、保持三通锁闭清洁，如有血迹污染立即更换；5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；护理观察要点：6、输液管更换不一过于频繁，但在输血、输入血液制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；7、对无
20、菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点；8、对怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。管道护理护理护理 1、保持管道的密闭和无菌 使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管有无裂缝，引流管有无破损，各衔接处是否密封。保持管道连接处衔接牢固，必要时寸带固定于胸部，防止滑脱，水封瓶长管没入水中34cm，并始终保持直立。胸壁伤口引流管周围用油沙布包盖严密。更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。严格执行无菌操作规程，防止感染。2、有效体位 胸腔闭式引流术后，常置病人于半卧位，此体位利于呼
21、吸和引流。鼓励病人进行咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。挤管Q1h.扣背翻身Q2h护理护理 3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶面应低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管,术后初期3060分钟一次，防止其受压、折曲、阻塞。检查引流管是否通畅，最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽。（水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸膜腔负压的大小。）正常水柱波动上下约46cm。护理护理 4、妥善固定 长短适宜，一般引流管长度100
22、cm，各处均需妥善固定。运送病人时双钳夹管，水封瓶置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持其密封。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏住伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。护理护理 5、观察与记录 1水柱波动情况：正常波动46cm，以后逐渐减小到消失，不波动见于：肺扩张、管道堵塞、扭曲、受压、管子放置过深或过浅；2色、质、量：术后一般情况下引流量应80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。500ml/24h，第一个8小时多为血性液，如果引流
23、液连续3小时100ml/h，颜色为暗红色或鲜红色，性质较粘稠，易凝血，伴休克症状，则疑为胸腔内活动性出血，需立即开胸止血；准确记录引流量，每日用无菌生理盐水更换引流液，（现要求更换无菌引流瓶），用胶布作标记；便于观察引流量。护理护理 3有无漏气：正常2448h有少量漏气，分，指用力咳嗽时出现漏气，指深呼吸时出现漏气，指平静呼吸时出现漏气，严重漏气说明有支气管胸膜瘘或肺裂口大，可用安全瓶负压吸引 压力812cmH2O 6、拔管指征 4872h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气拔管，迅
24、速用凡士林后厚纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。护理护理 7、拔管后观察 病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下出血、皮下气肿症状。拔管后第2天应更换敷料。管道护理1.1.加强心理护理加强心理护理 由于多数ARDS患者发病较急，病情发展较快，易产生激越反应，表现为:烦躁不安，企图拔除气管插管或各种管路，挣扎，攻击他人，自伤等。以上症状可导致非计划性撤机，各种管路滑脱，血流动力学改变等，因此，在护理中要了解激越反应的原因，加强心理护理，多应用肢体语言安抚患者的情绪，充分做好健康教育，增强患者战胜疾病的信心，增加对医务人员的信任度，确保各项操作安全、轻柔，减少对患者的刺激。对于烦躁不
25、安的患者可采取约束带保护，必要时给予镇静药物口服。2.2.护理措施护理措施 (1)保持人工气道的位置正确，每班观察、测量插管距门齿的距离。(2)气囊的压力一定要保持在2.45kPa（25cmH2O）以下，即低于正常的毛细血管灌注压。每23h给气囊放气1次，510min/次，防止气囊过度充气。因气囊过度充气可对气管壁产生过大的压力，持续的压力可导致气管肌肉无力和软骨的软化，最终形成气管食管瘘。管道护理心理护理 要向家属交待做气管切开的必要性和可能发生的意外，使家属有心理准备，并在手术知情同意书上签字。心理护理心理护理 家属的心理护理家属的心理护理 术后应教其家属学会简单的护理知识，主动配合我们的
26、护术后应教其家属学会简单的护理知识，主动配合我们的护理工作；护士应具备娴熟的操作技能。理工作；护士应具备娴熟的操作技能。神清患者的心理护理神清患者的心理护理 术后与患者建立有效的交流方式；指导、训练患者的生术后与患者建立有效的交流方式；指导、训练患者的生理自理能力，提高患者日常生活自理能力，增强对生活的自信；理自理能力，提高患者日常生活自理能力，增强对生活的自信；改变病室环境，以减轻患者的烦躁、恐惧心理。改变病室环境，以减轻患者的烦躁、恐惧心理。1)1)增加病房湿度增加病房湿度 首先病室温度要求在首先病室温度要求在22 22 24 24，湿度保持在，湿度保持在50%60%50%60%。空。空气
27、的湿化是一种间接的湿化方法，可防止吸入干燥气体造成气管气的湿化是一种间接的湿化方法，可防止吸入干燥气体造成气管内分泌物黏稠度增加，痰痂生成，减少了排痰困难及缺氧的发生内分泌物黏稠度增加，痰痂生成，减少了排痰困难及缺氧的发生。气道湿化用气道湿化用0.9%0.9%生理盐水生理盐水6 6毫升加碳酸氢钠毫升加碳酸氢钠4 4毫升毫升根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，用输液泵持根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，用输液泵持续滴入气道中，使其近似生理湿续滴入气道中，使其近似生理湿 化状化状,可充分改善人工可充分改善人工气道的湿化环境，有利于痰液的稀释与排出。气道的湿化环境，有利于痰液的稀释与排出。药物
28、湿化可防止痰痂形成，预防肺部感染。在湿化液中加药物湿化可防止痰痂形成，预防肺部感染。在湿化液中加入氨溴索、庆大霉素或痰培养敏感抗生素给予患者进行雾入氨溴索、庆大霉素或痰培养敏感抗生素给予患者进行雾化吸入，以确保气道充分湿化，保护气道黏膜，达到稀释化吸入，以确保气道充分湿化，保护气道黏膜，达到稀释痰液预防上气道炎症。痰液预防上气道炎症。护理措施：护理措施：1 1、鼓励病人咳痰，协助病人经常变换体位。、鼓励病人咳痰，协助病人经常变换体位。2 2、保持下呼吸道的湿润与通畅。、保持下呼吸道的湿润与通畅。（1 1）室内保持适宜的温度（）室内保持适宜的温度（2222）和湿度（相）和湿度（相对湿度为对湿度为
29、80%80%90%90%）。）。（2 2）在气管套管口处用）在气管套管口处用1 12 2层无菌生理盐水纱层无菌生理盐水纱布覆盖，并经常更换。布覆盖，并经常更换。（3 3）及时吸痰，定期往套管内滴入抗生素或进行）及时吸痰，定期往套管内滴入抗生素或进行雾化吸入。雾化吸入。护理措施：护理措施：3.3.保持气管切口的清洁干燥保持气管切口的清洁干燥（1 1）每日用无菌生理盐水清洁切口周围的皮肤。）每日用无菌生理盐水清洁切口周围的皮肤。（2 2）有分泌物咳出时，应及时清除。）有分泌物咳出时，应及时清除。（3 3）纱布垫潮湿时，应立即更换。）纱布垫潮湿时，应立即更换。4 4、气管套管固定要牢固，颈部缚带的松
30、紧度以深、气管套管固定要牢固，颈部缚带的松紧度以深入入1 1指为宜，并在颈侧系一活结。指为宜，并在颈侧系一活结。5 5、气管内给氧应注意加强湿化。、气管内给氧应注意加强湿化。6 6、随时注意检查气管套管的位置是否合适，有无、随时注意检查气管套管的位置是否合适，有无脱管，呼吸是否通畅。脱管，呼吸是否通畅。7 7、定期清洗消毒内套管，每日、定期清洗消毒内套管，每日4 4次。次。使用生理盐水水湿纱布覆盖气管套管外口使用生理盐水水湿纱布覆盖气管套管外口 用生理盐水湿纱布覆盖在气管套管外口处，随时更换，用生理盐水湿纱布覆盖在气管套管外口处，随时更换，保持纱布潮湿。保持纱布潮湿。听诊气道有明显痰鸣音听诊气
31、道有明显痰鸣音或患者血氧饱和度在或患者血氧饱和度在95%95%以下时再进行吸痰以下时再进行吸痰 。1 1、合理选择吸痰管、合理选择吸痰管2 2、严格执行无菌操作、严格执行无菌操作3 3、吸痰前后给予大流量氧气吸入数分钟、吸痰前后给予大流量氧气吸入数分钟4 4、避免带负压插吸痰管、避免带负压插吸痰管5 5、边旋转、边吸引、边退吸痰法、边旋转、边吸引、边退吸痰法6 6、每次吸痰的时间不超过、每次吸痰的时间不超过15 s15 s，且动作应轻柔，且动作应轻柔7 7、先吸气管内痰液，再吸口鼻腔内的、先吸气管内痰液，再吸口鼻腔内的8 8、冲洗水应注明吸引气管、口鼻腔之用不能、冲洗水应注明吸引气管、口鼻腔之
32、用不能 混用混用9 9、吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变，应当立即停止吸痰呼吸、血氧饱和度的明显改变，应当立即停止吸痰1010、若痰液粘稠，应做到一吸、二叩、三吸、若痰液粘稠，应做到一吸、二叩、三吸1111、鼻饲前给予吸痰，鼻饲后半小时禁吸痰、鼻饲前给予吸痰，鼻饲后半小时禁吸痰 7075%7075%的危重患者入院的危重患者入院48h48h后，口腔即有细菌定居。特别是患者后，口腔即有细菌定居。特别是患者禁食，唾液分泌减少，加之胃管的插入使口腔成为细菌繁殖的基地。禁食，唾液分泌减少，加之胃管的插入
33、使口腔成为细菌繁殖的基地。口咽部的细菌还可通过气管套管进入中下呼吸道。口腔护理能预防口咽部的细菌还可通过气管套管进入中下呼吸道。口腔护理能预防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会。为早期顺利拔除气和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会。为早期顺利拔除气管套管创造有利条件。管套管创造有利条件。呼吸好转，病情允许拔管时，可先行堵管呼吸好转，病情允许拔管时，可先行堵管24244848小时。注意观察体小时。注意观察体温、呼吸、痰量情况，若无异常可行拔管。拔管后密切观察病人体温、呼吸、痰量情况，若无异常可行拔管。拔管后密切观察病人体温和呼吸，发现异常报告医生及时处理。温和呼吸，发现异常报告医生及时
34、处理。经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生血，咯出鲜血，应及时报告医生多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察。轻部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察。轻度皮下气肿一般度皮下气肿一般2424小时内停止发展，小时内停止发展，3-5
35、3-5天可自动吸收消退。严重天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要皮下气肿大约要2 2周左右才自行吸收。护士发现病人出现皮下气种，周左右才自行吸收。护士发现病人出现皮下气种，应及时报告医生。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮应及时报告医生。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，至还可引起下呼吸道感染而造成病
36、人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。每日更换气导管外的剪口纱布每日更换气导管外的剪口纱布2 2次，换时严格无菌操作，并仔细观次，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。察伤口情况。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换。无菌盘每日晨更换一次，一旦污染随时更换无菌盘每日晨更换一次，一旦污染随时更换造成脱管的原因很多，如套管大小不合，皮下气肿，护理
37、人员造成脱管的原因很多，如套管大小不合，皮下气肿，护理人员操作不熟不谨慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。操作不熟不谨慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。全。1 1）脱管现象判断：）脱管现象判断：吸痰时吸引管不能深入外套管远端。吸痰时吸引管不能深入外套管远端。人人立即出现呼吸困难、烦操、出汗、发绀等危象。立即出现呼吸困难、烦操、出汗、发绀等危象。置棉花丝于置棉花丝于
38、套管口不随呼吸上下飘动。套管口不随呼吸上下飘动。套管明显向外移动。等等套管明显向外移动。等等（2 2）救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处）救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人采取仰卧位，试行放入原气套管，若不成功，立即理。将病人采取仰卧位，试行放入原气套管，若不成功，立即手术，放入合适套管。手术，放入合适套管。管道护理护理：护理：1、T管妥善固定：将T管用缝线固定于腹部皮肤，避免将导管固定在床上，防止病人翻身或活动时拉出或误拔，躁动病人应专人看护，加以适当约束，引流管的长度要适宜，另一端接引流袋。2、保持T管引流通畅及有效引流：（1）平卧时引流管高度应低
39、于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，避免引流袋抬高高于管口，以免引起胆道逆行感染。（2）避免T管受压，扭曲及折叠，以免胆汁引流不畅，胆管内压升高而致胆汁渗漏和腹腔感染，定期从T管的近端向远端挤捏，以保持引流管通畅。护理：护理：（3）定时更换体位，防止引流管斜面紧贴组织造成引流不畅。（4）血块及小结石堵塞管腔时，应反复挤压引流管或用等渗盐缓慢低压冲洗。护理：护理：3、观察并记录引流出胆汁的性状、颜色及量：正常情况下，每天分泌的胆汁量在800-1000ml，色呈黄绿色、清亮无沉渣，有一定粘性；术后24h内引流量约为300-500ml；恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日20
40、0ml左右；术后一到两天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少，甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞，受压、扭曲、折叠或脱落，应及时查找出原因和处理；若胆汁过多常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的措施。护理：护理：4、严格无菌操作，预防感染：（1）每天更换引流袋，注意无菌操作。（2）观察引流口有无胆汁渗出，如有大量渗出，应立即更换敷料，必要时用氧化锌软膏保护皮肤。（3）遵医嘱预防性使用抗生素。5、保护引流管口周围皮肤：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒，T管周围垫以无菌纱布，局部涂以氧化锌软膏或皮肤保护膜，防止胆汁浸渍皮肤引起破溃或感染，保持敷料清洁干燥，如有渗液，
41、及时更换敷料。并发症的观察与护理：并发症的观察与护理：（1）黄疸：在T管引流通畅情况下，术后黄疸时间长，可能是肝功能受损、胆管狭窄或术中损伤胆管等。应密切观察血清胆红素，肌注vk1，放抓伤皮肤，保持皮肤清洁。（2）出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管线脱落所致，后期出血可能为T管压迫胆总管形成溃疡或局部炎症出血。应密切观察出血量，若第一小时超过100ml、持续3小时以上，或病人血压下降、脉搏细速、面色苍白等休克征象，应立即通知医生并配合抢救。并发症的观察与护理：并发症的观察与护理：（3）胆瘘：多因胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。注意观察腹腔引流情况，若切口处有黄绿色胆汁样引流物
42、，每小时50ml以上者，提示有胆瘘发生。长期有胆瘘者，要保持水、电解质、酸碱平衡，纠正营养失调。拔管：拔管：（1）拔管指征：黄疸消退，无腹痛，无发热，大小便正常；胆汁引流逐渐减少，颜色呈黄色或黄绿色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物；夹管无不良反应，行胆道造影证实胆道下端通畅。（2）拔管方法：拔管前应试行夹管，术后一个月左右，病人全身情况好，无腹痛，发热，黄疸可试行夹管。先饭前饭后夹管1h，如无不良反应，可改为白天夹管，夜间开放，再行持续夹管72h,如无不良反应，即可考虑造影后拔管。（2）拔管方法：拔管前应试行夹管，术后一个月左右，病人全身情况好，无腹痛，发热，黄疸可试行夹管。先饭前饭后夹管1h，
43、如无不良反应，可改为白天夹管，夜间开放，再行持续夹管72h,如无不良反应，即可考虑造影后拔管。拔管的注意事项：拔管的注意事项：拔管前必须行T管造影，如造影无异常，再持续开放T管24h充分引流造影剂后再次夹管2-3天，病人仍无不是即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2天可自行闭合。拔管的注意事项：拔管的注意事项：若胆道造影发现有结石残留，则需要保留T管6周上，再作取石或其他处理。长期使用激素者，低蛋白血症，营养不良，老年人等T管周围窦道形成时间长者，均应延迟拔管。拔管时忌暴力，防止撕裂胆管及窦道。拔管后一周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温，有无黄疸与腹痛发作，有异常者应及
44、时报告医生作处理。出院健康教育：出院健康教育：病人带T管出院时，应告知其留置T管引流的目的，指导其进行自我护理。1、妥善安置引流管，放置引流袋，防扭曲或受压。2、避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁反流。3、沐浴时应取淋浴方式，并用保鲜膜覆盖引流伤口处。4、引流管伤口每日换药一次，敷料被渗湿时，应及时更换，以防感染，伤口周围以氧化锌软膏保护。5、每周同一时间更换引流袋，并记录引流液的性，质，量。若引流管脱出，引流液异常或身体不适，应及时就医。6、拔管后需观察病人食欲，大便颜色，黄疸消退情况，有无腹痛发热情况。7、定期复查，如发现引流液异常或身体不适等，应及时就诊。管道护理1、妥善固定，防止
45、打折，避免脱出。A、固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应天天更换。B、胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。注判定胃管在胃内的方法:?用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声。将胃管插入水中无气泡溢出。C、保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动患者时应防止胃管脱出或打折。2、保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。A、定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用35ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若
46、有阻力不可硬冲，免得损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。B、根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，免得损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。3、密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。A、观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若 颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给 予相应处理。B、准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免造成水电解质紊
47、乱。4、胃管护理A、每日用棉棒沾水清洁鼻腔。B、更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。C、鼻胃管外露部位須妥当安置，免得牽扯滑脫。D、每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。E、每日清洁口腔，以棉签清洁口腔；意识清楚合作的可以牙刷清洁。鼓励患者刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的患者或昏迷的患者给予口腔护理F、意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將病人双手做适当的约束保护。5、鼻饲的护理：A、鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃储留之症状后，再 行鼻饲。B、鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和患者的消化吸收情况 合理分配，制定间
48、隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并安置好。持续鼻饲应均匀灌入。C、鼻饲温度要适宜，以35左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与 室温相同。过热易烫伤胃壁黏膜，过凉易造成消化不良、腹泄。及时清理口、鼻腔分泌物。D、鼻饲开始时量易少，待患者适应后渐渐加量并准确记录鼻饲量。留置胃管的注意事项：留置胃管的注意事项：1）食管手术后冲洗胃管 用10ml注射器抽35ml生理盐水缓 慢冲洗。若遇有阻力，先回抽，抽出胃液表示胃管通畅。若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。2）胃大部或全胃切除手术后冲洗胃管：用5ml注射器抽12ml生理盐水，先回抽若有胃液抽出，再缓力冲洗胃管。冲洗后应将冲入生理盐水抽出。若冲洗阻力
49、大或胃管脱出应及时通知医生。3）结肠、直肠手术后冲洗胃管：用510ml注射器抽5ml左右生理盐水缓力冲洗。若冲洗不畅，可适当调整胃管位置。4）幽门梗阻患者胃管冲洗：需洗胃患者应遵医嘱定时给予3%盐水每次200ml打入胃管，夹闭胃管半小时后用负压 吸引将胃内容物吸出。冲洗时若遇阻力，可稍用大力点冲，切记不可暴力冲洗。若胃管堵管道护理1、严格执行无菌操作：误插阴道或脱出立即更换2、控制尿潴留患者放尿速度和量：勿快，放600800ml夹管3、观察记录尿颜色量性质（1）正常：15002000ml/24h 多尿2500ml/24h少尿400ml/24h 无50ml/24h（2）色：正常无色透明或淡黄色，
50、异常：血尿、血红蛋白尿、胆红素尿、乳糜尿（3）妥善固定尿管，保持管道通常，堵塞时及时检查并调整尿管位置，用呋喃西林反复冲洗必要时更换（4）预防泌尿道感染1.不必要每天行膀胱冲洗、需尿道口 擦洗二次2.病情稳定早拔管3.严格执行无菌操作 每日更换尿袋4.长期留管者每周更换导尿管一次5.留管期间鼓励患者多饮水5）膀胱功能锻炼：每日夹管，每34h松管一次（用脱水药例外）（6）预防尿道出血渗尿：插入过浅，部分气囊紧贴后尿道易引起尿道出血，所以上尿管见尿再进45cm后充气或注水然后将尿管向外轻拉至不动即可；此时使气囊正好在尿道内口，可有效预防尿道出血或渗液（7）前列腺术后、外伤性尿道断裂：应持续冲洗23