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1、 糖尿病围手术期高血糖的管理糖尿病围手术期高血糖的管理 手术与糖尿病的关系手术与糖尿病的关系手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗内容内容手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v应激状态应激状态v代谢率升高代谢率升高应应激激时时代代谢谢率率增增加加，择择期期手手术术代代谢谢率率增增加加10101515，有有感感染染者者可可增增加加20204545，能能量量消消耗耗过过多多手手术术、麻麻醉醉、禁禁食食状状态态下下，体体内内供供能能的的葡葡萄萄糖糖主主要要来来源源于于糖糖原原分分解解和和糖糖异异生生。而而糖糖尿尿病病患患者者缺缺乏乏糖原储备，易导致能量供给不足糖原储备，易导
2、致能量供给不足 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v至酮症倾向至酮症倾向择期手术：术后择期手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应应激激状状态态：升升糖糖激激素素释释放放，刺刺激激肝肝糖糖产产生生，限限制制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素减少胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响v糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率v低血糖危险性增
3、加低血糖危险性增加1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2 2型型糖糖尿尿病病：年年老老、体体弱弱、病病程程长长对对低低血血糖糖的的反反应应衰退衰退延迟低血糖延迟低血糖v伤口感染及全身炎症反应综合征增加伤口感染及全身炎症反应综合征增加v血管栓塞率增加血管栓塞率增加v水，电解质酸碱失衡增加水，电解质酸碱失衡增加手术与糖尿病的关系手术与糖尿病的关系手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗内容内容术前处理术前处理v一般原则一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况
4、和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178v确定手术类别确定手术类别小小型型手手术术（如如活活组组织织检检查查、体体表表手手术术、血血管管造造影影或或介介入入等等）0.50.51 1小小时时完完成成，局局部部麻麻醉醉，不不需禁食，无菌手术需禁食，无菌手术中中、大大型型手手术术（如如开开胸胸、开开腹腹、开开颅颅、骨骨折折内内固固定定
5、、截截肢肢等等）1 1小小时时以以上上，椎椎管管或或全全身身麻麻醉醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术需禁食，胃肠道或非无菌手术董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178 术前处理术前处理v术前检查术前检查病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价
6、根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178 术前处理术前处理v血糖控制血糖控制控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖 术前处理术前处理血糖控制水平血糖控制水平择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.8.3mmol/L3mmol/L以
7、下以下mmol/Lmmol/L急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在1 11.1mmol/L1.1mmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖董莹等，董莹等，J Surg Concep
8、ts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178 术前处理术前处理术前糖尿病治疗选择术前糖尿病治疗选择 1 1、原口服降糖药不需变更者、原口服降糖药不需变更者2 2型型糖糖尿尿病病病病人人，病病程程短短，病病情情轻轻，无无糖糖尿尿病病急急、慢慢性性并并发发症症单单纯纯饮饮食食或或饮饮食食加加口口服服降降糖糖药药治治疗疗，空空腹腹血血糖糖在在8.38.3mmol/Lmmol/L以下以下手术类别为小型手术手术类别为小型手术*处理处理a.a.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效
9、的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等c.c.若患者有肝肾功能不全，停用双胍类药物若患者有肝肾功能不全，停用双胍类药物d.d.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178术前处理术前处理2 2、需要用胰岛素者、需要用胰岛素者1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以上以上手术类别为中、大型手术和急诊手术手术类别为中、大型手术和急诊手术
10、*处理处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前（）短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前（）c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178术前处理术前处理术中处理术中处理v麻醉方式：麻醉方式：尽尽量量选选择择硬硬膜膜外外麻麻醉醉，避避免免全全麻麻，如如果果必必须
11、须选选用用全麻，应尽量选择对血糖影响小的诱导药物；全麻，应尽量选择对血糖影响小的诱导药物；v原口服降糖药不需变更者：原口服降糖药不需变更者：不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178 术中处理术中处理v需要用胰岛素者需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/31/32/3剂量剂量(皮下注射皮下注射)急诊手术及中、大型手术：急诊手术及中、大型手术：a.a.静静脉脉内内葡葡萄萄糖糖滴滴注注，并并按按比比例例静静脉脉给给短短效
12、效胰胰岛岛素素（GIKGIK）100ml/h100ml/h GIK:GIK:葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5或或10）短效胰岛素或速效胰岛素类似物（胰岛素：葡萄糖比例短效胰岛素或速效胰岛素类似物（胰岛素：葡萄糖比例为为0.3u0.4u：1g）氯化钾氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖葡萄糖500ml+Novolin R 6u12u+10KCl 10 ml10%葡萄糖葡萄糖500ml+Novolin R 15u20u+10KCl 10 ml 术中处理术中处理v需要用胰岛素者需要用胰岛素者b.b.血血 糖糖 宜宜 控控 制制 在在 8.3
13、38.33 11.11.1mmol/L1mmol/L，不不 宜宜 低低 于于3.03.0mmol/mmol/或超过或超过14.014.0mmol/Lmmol/Lc.c.胰胰岛岛素素泵泵（有有条条件件可可应应用用），仅仅给给基基础础量量，但但需需根据血糖监测临时追加根据血糖监测临时追加d.d.术术中中血血糖糖监监测测每每2 2小小时时1 1次次，鞍鞍区区手手术术、心心脏脏直直视视手术、器官移植等，每小时一次手术、器官移植等，每小时一次 e.e.老老年年患患者者无无论论大大小小手手术术，也也无无论论术术前前血血糖糖控控制制情情况如何，术中都必须监测血糖水平况如何，术中都必须监测血糖水平术后处理术后
14、处理v原则：血糖控制在原则：血糖控制在7-10mmol/L7-10mmol/L，葡萄糖按，葡萄糖按4g4g加加1U1U胰岛素抵消，感染患者由于胰岛素抵抗，可胰岛素抵消，感染患者由于胰岛素抵抗，可以根据抵抗程度不同，以根据抵抗程度不同，4g4g葡萄糖葡萄糖2u-3u2u-3u胰岛素胰岛素抵消；抵消；v（一）小型手术（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质调调整整口口服服降降糖糖药药的的剂剂量量和和种种类类，必必要要时时加加用用胰胰岛素岛素注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素董莹等，董莹等，J Surg Con
15、cepts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178v(二）中、大型手术二）中、大型手术1 1监测指标监测指标血血糖糖，尿尿糖糖，尿尿酮酮体体（术术后后当当天天约约每每2 24 4小小时时监监测一次，以后逐渐减少监测次数）测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护禁禁食食患患者者可可继继续续用用GIKGIK，GIKGIK中中葡葡萄萄糖糖与与胰胰岛岛素素比比例例为为3-6g3-6g：1U1U，进进食食后后改改为为皮皮下下注注射射,每每日日糖糖类类(碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于150-200g15
16、0-200g2 2注注意意糖糖尿尿病病急急性性并并发发症症:糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒（DKADKA）,非非酮酮症症性性高高渗渗性性糖糖尿尿病病昏昏迷迷（NHDCNHDC）,乳乳酸性酸中毒（酸性酸中毒（LALA）董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006,Vol.11,No.2，176-178 术后处理术后处理v胰岛素应用胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗 术后处理术后处理v防止感染防止感染加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有有肾肾毒性的氨基糖苷类抗生素毒性的氨基糖苷类抗生素v预防血管栓塞预防血管栓塞早早作作肢肢体体活活动动，及及时时应应用用抗抗血血小小板板凝凝聚聚药药物等物等v防止水，电解质酸碱失衡防止水，电解质酸碱失衡 术后处理术后处理