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1、危重患儿的临床护理评估马晓伟概述 20世纪80年代中期，国内建立了第一批儿科重症监护病房，以后各大中城市尤其是综合性儿童医院均成立了不同规模的PICU和NICU，由于重症监护病房的建立大大的降低了危重患儿的病死率，促进了儿科医学的发展。危重患儿临床护理水平的高低不仅仅体现了护理人员自身的水平，还是一个医院综合实力的体现。概述临床护理评估是一门研究搜集护理对象的主客观资料，以确定其健康状况及护理需要的基本理论、基本知识、基本技能和培养临床思维能力的临床科学。因此要想提高危重患儿临床护理水平，提高儿童的生命质量，需要从事危重症护理的工作人员掌握护理评估的技巧。危重患儿临床护理评估目标危重患儿临床护
2、理评估目标是通过为危重症患儿提供个性化整体护理，帮助危重症病儿及其患儿的家长达到最好的适应状态，以便使危重病儿适应他们生理上技能不良和因疾病而造成的心理压力。当病人的状况不可避免的趋向恶化时，能够减轻其痛苦并给患儿家长以心理支持。危重患儿临床护理评估的原则 （一）以病人为中心的原则（二）以护理质量为第一的原则（三）以预防为主的原则，主要是确保病人的安全（四）以证据为依据的原则（五）各项评价指标标准化的原则（六）全面质量管理的原则 危重病儿临床护理评估包括以下几点：（一）症状评估（二）身体评估（三）实验室各项检查指标的评估 包括心电图、放射、超声、生化等检验。（四）资料的整理与分析（五）护理病历
3、的书写 危重病儿临床护理评估护士及时了解危重症患儿诊疗信息，了解其日常的检验指标，是高质量的做好危重病人护理基本的保证，通过量化指标客观反应护士在实施危重病人护理时的质量。危重病儿临床护理评估思路（一）危重患儿的识别 由于小儿起病急、变化快、病死率高，患儿常无明确的主诉，需要与家长沟通得到有用的信息，通过仔细的观察、检查发现主要症状和阳性体征。要求护理人员以最短的时间内能正确区别一般病人、急诊和危重症。依靠物理检查迅速的对病情做出初步的评估，在不耽误对危重患儿抢救的前提下，对患儿进行进一步的检查评估。危重病儿临床护理评估思路常见的危重症检查时应注意五个重点：1.呼吸心跳骤停 当发现呼吸心跳骤停
4、的患儿应立即进行心肺复苏。2.呼吸状况 呼吸情况重点注意有无气道梗阻，严重的呼吸窘迫及中枢性紫绀。气道梗阻时常有异物吸入时，可有刺激性咳嗽，呼吸不通畅甚至于窒息。听诊可以发现局部通气减少，严重呼吸窘迫时患儿呼吸费力，动用辅助呼吸肌，此时呼吸增快易疲劳，甚至于影响进食。当发现舌及口腔内黏膜呈青紫色的时候是中心性紫绀的典型表现，有以上表现时应及时处理气道及吸氧。危重病儿临床护理评估思路 肺炎是呼吸系统最常见的疾病，可有呼吸增快。可根据以下情况来判定呼吸增快：小于2个月的儿童，呼吸大于等于60次/分，212个月的儿童呼吸次数大于等于50次/分，15岁儿童呼吸次数大于等于40次/分都说明呼吸增快。同时
5、有鼻煽、胸凹陷、固定的湿罗音是肺炎的一些表现。危重病儿临床护理评估思路3循环状况 当发现患者手足凉、皮肤发花、脉细快，毛细血管充盈时间大于3秒，当把皮肤捏起展开时，如果充盈展开的时间大于3秒钟，就说明毛细血管充盈时间延长，是休克的表现，感染性休克较常见，此时应迅速的进行液体复苏及合理使用抗生素。危重病儿临床护理评估思路4.昏迷和惊厥 意识清醒程度可根据AVPU分级来迅速评估：A、患儿清醒，比较机灵。V、患者嗜睡，对声音刺激有反应。P、患者对疼痛刺激有反应。U、患者处于昏迷、无意识状态，对疼痛刺激也没有反应，出现昏迷惊厥的患儿，应紧急进行救治。危重病儿临床护理评估思路5.重度脱水 如果患者嗜睡眼
6、窝凹陷，皮肤弹性差，此时说明有休克的表现，最常见于腹泻患儿，需迅速补液治疗。如何鉴定皮肤弹性差？捏起脐旁的皮肤，松手后恢复原状大于2秒钟说明皮肤弹性差。危重病儿临床护理评估思路（二）危重患儿身体评估要注意儿童的生理正常值与年龄的关系 1体温 应注意体温升降的方式、发热的程度，发热的类型及发热伴随的症状，感染创伤手术后病儿的体温多有升高，当休克或者极度衰竭的病儿体温常有下降，体温过高大于41 ，或者过低35 以下都提示病情严重。危重病儿临床护理评估思路2.脉搏和心率 正常新生儿每分钟心率是120次，婴幼儿每分钟100次，儿童每分钟8090次，12岁以上的儿童每分钟可以到7080次，脉搏与心律的变
7、化反应心血管功能，监测心率可以及时发现心跳过速或过缓、早搏和心跳骤停与心律失常，发生异常情况需立即采取急救措施 危重病儿临床护理评估思路3.呼吸 正常新生儿呼吸次数每分钟达到40次，婴幼儿每分钟30次，儿童的呼吸每分钟20次。观察呼吸频率节律深浅度，呼吸音调、气味及皮肤指端发绀的情况。当发现点头呼吸或者是潮式呼吸，呼吸不规则时都是病情危重的表现。危重病儿临床护理评估思路4.血压 正常新生儿血压和12岁以上儿童的血压是不一样的，正常新生儿的血压可以是 80/50mmHg，婴幼儿可以是100/60 mmHg，儿童可以是110/70 mmHg，12岁以上的儿童可以是120/70 mmHg。当舒张压持
8、续高于正常范围以上或收缩压持续低于正常范围以下，或血压时高时低为异常现象。危重病儿临床护理评估思路5.意识状态 凡能影响大脑功能活动的疾病，皆能引起意识状态的改变，如兴奋、恐惧不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等，意识障碍根据其程度可以分：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。当患者处于嗜睡状态时，能被唤醒醒后能配合检查，为 嗜睡。当患者处于昏睡状态的时候，强刺激可以唤醒但是醒后不能够配合检查，为 昏睡。当患者处于浅昏迷时，有生理性反射存在，生命体征平稳。深度昏迷的时候生理反射基本消失，生命体征不平稳 危重病儿临床护理评估思路几种特殊类型的意识障碍：（1）去皮质综合症，主要是大脑皮质损害，特点是对外界
9、刺激无反应，无意识睁闭眼，眼球活动。姿势上肢屈曲，下肢伸直，存在睡眠觉醒周期。（2）无动性缄默症也叫睁眼昏迷，损害的部位是脑干上部网状激活系统，他的特点是注视周围人，貌似觉醒状态，存在睡眠和觉醒的周期。危重病儿临床护理评估思路6.神经反射 小儿神经系统发育不成熟，神经反射具有相应的特点：（1）终身存在的反射，包括浅反射和腱反射，浅反射出生时即存在，终生不消失的反射，如角膜反射、瞳孔反射、结膜反射和吞咽反射，这些反射减弱或者消失，提示神经系统有病理改变。腱反射，从新生儿期可以引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射等，这些反射减弱或者消失提示神经肌肉，神经肌肉结合处或者小脑有疾病。危重病
10、儿临床护理评估思路（2）小儿时期暂时性的反射，出生时存在以后逐渐消失的反射，比如迈步反射消失的年龄是2个月，握持反射34个月消失，拥抱反射36个月消失，觅食、吸吮反射47个月消失。（3）出生时不存在以后逐渐出现并终身存在的反射 比如降落伞反射910个月的时间才出现，平衡反射在1012个月的时候可以出现，腹壁反射是1岁以后引出，提睾反射出生46个月后才明显。危重病儿临床护理评估思路（4）病理反射 巴彬斯基征，2岁以下小儿巴彬斯基征阳性可考虑为生理现象，还有戈登氏征、霍夫曼氏征等。（5）脑膜刺激征 脑膜刺激征包括颈项强直、克匿格征、布鲁津斯基征等。因小儿屈肌紧张，就是张力紧张，故生后34个月阳性没
11、有病理意义，又因婴儿颅缝和囟门可以缓解颅内压，所以脑膜刺激征可能不明显或者出现较晚。危重病儿临床护理评估思路（三）危重患儿症状评估时要抓住该病的专业特点 1.关于嗜睡、昏迷或惊厥患儿的鉴别 有相同症状但不同疾病有着不同的特点，比如脑膜炎、发热性惊厥、低血糖、休克、急性肾小球肾炎合并脑病，糖尿病酮症酸中毒，新生儿溶血症核黄疸，新生儿破伤风、新生儿败血症。这几种疾病都可能会发现嗜睡、昏迷、惊厥患儿的表现。但是不同的疾病有不同的特点，例如脑膜炎极容易激惹颈项强直或者囟门凸起，皮肤有淤斑，特别是脑膜炎球菌性脑膜炎时可以有皮肤的淤斑。危重病儿临床护理评估思路发热性惊厥发热前有短暂的惊厥发作，与发热有关，
12、年龄常在6个月5岁的孩子，血涂片可以是正常的。低血糖表现的昏迷可以有血糖低、葡萄糖治疗有效的特殊表现。休克患者出现的惊厥或者是昏迷嗜睡，并伴有休克的特征，四肢觉冷、血压降低，皮肤有淤斑，有重度脱水的体征。如果是一个急性肾小球肾炎合并脑病的患者，如果发现嗜睡和昏迷的同时有血压升高、外周或面部水肿尿中带血，尿少或者是无尿。危重病儿临床护理评估思路当糖尿病酮症酸中毒的这样的患者发生昏迷或嗜睡的情况下多有高血糖、烦渴和多尿史，有酸中毒就是深而大的呼吸。当新生儿溶血症核黄疸表现的抽搐和嗜睡的情况，有它的特点，生后24小时内发生病理性黄疸，患者有血清、胆红素增高，当新生儿破伤风发生抽搐的时候，有其独特的表
13、现，一般发生在生后314天内，易激惹，母乳喂养困难，有牙关紧闭，足弓反张，哭笑面容、惊厥，当新生儿败血症引起的抽搐和昏睡的时候同时伴有发热或者低体温有休克的表现，无明显原因的急重症。危重病儿临床护理评估思路2.对呼吸困难患儿的鉴别 呼吸频率改变及呼吸肌活动增强，出现鼻翼煽动及三凹征，当上呼吸道梗阻可以表现为吸气性呼吸困难。当有下呼吸道梗阻的表现时，可以为呼气性呼吸困难，如果是大面积肺内病变的时候，则表现为混合型呼吸困难。如果中枢性呼吸衰竭可以出现呼吸节律的紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样及下颌呼吸，甚至出现呼吸暂停。危重病儿临床护理评估思路重度肺炎、重度贫血、心衰、先心病、异物、胸腔积液或
14、脓胸、气胸的情况下也有呼吸困难，但是这种呼吸困难的症状出现的同时又有它特殊的表现。比如重度肺炎可以有咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，发热，听诊有粗湿罗音，有鼻煽，有呻吟和点头样呼吸。当重度贫血的呼吸困难可伴有严重的面色苍白、血红蛋白小于6克/分升。当心衰的病人表现呼吸困难的时候常伴有颈静脉压升高，心脏有杂音，肺底有湿罗音，肝脏肿大可以触及。危重病儿临床护理评估思路如果是一个先心病表现的呼吸困难，常有紫绀及母乳喂养困难，肝脏的肿大、心音的杂音，如果是异物引起的呼吸困难是突发性的，突发窒息时有突发喉喘鸣或者是呼吸困难，局部喘鸣或者是呼吸音降低。如果是胸腔积液或者是脓胸引起的呼吸困难，叩诊有湿样浊音，进
15、气量不足，如果是气胸引起的呼吸困难可以是突然发作，叩诊一侧胸部有过轻音，纵隔移位。危重病儿临床护理评估思路3.对脱水的鉴别 重度脱水的患者，有嗜睡或者昏迷，眼窝凹陷、皮肤捏起后恢复原状缓慢，2秒以上。不能喝水或者喝水困难。轻度脱水的患者可以表现为烦燥、易激惹，烦渴或者喝水很急，眼窝凹陷、皮肤捏起后恢复原状缓慢。危重病儿临床护理评估思路4.对喘鸣的鉴别 哮喘、毛细支气管炎、吸入异物、重症肺炎都可以也喘鸣。但是各自又有各自的特殊的表现，比如哮喘的患者喘鸣反复发作，其中有一些与咳嗽和感冒有关，胸部充气过度，呼气时间延长，通气量减少，严重时可以发生呼吸道阻塞，对支气管舒张剂治疗反应良好。如果是个毛细支气管炎引起的喘鸣可以常发生在2岁以内的患儿，出现喘鸣是首次发作，肺部充气过度，呼气时间延长，通气量减少。严重时也可以发生呼吸道阻塞，对支气管舒张剂治疗反应差，或者是没有反应。危重病儿临床护理评估思路对于一个重症肺炎引起的喘鸣可以有咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，有发热，有粗湿罗音，鼻翼煽动，呻吟等特殊的表现。所以说明虽然是有同样的症状，但是不同的疾病又有不同的特殊表现，我们可以根据这种特殊的表现来进行鉴别。简答题1、危重患儿临床护理评估的原则？危重患儿临床护理评估的原则？2 2、危重病儿临床护理评估包括哪几方面？、危重病儿临床护理评估包括哪几方面？