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1、妇儿中心妇儿中心危重症患儿的评估 2017.9儿科危重症特点儿科危重症特点n 隐匿性强n 易被忽略n 变化急骤n 短时间可致死或致残及时发现至关重要！危重患儿处理流程图开放气道、人工通气、有效给氧初步印象（意识、呼吸、肤色） 是干预无反应、无呼吸或仅有喘息给予充分通气脉搏仍60,伴血流灌注不足开始CPR 有无脉搏有无是否判断自主循环恢复后评估、识别、干预初步评估ABCDE再次评估SAMPLE实验室检查按儿童心肺复苏流程处理否任何时候出现心跳骤停启动急救系统n （一）如何快速评估患儿病情n初步印象初步印象 CBCn初步评估初步评估 ABCDEn （二）总结护理评估内容n C：意识状态 Consc
2、iousness n B：呼吸 Breathn C：肤色 Color初步印象快速辨别有生命危险的问题危重患儿处理流程图开放气道、人工通气、有效给氧初步印象（意识、呼吸、肤色） 是干预无反应、无呼吸或仅有喘息给予充分通气脉搏仍60,伴血流灌注不足开始CPR 有无脉搏有无是否判断自主循环恢复后评估、识别、干预初步评估ABCDE再次评估SAMPLE实验室检查按儿童心肺复苏流程处理否任何时候出现心跳骤停启动急救系统n A：气道 Airwayn B：呼吸 Breathingn C：循环 Circulationn D：神经系统功能评估 Disabilityn E：外表 Exposure初步评估n 气道通畅
3、无呼吸困难，呼吸音正常n 气道可维持有呼吸困难，呼吸音正常，无严重缺氧n 气道不可维持严重呼吸困难，呼吸音减弱或消失，严重缺氧初步评估-气道（判断气道通畅程度）n 呼吸频率：过快过慢n 呼吸节律：规则不规则n 呼吸费力程度：鼻翼煽动、吸气性三凹征、端坐呼吸n 气体进入情况：胸廓起伏幅度、呼吸音强弱n 皮肤颜色：青紫苍白初步评估-呼吸各年龄组呼吸频率参考值年龄呼吸频率（次/分）婴儿30-60幼儿24-40学龄前儿童22-34学龄儿童18-30青少年12-162010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南WHO推荐的儿童气促定义：60次分；212月50次分； 1岁40次分n 稳定无呼吸衰竭n 各项呼
4、吸参数大致正常n 参数有异常，但无呼吸衰竭n 可能呼吸衰竭n 有明显呼吸困难及缺氧表现n 很可能的呼吸衰竭n 严重呼吸困难及缺氧表现n 呼吸节律异常初步评估-判断呼吸功能n 脉搏、心率n 血压n 皮肤灌注n 尿量初步评估-循环各年龄组小儿心率参考值（次/分）进食、哭闹、活动等可影响小儿心率，安静时心率增快与发热、心力衰竭、器质性心脏病、脑疝前期等因素有关。年龄清醒心率平均值睡眠心率新生儿3个月85-20514080-1603个月2岁100-19013075-1602岁10岁60-1408060-90大于10岁60-1007550-902010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南小儿血压参考值（
5、mmHg）n 110岁儿童的典型收缩压：90+年龄*2n 典型平均动脉压：55+年龄*1.5n 低血压定义为收缩压：n新生儿期（新生儿期（028天）天）60mmHgn婴儿期（婴儿期（112个月）个月）70mmHgn110岁岁儿童儿童(70+年龄年龄*2)mmHgn10岁以上岁以上儿童儿童90mmHg2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南n 皮肤灌注不良n 周围性紫绀n 皮肤花纹n 毛细血管再充盈时间延长n 在温暖的环境中，毛细血管再充盈时间正常2s皮肤灌注毛细血管再充盈时间（CRTCRT）年龄正常尿量少尿无尿新生儿1-3ml/kg1ml/kg0.5ml/kg婴儿（1岁）400-500ml
6、200ml/m250ml/m2幼儿（1-3岁）500-600ml200ml/m2学龄前（3-6岁）600-800ml300ml/m2学龄儿（6-14岁） 800-1400ml400ml/m2儿科护理学第4版.崔焱.人民卫生出版社30kg小儿体表面积（m2）=体重（kg）-30*0.02+1.05尿量n 正常：12mlkg.hn 低灌注：1mlkg.hn 反映肾血流，反映重要脏器的灌注尿量n 稳定n 各项参数正常n 参数有异常，但无休克n 休克n 代偿性休克组织低灌注，血压正常n 失代偿性休克组织低灌注，血压降低初步评估-判断循环功能n 意识状态n AVPU儿科反应测试量表n 瞳孔：正常大小25
7、mm，对光反射初步评估-神经系统功能评估AVPU儿科反应评分量表n A Alert 清醒n V voice 嗜睡，对声音有反应n P painfu 对疼痛刺激有反应n U unresponsive 无反应格拉斯哥昏迷量表（15分正常，8分浅昏迷，3分为深昏迷）功能测定1岁分值睁眼 自发自发 4 声音刺激时 声音刺激时 3疼痛刺激时 疼痛刺激时 2刺激后无反应 刺激后无反应 1最佳运动反应 自发 服从命令动作 6因局部疼痛而动 因局部疼痛而动 5因痛而屈曲回缩 因痛而屈曲回缩 4因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈屈曲反应 3因疼痛而呈伸展反应 因疼痛而呈伸展反应 2无运动反应 无运动反应 1最佳语言反应 微笑，发声 能定向说话5哭闹，可安慰 不能定向 4持续哭闹，尖叫 语言不当 3呻吟，不安 语言难于理解 2无反应 无反应 1n 体温n 皮肤：外伤、皮疹、腹胀等初步评估-外表体温n 体温升降方式、发热程度、类型及伴随症状n 休克或极度衰弱患儿体温常有下降，过高41以上或过低35以下，都提示病情严重体温（口腔）（3637.4）基础护理学第4版.李小寒 尚少梅.人民卫生出版社危重病人的快速评估要点-生命“八征” 体温生命八征 呼吸生命八征 心率生命八征 血压生命八征 神志生命八征 瞳孔生命八征 尿 量生命八征 皮肤粘膜生命八征（二）总结（二）总结妇儿中心妇儿中心