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1、县市场监督管理行政处罚文书格式范本- 64 -总体说明本行政处罚文书格式范本，由国家市场监督管理总局拟定。各省级市场监督管理部门可以参照本文书格式范本，结合执法实际，完善有关文书格式并自行印制。国家药品监督管理局、省级药品监督管理部门实施行政处罚，可以参考本文书格式范本制定行政处罚文书格式。对违反中华人民共和国反垄断法的行为实施行政处罚适用的文书，按照国家市场监督管理总局专项规定执行；专项规定未作规定的，可以参照适用本文书格式范本。文书格式范本中“”表示其内容可进行勾选；选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体情形。文书格式范本中的“/”表示制作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删去其他
2、选项。制作、打印文书时，参照党政机关公文格式。目 录1. 案件来源登记表 2. 指定管辖通知书 3. 案件移送函4. 案件交办通知书5. 涉嫌犯罪案件移送书6. 立案/不予立案审批表7. 行政处罚案件有关事项审批表8. 现场笔录9. 当事人送达地址确认书10. 询问通知书11. 询问笔录12. 限期提供材料通知书13. 协助调查函14. 协助扣押通知书15. 先行登记保存证据通知书16. 解除先行登记保存证据通知书17. 实施行政强制措施决定书18. 延长行政强制措施期限决定书19. 解除行政强制措施决定书20. 场所/设施/财物清单21. 抽样记录22. 检测/检验/检疫/鉴定委托书23.
3、检测/检验/检疫/鉴定期间告知书24. 检测/检验/检疫/鉴定结果告知书25. 责令改正通知书26. 责令退款通知书27. 案件调查终结报告28. 案件审核表29. 行政处罚/行政处罚听证告知书30. 行政处罚听证通知书31. 听证笔录32. 听证报告33. 行政处理决定审批表34. 当场行政处罚决定书35. 行政处罚决定书36. 不予行政处罚决定书37. 延期/分期缴纳罚款通知书38. 行政处罚决定履行催告书39. 送达回证40. 涉案物品处理记录41. 结案审批表42. 行政处罚案件卷宗封面43. 卷内文件目录44. 卷内备考表*县市场监督管理局案件来源登记表登记号： 登记时间 年 月 日
4、 时 分来源分类监督检查 投诉、举报其他部门移送 上级交办 其他 案源提供人监督检查人姓名所属单位姓名所属单位投诉人、举报人单位名称法定代表人（负责人）个人姓名身份证（其他有效证件）号码联系电话其他联系方式联系地址移送、交办部门名称联系人联系电话联系地址当事人名称（姓名）住所（住址）联系电话其他联系方式案源登记内容 登记人： 年 月 日案源处理意见 办案机构负责人： 年 月 日备注*县市场监督管理局指定管辖通知书 市监 号 、 *县市场监督管理局 ：关于 一案管辖权问题，经本局研究决定：指定该案由 市场监督管理局管辖。请你们接到此通知后及时办理相关材料的移交手续。 *县市场监督管理局 年 月
5、日本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。*县市场监督管理局案件移送函金市监案移 号 ： 一案/违法线索，因 ，不属于我局管辖/我局管辖困难。依据市场监督管理行政处罚程序暂行规定第 条（第 款）的规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。附件：（相关材料） 联系人： 联系电话： *县市场监督管理局 年 月 日本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。*县市场监督管理局案件交办通知书 市监 号 ：依据市场监督管理行政处罚程序暂行规定第十四条第一款的规定，现将 一案交由你局管辖。请依法处理，并将处理结果及时报送本局。附件：（相关材料） 联系人： 联系电话： *县市场监督管理局年 月 日 本文书一式 份
6、， 份送达，一份归档， 。*县市场监督管理局涉嫌犯罪案件移送书金市监涉移 号 ： 一案/案件线索，经调查，当事人涉嫌构成犯罪。依据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定，现将该案移送你单位。附件：（相关材料）联系人： 联系电话： *县市场监督管理局 年 月 日 抄送： 人民检察院 本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。*县市场监督管理局立案/不予立案审批表当 事 人单位名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）个体工商户或个人字号名称统一社会信用代码（注册号）姓名身份证（其他有效证件）号码住所（住址）案由案源登记时间核查情况及立案（不予立案）理由 经
7、办人： 年 月 日 办案机构负责人意见 办案机构负责人： 年 月 日部门负责人意见 部门负责人： 年 月 日备 注*县市场监督管理局行政处罚案件有关事项审批表案件名称审批事项提请审批的理由、依据及处理意见 经办人： 年 月 日 经办机构负责人意见经办机构负责人： 年 月 日部门负责人意见部门负责人： 年 月 日备注 *县市场监督管理局现场笔录时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点： 检查人员： 执法证号： 检查人员： 执法证号： 当事人： 主体资格证照名称： 统一社会信用代码（注册号）： 住所（住址）： 法定代表人（负责人、经营者）： 身份证（其他有效证件）号码： 联系电话： 其
8、他联系方式： 联系地址： 通知当事人到场情况： 检查人员：我们是 的执法人员。现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?当事人： 检查人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，并当事人（签名或者盖章）： 年 月 日见证人（签名或者盖章）： 年 月 日检查人员： 、 年 月 日第 页共 页协助调查或者检查，不得阻挠。你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员回避？当事人： （如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况： 当事人的陈述和申辩： ）现场情况： 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日见证人（
9、签名或者盖章）： 年 月 日检查人员： 、 年 月 日 第 页共 页（续 页） 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日见证人（签名或者盖章）： 年 月 日检查人员： 、 年 月 日第 页共 页（尾 页） 检查人员：以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。当事人：当事人（签名或者盖章）： 年 月 日见证人（签名或者盖章）： 年 月 日检查人员： 、 年 月 日第 页 共 页 *县市场监督管理局当事人送达地址确认书案件名称告知事项依据市场监督管理行政处罚程序暂行规定第七十四条第四项、第七十五条的规定，告知如下： 一、为便于及时收到市场监督管理部门的相关文书，保证案件调查的顺
10、利进行，市场监督管理部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。二、受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知市场监督管理部门；未及时告知的，市场监督管理部门按原地址送达，视为依法送达。 三、因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知市场监督管理部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。四、经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书（行政处罚决定书除外），手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受
11、送达人特定系统的日期为送达日期。送达地址及送达方式是否接受电子送达是否（送达行政处罚决定书除外）手机号码：传真号码：电子邮件地址：即时通讯账号：以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。送达地址收件人收件人联系电话邮政编码当事人确认本人已阅读（已向本人宣读）上述告知事项，清楚了解其内容及法律意义，并保证以上送达地址及送达方式准确、有效。 当事人（委托代理人）签名、盖章： 年 月 日备注*县市场监督管理局询问通知书金市监询问 号 ：为调查了解 ，请于 年 月 日 时 分到 接受询问调查。依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第一款的规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。请携带
12、以下材料：1. 2. 3. 如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。办案人员： 、 联系电话： *县市场监督管理局 年 月 日 本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。*县市场监督管理局询问笔录时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分第 次地点： 询问人： 执法证号： 执法证号： 被询问人： 性别： 身份证（其他有效证件）号码： 工作单位： 职务： 联系电话： 其他联系方式： 联系地址： 询问人：你好，我们是*县市场监督管理局的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？被询问人： 问：我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？答： 问：你应当如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。你是否明白？答： 被询问人： 年 月 日询 问 人： 、 年 月 日第 页共