《实证医学与临床应用.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实证医学与临床应用.ppt（68页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、實證醫學與臨床應用實證醫學與臨床應用奇美醫院麻醉部奇美醫院麻醉部褚錦承褚錦承 正確答案是甚麼？病人問：醫師，我到底有沒有病？我該不該吃藥？我一定要開刀嗎？還有沒有更好的方法？或是我還能活多久？事實上，臨床上所面臨的問題有許多的不確定性，這種不確定性是以機率來表示。根據我以前的經驗根據我以前的經驗，你有百分之五十的機率能活超過六個月。機率的估計，可以來自個人以往的經驗，但免不了有某種程度的偏差。然而，沒有任何一位醫師擁有完全足夠的臨床經驗，可辨別大部分慢性病之間長期又細微的互動關係。Moving From Opinion-based Medicine to Evidenced-based Med
2、icineEvidence-based MedicineUse of current Use of current best best evidenceevidence in in making decisions making decisions about the care of about the care of individual patients.individual patients.Not only a skill but Not only a skill but also an also an attitude attitude changechange.支持實證醫學教學之證
3、據歐美國家都已發展實證醫學有一段時間，也都有實證醫學的教科書及工作手冊，台灣近年來也朝這個方向努力，開始推廣實證醫學及拓展其教育體系。行政院衛生署區域級以上醫院推動實證醫學計畫 ASA practice guideline Before 1990,guidelines were developed in a manner similar to practice standards,primarily relying on the consensus of experts.In early 1990s,expert opinion would need to be supplemented by
4、 the systematic evaluation of scientific evidence.Evidence-Based Practice GuidelinesAgency for Health Care Policy and research(AHCPR)ASA published its first two evidence-based practice guidelines in 1993.Four necessary components1.A rigorous review and evaluation of all available published scientifi
5、c evidence.2.Formal meta-analytic assessment of controlled clinical studies.3.Statistical assessment of expert and practitioner opinion obtained from surveys4.Informal evaluation of opinions obtained from invited and public commentary.Organization contextSuitable topic identified by committee8-12 ta
6、sk force:anesthesiologistsNon-anesthesiologists may also be appointed when appropriate.The literature searchNational library of Medicine and other large reference sources when applicable,and usually yields 2000-5000 citations for each practice guideline.Selection of published sudies實證醫學的應用最基本的內涵（一）找
7、出病人所有的問題，並加以簡化、結構化出臨床的重要問題。（二）正確且有效率的搜尋醫學文獻，去找出這些問題目前所知道的最佳證據。實證醫學的應用最基本的內涵（三）評估這些證據的可靠度。（四）把這些證據應用到臨床照顧病人上，給予最好的治療。希望藉由這些對臨床知識與技巧的改善，培養出抱持懷疑的態度和終生學習的習慣，達到包括搜尋文獻、閱讀、應用等行為的改變，藉由這些行為的改變，提供病人更好的照顧以及疾病預後的改善。實證醫學是一種實事求是的精神與共識一個好的臨床醫師，在追求實證醫學的時代，不只要能掌握實證，還要能加以判斷應用，並技巧性地使用在治療病人身上。與其說實證醫學是一門新興的學問，倒不如稱它是一種實事
8、求是的精神與共識而究竟誰能稱得上是實證醫學的專家呢？事實上，就是每一位臨床醫師。實證醫學的重要性：1.提供獨立思考、終生學習的模式及技巧。2.瞭解臨床研究結果的可信度，避免被誤導。3.與同儕溝通時，提供嚴謹的參考。4.參考以嚴謹科學原則為依據的觀察，作為臨床決策的指引。5.同時提供臨床研究及醫療照護之品質。6.提供最佳的臨床照護，減少不必要的支出。應用實證醫學可能面臨的問題：1.如何從眾多的研究報告中搜尋所要的證據。2.目前未有證據支持的治療並非一定無效。3.如何將臨床研究的結果應用在病患的照顧上。4.如何用最好的方式將搜尋到的證據告訴同事和病患。實證醫學之臨床應用：1.如何在臨床上應用實證醫
9、學：第一步：如何明確的分析我們所面臨的臨床問題第一步：如何明確的分析我們所面臨的臨床問題 第二步：證據在那裡？如何有效率的搜尋文獻第二步：證據在那裡？如何有效率的搜尋文獻 第三步：臨床研究的結果可信嗎？第三步：臨床研究的結果可信嗎？第四步：其臨床意義為何？第四步：其臨床意義為何？第五步：我該如何利用臨床研究的結果來照顧我第五步：我該如何利用臨床研究的結果來照顧我的病人？的病人？案例一:是否要給予類固醇的治療？林先生是一位六十歲廚師，三天前開始咳嗽有痰和氣促，林先生是一位六十歲廚師，三天前開始咳嗽有痰和氣促，因此到急診就醫。過去病史，林先生每天抽一包菸，抽了因此到急診就醫。過去病史，林先生每天抽
10、一包菸，抽了三十年，一年多前才戒菸。三年前被診斷患有慢性阻塞性三十年，一年多前才戒菸。三年前被診斷患有慢性阻塞性肺疾，當時肺功能為中度呼吸道阻塞（肺疾，當時肺功能為中度呼吸道阻塞（FEV1,65%FEV1,65%predictedpredicted），六個月前曾因慢性阻塞性肺疾合併急性發作），六個月前曾因慢性阻塞性肺疾合併急性發作而住院。而住院。目前門診的用藥包括吸入性支氣管擴張劑（目前門診的用藥包括吸入性支氣管擴張劑（AtroventAtrovent 2 2 puffs bidpuffs bid）和口服化痰藥（）和口服化痰藥（MucosolvonMucosolvon 1#bid 1#bid）
11、。）。到院的血壓為到院的血壓為160/90 mmHg160/90 mmHg，體溫為攝氏，體溫為攝氏36.836.8度，脈搏每度，脈搏每分鐘分鐘110110下，呼吸每分鐘下，呼吸每分鐘2424下。理學檢查發現肺部有瀰漫下。理學檢查發現肺部有瀰漫性喘鳴聲（性喘鳴聲（diffuse wheezingdiffuse wheezing）。）。實驗室檢查發現其白血球每立方毫米有實驗室檢查發現其白血球每立方毫米有9,8009,800顆。胸部顆。胸部x x光光並無明顯的肺炎跡象（並無明顯的肺炎跡象（pneumonic patchpneumonic patch）。他在急診處）。他在急診處每三十分鐘接受一劑吸入性
12、支氣管擴張劑（每三十分鐘接受一劑吸入性支氣管擴張劑（BricanylBricanyl），），連續三次之後，症狀依舊持續。此時是否要給予類固醇的連續三次之後，症狀依舊持續。此時是否要給予類固醇的治療？治療？2.實證醫學之臨床應用是否應在慢性阻塞性肺疾合併急性發作（chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation）的病患施予類固醇的治療？PICO PPatient or populationDescribes patient(age,sex,race,past medical history,etc.)A 50 year o
13、ld woman with a family history of breast cancerIInterventionWhat happens or is to be done;treatment,diagnostic test,exposure,screeningHormone replacement therapyCComparisonCompared to what?Nothing,placebo,gold standard,another interventionPlaceboOOutcomes(preferably clinical)What is the effect of th
14、e intervention?(Be specific:mortality after a particular time period,hospitalizations).Prevention of Alzheimers Disease1.如何明確的分析我們所面臨的臨床問題：首先，需完整地描述四個問題首先，需完整地描述四個問題patientpatient、interventionintervention、comparisoncomparison和和outcomeoutcome：(1)patient(1)patient：在慢性阻塞性肺疾合併急性發作的病患，又有：在慢性阻塞性肺疾合併急性發作的病
15、患，又有中度呼吸道阻塞、已戒菸、未曾使用過類固醇及無明顯的中度呼吸道阻塞、已戒菸、未曾使用過類固醇及無明顯的肺炎跡象。肺炎跡象。(2)intervention(2)intervention：全身性的類固醇。：全身性的類固醇。(3)comparison(3)comparison：與安慰劑（：與安慰劑（placeboplacebo）比較。）比較。(4)outcome(4)outcome：減輕症狀、改善呼吸道的阻塞或肺功能、降低：減輕症狀、改善呼吸道的阻塞或肺功能、降低治療的失敗率（死亡、插管或再住院）及縮短住院日數。治療的失敗率（死亡、插管或再住院）及縮短住院日數。其次，比較給予治療的好壞處。如果
16、好處多於壞處，則給其次，比較給予治療的好壞處。如果好處多於壞處，則給予治療。予治療。2.2.證據在那裡？如何有效率的搜尋文獻：證據在那裡？如何有效率的搜尋文獻：Meta analysis即後設分析或統合分析乃是只對相關領域曾經做過的研究，重新作系統化的分析是一種將過去個別研究之結果綜合起來進行統計分析的技術，其通常必須用到高度的統計技巧。Meta-analysisMeta為一字首，代表改變、轉型，或某 series 的一部份，Meta-analysis是一種 systematic review 的策略，主要的目的即是將數個研究的結果加以分析並綜合，以系統性的方法將大量的資訊縮減為合宜的份量,以
17、利吸收和理解，做為後續研究的參考或決策的依據。Meta analysis為對具有相同目的相互獨立的多個研究結果進行定量(統計)綜合分析，可稱之為“分析的分析”。評估實證醫學文章可信度和實用性評估實證醫學文章可信度和實用性我們以新英格蘭醫學雜誌於我們以新英格蘭醫學雜誌於19991999年刊登的一篇文章為例年刊登的一篇文章為例（NiewoehnerNiewoehner DE,DE,ErblandErbland ML,ML,DeupreeDeupree RH,et al.RH,et al.Effect of systemic Effect of systemic glucocorticoidsglu
18、cocorticoids on exacerbations of on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.N chronic obstructive pulmonary disease.N EnglEngl J Med J Med 1999;340(25):1941-1947.1999;340(25):1941-1947.）這篇文章在討論慢性阻塞性肺疾的病人急性發作時，是否這篇文章在討論慢性阻塞性肺疾的病人急性發作時，是否應給予全身性的類固醇治療，由應給予全身性的類固醇治療，由methodologymethodolog
19、y中可以知道中可以知道這是篇這是篇randomized,double randomized,double blinedblined,placebo-controlled,placebo-controlled trialtrial，也可知道收選病人的定義，除外條件，治療方法，也可知道收選病人的定義，除外條件，治療方法，追蹤統計的方法，以及結果的定義，有經驗的研究者便可追蹤統計的方法，以及結果的定義，有經驗的研究者便可由這些研究設計去評斷這篇文章的好壞和可信度。由這些研究設計去評斷這篇文章的好壞和可信度。評估實證醫學文章可信度和實用性評估實證醫學文章可信度和實用性1).1).這些病人分組是隨機分配
20、的嗎？這些病人分組是隨機分配的嗎？(2).(2).分配的方法是否保密？分配的方法是否保密？(3).(3).分配的兩組在實驗開始時的分配的兩組在實驗開始時的baslinebasline是否相似？若不相似，是否相似？若不相似，是否要用統計的方法來修正，或增加被研究者數目是否要用統計的方法來修正，或增加被研究者數目;這些這些代表隨機分配的方法是否適當。代表隨機分配的方法是否適當。(4).(4).除了研究項目以外，其他的治療在各組間是否相同？除了研究項目以外，其他的治療在各組間是否相同？(5).(5).治療方法對病患、醫護人員、研究者是否是治療方法對病患、醫護人員、研究者是否是blindedblind
21、ed（所（所謂的謂的non-blindednon-blinded或或double blindeddouble blinded、triple blindedtriple blinded）。）。(6).(6).追蹤是否完整？追蹤是否完整？(7).(7).分析時是否利用治療意願的分析法（分析時是否利用治療意願的分析法（intention-to-treat intention-to-treat analysisanalysis）？）？評估實證醫學文章可信度和實用性評估實證醫學文章可信度和實用性這篇NEJM的文章除了第4項：其他治療由臨床醫師自行決定，無法保證兩組一定相同以外，大致都符合要求，因此可信度
22、蠻高的。當我們在閱讀每一篇文章時，要注意是否符合這些基本原則，若沒有，為什麼沒有，對於結果有沒有影響？當有了一個可信的結果，接下來要去評估這結果的臨床意義。評估實證醫學文章可信度和實用性評估實證醫學文章可信度和實用性以這篇文章為例，類固醇治療組和安慰劑組的以這篇文章為例，類固醇治療組和安慰劑組的治療失敗率如下表：治療失敗率如下表：觀察時間觀察時間安慰劑組安慰劑組類固醇組類固醇組 P P值值一個月一個月33%33%23%23%0.040.04臨床意義ARR（absolute risk reduction）=33%-23%=10%RRR（relative risk reduction）=(33%-
23、23%)/33%=31%NNT（number needed to treat to prevvent one failure）=(ARR)-1=10臨床意義科學文章常以RRR來代表療效，但對療效的感受上不如NNT來的直接。假設有100位COPD患者未接受類固醇治療，一個月內其中有33位治療失敗，若這100位患者都接受類固醇治療，則只有23位治療失敗，故以類固醇治療，每治療100位COPD患者可避免其中10位治療失敗，換言之，每治療10位可拯救其中一人，這就是NNT的概念。臨床意義假設有假設有不同嚴重度病人不同嚴重度病人，接受相同療效的類固醇，接受相同療效的類固醇治療（治療（RRRRRR皆為皆為
24、3131），則治療失敗率可得下表：），則治療失敗率可得下表：患者患者安慰劑組安慰劑組類固醇組類固醇組RRRRRRNNTNNTNEJMNEJM的的文章文章3333232331311010更輕微更輕微患者患者3.33.32.3%2.3%3131100100更嚴重更嚴重患者患者66%66%46%46%31315 5療效我們可以發現雖然療效相同，但病情嚴重的患者我們可以發現雖然療效相同，但病情嚴重的患者只要治療只要治療5 5人就可拯救一人（人就可拯救一人（NNTNNT5 5），而病情），而病情輕微者要治療輕微者要治療100100人才可拯救一人（人才可拯救一人（NNTNNT100100），），越容易失敗
25、的群眾越容易因治療而獲益，故除了越容易失敗的群眾越容易因治療而獲益，故除了考慮治療方法的療效外（考慮治療方法的療效外（RRRRRR），也要可率患者），也要可率患者的的baseline riskbaseline risk。以以NNTNNT表示，臨床上更為直接。雖然如此，我們表示，臨床上更為直接。雖然如此，我們並不能事先知到是哪一個患者獲益，這就是治療並不能事先知到是哪一個患者獲益，這就是治療的不確定性（的不確定性（uncertaintyuncertainty）。）。P值我們常應用的我們常應用的P P值，是在比較兩組是否有顯著的值，是在比較兩組是否有顯著的差異，但只要樣本數夠大，就算只是些微差異也
26、差異，但只要樣本數夠大，就算只是些微差異也變的顯著。變的顯著。統計學上的顯著不一定代表臨床上有重大意義。統計學上的顯著不一定代表臨床上有重大意義。有有許多統計學家認為許多統計學家認為9595信賴區間（信賴區間（Confidence Confidence intervalinterval（CICI）比較有意義）比較有意義，該範圍代表有，該範圍代表有9595的機會涵蓋真正的療效。的機會涵蓋真正的療效。CICI的寬度代表該研究的精確度的寬度代表該研究的精確度(precision)(precision)，如，如果果CICI越窄，代表我們越有信心評估治療的療效。越窄，代表我們越有信心評估治療的療效。保守
27、的說，如果研究顯示該治療的確有顯著療效，保守的說，如果研究顯示該治療的確有顯著療效，且且CICI的下限仍有臨床意義，則可確定該治療具有的下限仍有臨床意義，則可確定該治療具有重要的臨床價值。重要的臨床價值。95%信賴區間圖示的樣本分配未知參數 mm+4.2 m-4.2 機率=0.95信賴水準的意義95%的信賴水準的意義如下：每一組樣本數為 n 之隨機樣本可得到一個母體平均數 m 之 95%信賴區間，則 100組樣本使用同樣的方法算出的100個 95%信賴區間中，其中大約有 95 個信賴區間包含了真正的母體均數 m。如何利用臨床研究的結果來照顧自如何利用臨床研究的結果來照顧自己的病人己的病人首先要
28、強調的，研究指標（surrogate endpoints）的改善不一定是臨床疾病的改善（如預防性procainamide的使用可以減少心肌梗塞後的心律不整機率，但卻會增加死亡率），另外還要考慮這樣的outcome對病人實際上的意義為何？重不重要？應用其次，考慮這樣的結果可以應用在我的病人上嗎其次，考慮這樣的結果可以應用在我的病人上嗎？對照自己的病人特徵是否符合該研究的對照自己的病人特徵是否符合該研究的inclusion inclusion criteriacriteria？有沒有違犯有沒有違犯exclusion criteria?exclusion criteria?是否自己的病人和研究中的病
29、人有很大的差異，是否自己的病人和研究中的病人有很大的差異，大到你不敢應用這項結果？大到你不敢應用這項結果？如致病的機轉不同、環境因子不同、地理或人種如致病的機轉不同、環境因子不同、地理或人種的不同、合併症、藥物代謝不同、以及病人的遵的不同、合併症、藥物代謝不同、以及病人的遵醫囑性不同？醫囑性不同？如果沒有很大的差異，大概都可以應用。如果沒有很大的差異，大概都可以應用。影響另外，對於個別的病人（另外，對於個別的病人（individual patientindividual patient），研），研究結果是否不同？可以注意該研究的子群體分析究結果是否不同？可以注意該研究的子群體分析（subgro
30、up analysissubgroup analysis），是不是所有的子群體都），是不是所有的子群體都有好（壞）處；影響程度是不是不同？你的病人有好（壞）處；影響程度是不是不同？你的病人落在那個子群體中？再來評估影響的好壞和程度。落在那個子群體中？再來評估影響的好壞和程度。而這種子群體的不同本身可信度又是如何？一般而這種子群體的不同本身可信度又是如何？一般來說，如果子群體的數目很大，或作者在實驗開來說，如果子群體的數目很大，或作者在實驗開始前就已經預先要分析的子群體，或只有很少項始前就已經預先要分析的子群體，或只有很少項目的子群體分析，又或是可以在別的研究中找到目的子群體分析，又或是可以在別
31、的研究中找到類似結果的子群體分析，都是較為可信的。類似結果的子群體分析，都是較為可信的。除了考慮治療帶來的好處外，也要考慮治療帶來除了考慮治療帶來的好處外，也要考慮治療帶來的壞處。的壞處。以NEJM那篇文章為例，類固醇治療一些併發症研究標的研究標的安慰劑組安慰劑組類固醇組類固醇組ARRARRNNT or NNT or NNHNNH治療失治療失敗敗33%33%23%23%10%10%1010高血糖高血糖4%4%18%18%-14%-14%7 7併發症是否容易處理類固醇組有較多的患者產生高血糖，因此這個項目的ARR是負值，同樣的方法計算number needed to harm(NNH)=(ARR
32、)-1=7,也就表示每治療7位患者就會額外造成1位患者高血糖需要治療。這時候就要考慮這個併發症是否容易處理，再比較相對於治療的好處是否值得。Thank you for your attention.褚錦承美國現在推行實證醫學的現況:約有的內科住院醫師訓練中有包括實證醫約有的內科住院醫師訓練中有包括實證醫學的教導，其中約是以學的教導，其中約是以journal readingjournal reading的方的方式進行式進行其中的目的約有是以可靠性判讀為主，其中的目的約有是以可靠性判讀為主，以如何尋找資料為目標，只有不到的以如何尋找資料為目標，只有不到的比率是以實際病人臨床問題為主要目標。比率是以
33、實際病人臨床問題為主要目標。這樣的教導被發現對住院醫師的知識改變很少，這樣的教導被發現對住院醫師的知識改變很少，對他們讀論文的態度影響也很有限。對他們讀論文的態度影響也很有限。美國現在推行實證醫學的現況:曾經有一位教導實證醫學的專家嘗試著在查房的曾經有一位教導實證醫學的專家嘗試著在查房的時候帶著一本實證醫學的手冊，每當在做臨床決時候帶著一本實證醫學的手冊，每當在做臨床決定時，他就會問住院醫師這樣做的理由根據是什定時，他就會問住院醫師這樣做的理由根據是什麼。只要不確定時就查閱這本手冊。他發現這樣麼。只要不確定時就查閱這本手冊。他發現這樣確實執行的結果，大約有的機會可以確定確實執行的結果，大約有的
34、機會可以確定之前的決定，的機會會修正之前的決定，之前的決定，的機會會修正之前的決定，或是導致新的治療方向。或是導致新的治療方向。而若是把這本隨手可查閱的手冊拿走，則還維持而若是把這本隨手可查閱的手冊拿走，則還維持著對每一項臨床決定都實事求是地尋找實證的比著對每一項臨床決定都實事求是地尋找實證的比率下降到只剩左右。率下降到只剩左右。The Evidence PyramidAnimal researchIn vitro(Test tube)researchCase ReportsIdeas,Editorials,OpinionsCase Control StudiesCohort studiesRandomized Controlled StudiesRandomized Controlled Double Blind Studies Meta-analysis