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1、快速心律失常的急诊处治分类分类快速室上性心律失常 1.1.窦性心动过速；窦性心动过速；2.2.房性心动过速；房性心动过速；3.3.阵发性室上性心动过速；阵发性室上性心动过速；4.4.房颤、房扑伴快室率。房颤、房扑伴快室率。快速室性心律失常 1.1.室性心动过速；室性心动过速；2.2.室扑、室颤；室扑、室颤；3.3.某些室性早搏。某些室性早搏。vv原发疾病和诱因的治疗：如：心肌再灌注、低如：心肌再灌注、低 血钾纠正、停用致血钾纠正、停用致TDPTDP药物等。药物等。vv终止心律失常；vv改善血液动力学状态：减慢室率。减慢室率。快速心律失常的急诊处治原则窄窄QRSQRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别
2、诊断1.1.P P波有无：无波有无：无AVNRTAVNRT、加速的加速的AVJAVJ节律；节律；2.2.P P波激动顺序：波激动顺序：右右左、上左、上下下SANTSANT、ATAT；右右左、下左、下上上 AT AT、AVJTAVJT、AVNRTAVNRT、AVRT;AVRT;左左右、下右、下上上L-ATL-AT、AVRT-LAPAVRT-LAP；3.P3.P波与波与QRSQRS关系：关系：RPPRRP70ms AVNRT(S-FRPPRRP100ms AVRTRP100ms AVRT；RPPRSANTRPPRSANT、ATAT、AVNRT(F-SAVNRT(F-S型型)、AVRT(AVRT(慢
3、旁道慢旁道)；4.4.伴伴BBBBBB时心率时心率：AVRTAVRT；伴房室分离：伴房室分离：AVJTAVJT、VTVT。宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断Brugada四步程序诊断法1.V1-V6均非RS型？YVT；NSVT;2.RS间期100ms？YVT；NSVT;3.房室分离？YVT；NSVT;4.V1、V6符合室速？RBBBRBBB时时V6V6为为QSQS或或R/S1R/S3030msms或或RSRS间期间期6060msmsVT；NSVT。快速室性心律失常快速室性心律失常快速室上性心律失常快速室上性心律失常窦性心动过速一一.诊断：心电图诊断：心电图HR100bpm;HR1
4、00bpm;二二.处理：处理：1.1.确定病因：心衰、发热、缺氧、甲亢、神经确定病因：心衰、发热、缺氧、甲亢、神经官能症等；官能症等；2.2.针对病因治疗；针对病因治疗；3.3.必要时药物减慢心室率。必要时药物减慢心室率。快速室上性心律失常快速室上性心律失常房性心动过速房性心动过速一一.分类：分类：1.1.触发性、自律性、折返性；触发性、自律性、折返性；2.2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房室阻滞；室阻滞；3.3.局灶性、大折返性、房颤等。局灶性、大折返性、房颤等。二二.诊断：诊断：心电图表现多样，需与心电图表现多样，需与F-SF-S型
5、型AVJRTAVJRT、PJRTPJRT鉴别。鉴别。房室阻滞房室阻滞2 2：1 1或文氏现象支持房速。或文氏现象支持房速。快速室上性心律失常快速室上性心律失常二二.处理：处理：1.1.确定病因：确定病因：心肌缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱可心肌缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱可能诱发短阵房速；先心病及其他器质性心脏病患者行心房外能诱发短阵房速；先心病及其他器质性心脏病患者行心房外科手术后可发生持续性折返性房速；洋地黄中毒引起阵发性科手术后可发生持续性折返性房速；洋地黄中毒引起阵发性房速伴房室阻滞等。房速伴房室阻滞等。2.2.针对病因治疗：针对病因治疗：纠正缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电
6、解质纠正缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱，停用洋地黄，补钾等。紊乱，停用洋地黄，补钾等。3.3.药物治疗：药物治疗：地高辛、地高辛、阻滞剂、钙通道阻滞剂及阻滞剂、钙通道阻滞剂及IcIc、IIIIII类抗类抗心律失常药物心律失常药物。4.4.其他治疗：其他治疗：电转复、外科手术、导管射频消融术电转复、外科手术、导管射频消融术 。快速室上性心律失常快速室上性心律失常阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速一一.诊断：诊断：临床表现：临床表现：突发突止、反复发作；突发突止、反复发作；心电图表现：心电图表现：心率多为心率多为130-220130-220bpmbpm之间，窄之间，窄QRSQRS，RP
7、PRRP4848小时小时vv复律前华法令抗凝复律前华法令抗凝3 3周，复律后维持周，复律后维持4 4周，维周，维持持INR2INR23 3；vv或通过或通过TEETEE（经食道超声）排除血栓后再复经食道超声）排除血栓后再复律。律。3.3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行RFCARFCA阻阻断旁道；特发性房颤可行断旁道；特发性房颤可行RFCARFCA术术肺静脉电隔肺静脉电隔离；离；峡部依赖型房扑可行峡部依赖型房扑可行RFCARFCA术根治；外术根治；外科迷宫手术等。科迷宫手术等。快速室性心律失常快速室性心律失常室上速伴差传与室速的鉴别1.1.心室夺获和心室夺获和/
8、或室性融合波支持或室性融合波支持VTVT；2.2.发作图形与室性早搏形态一致支持发作图形与室性早搏形态一致支持VTVT；3.3.胸导同向支持胸导同向支持VTVT；4.4.宽宽QRS0.14sQRS0.14s支持支持VTVT；5.5.房室分离支持房室分离支持VTVT；6.RBBB6.RBBB时时V6V6为为QSQS或或R/S1R/S3030msms或或RSRS间期间期6060msms支持支持VT VT。快速室性心律失常快速室性心律失常危及生命的快速室性心律失常治疗方案单形性室速单形性室速利多卡因利多卡因无效无效 电复律电复律复发复发特发性室速特发性室速心律平心律平 无效无效 胺碘酮胺碘酮 无效无
9、效 电复律电复律 无效无效 电复律电复律快速室性心律失常快速室性心律失常多形性室速多形性室速 1.QT1.QT延长引起的尖端扭转性室速，延长引起的尖端扭转性室速，如为后天性的，治疗：消除病因，补钾、镁，起搏或异丙肾上腺如为后天性的，治疗：消除病因，补钾、镁，起搏或异丙肾上腺素提高心率；素提高心率；如为先天性的，治疗：如为先天性的，治疗：阻滞剂（阻滞剂（BBBB）无效无效 +左交感神经切除（左交感神经切除（LCSDLCSD）无效无效 伴心动过缓伴心动过缓起搏治疗起搏治疗 心率正常者心率正常者植入植入ICDICD快速室性心律失常快速室性心律失常2.QT2.QT正常的多形性室速正常的多形性室速利多卡
10、因利多卡因 无效无效 异搏定（心功能正常）异搏定（心功能正常）胺碘酮胺碘酮 （心功能受损）（心功能受损）无效无效 电复律电复律 快速室性心律失常快速室性心律失常室扑、室颤室扑、室颤 电复律电复律 无效或复发无效或复发 溴苄胺（或利多卡因）溴苄胺（或利多卡因）iv iv 电复律电复律 无效或复发无效或复发 胺碘酮胺碘酮iv iv 电复律电复律快速室性心律失常快速室性心律失常某些室性早搏 合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情况合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情况（洋地黄中毒、低血钾、（洋地黄中毒、低血钾、QTQT延长综合征、可诱延长综合征、可诱发严重心律失常等）时需急诊处理；发严重心律失常等）时
11、需急诊处理；主要措施：原发病和诱发因素的治疗。主要措施：原发病和诱发因素的治疗。快速室性心律失常快速室性心律失常vv窄QRS心动过速：RBBBRBBB，电轴左偏，电轴左偏，LAFBLAFB，要注意有无房室分离，可能是要注意有无房室分离，可能是ILVTILVT。治疗用治疗用药可选用：异搏定药可选用：异搏定iv.iv.。vv宽QRS心动过速：室率快且明显不齐，可能室率快且明显不齐，可能为为房颤伴房室旁道前传，最短房颤伴房室旁道前传，最短RRRR间期间期 180180msms，易恶化为室颤。急诊易恶化为室颤。急诊治疗宜选用电复律；根治疗宜选用电复律；根治选用治选用RFCARFCA术。术。胺碘酮胺碘酮
12、(可达龙可达龙)的静脉使用的静脉使用vv药理作用：降低主动脉压力，减少外周阻力，从而降低主动脉压力，减少外周阻力，从而维持心输出量；减慢窦性心律；延长房室结、心房、维持心输出量；减慢窦性心律；延长房室结、心房、心室肌的动作电位时程和有效不应期；减慢传导；对心室肌的动作电位时程和有效不应期；减慢传导；对旁路前传及逆传不应期均延长。旁路前传及逆传不应期均延长。vv适应症：1.1.严重的室上性心律失常；严重的室上性心律失常；2.2.心动过速伴预激综合征；心动过速伴预激综合征；3.3.室性心律失常。室性心律失常。胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)的静脉使用的静脉使用vv禁忌症：1.1.缓慢型心律失常：窦缓、
13、窦房阻滞、缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞、AVBAVB、双或三束支阻滞、未植入起搏器的双或三束支阻滞、未植入起搏器的SSSSSS；2.2.循环衰竭、严重的动脉性低血压；循环衰竭、严重的动脉性低血压；3.3.甲状腺功能不全；甲状腺功能不全；4.4.对碘或胺碘酮过敏者；对碘或胺碘酮过敏者；5.5.联合用药：联合用药：IaIa类、类、SotalolSotalol等；等；6.6.妊娠、哺乳。妊娠、哺乳。胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)的静脉使用的静脉使用vv用法：负荷量负荷量5 5mg/kgmg/kg，多用多用150150mgmg，iv.24hiv.24h内可重复内可重复2-32-3次；次；（室颤抢救时可室颤抢救时可300300mgmg，iv.iv.）维持量维持量1-1.51-1.5mg/minmg/min，每日总量可达每日总量可达20002000mgmg。vv不良反应：1.1.静脉炎；静脉炎；2.2.脸红、多汗、恶心；脸红、多汗、恶心；3.3.血压下降、心动过缓；血压下降、心动过缓；4.4.一过性一过性ALTALT升高等。升高等。谢 谢！