恶性心律失常诊治.ppt

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1、恶性心律失常诊治现在学习的是第1页，共40页 纲纲 要要n恶性心律失常恶性心律失常 引起严重血流动力学障碍的心律失常引起严重血流动力学障碍的心律失常n心动过缓心动过缓n病态窦房结综合征病态窦房结综合征n房室传导阻滞房室传导阻滞n心动过速心动过速n心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动n恶性室性心动过速恶性室性心动过速现在学习的是第2页，共40页 病 因主主要要病病因因：冠冠心心病病、风风湿湿性性心心脏脏病病、先先天天性性心心脏脏病病、高高血血压压性性心心脏脏病病、心心肌肌炎炎、心心包包炎炎、心心肌肌病病、二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂、淀淀粉粉样样变变性性、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、营营养养不不良良、

2、手手术术创创伤伤、全全身身栓栓塞塞、白白喉喉、恶恶性性肿肿瘤瘤及及特特发发性性窦窦房房结结硬硬化化-退行性变退行性变 病理变化：病理变化：窦房结细胞显著减少和纤维组织的大量增生窦房结细胞显著减少和纤维组织的大量增生现在学习的是第3页，共40页 治 疗 n原发病因治疗原发病因治疗 n药药物物治治疗疗：11受受体体兴兴奋奋剂剂，M-M-胆胆碱碱受受体体拮拮抗抗剂剂和和非非特特异异性性兴兴奋奋传传导导促促进进剂剂，但但多多数数患患者者疗疗效效不够满意不够满意n安安装装人人工工心心脏脏起起搏搏器器：对对出出现现慢慢-快快综综合合征征，或或心心电电图图出出现现长长间间歇歇者者（3s3s），或或症症状状严

3、严重重反反复复发发作作而而药药物物治治疗疗无无效效者者，首首选选安安装装人人工工心心脏脏起起搏器搏器 现在学习的是第4页，共40页 病 因器器质质性性心心脏脏病病：如风湿性心肌炎、急性下壁心肌梗死药药物物：如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等引起暂时性的房室传导阻滞 持持久久性性的的房房室室传传导导阻阻滞滞：见于冠心病、风心病、克山病、心肌炎后遗症、先天性心脏病、甲状腺机能亢进、粘液性水肿等，心脏直视手术或房室结退行性改变 迷走神经张力过高：迷走神经张力过高：度或度房室传导阻滞 现在学习的是第5页，共40页 治 疗n原发病因及诱因治疗原发病因及诱因治疗n药物治疗药物治疗n度和度和度度I I型型AV

4、BAVB，一般无需抗心律失常药物治疗，一般无需抗心律失常药物治疗 n度度型型及及高高度度AVBAVB、度度AVBAVB、三三分分支支阻阻滞滞或或双双束束支支阻阻滞滞者者，可可选选用用11受受体体兴兴奋奋剂剂、M-M-胆胆碱碱受受体体拮拮抗抗剂剂和和非特异性兴奋传导促进剂非特异性兴奋传导促进剂 n起起搏搏治治疗疗 药药物物治治疗疗无无效效，伴伴有有晕晕厥厥等等严严重重症症状状，甚甚至至发发生生过过阿阿-斯氏综合征者，应及时安装斯氏综合征者，应及时安装人工心脏起搏器人工心脏起搏器治疗治疗 现在学习的是第6页，共40页(二二)恶性快速型心律失常恶性快速型心律失常急诊处理原则急诊处理原则长期治疗研究进

5、展长期治疗研究进展现在学习的是第7页，共40页 恶性快速型心律失常恶性快速型心律失常n室上性心律失常室上性心律失常n室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常n室性心律失常室性心律失常 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的心室颤动的趋势趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心

6、室颤动心室颤动现在学习的是第8页，共40页恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则现在学习的是第9页，共40页急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序现在学习的是第10页，共40页恶性心律失常的急诊处理程序和原则恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致？现在学习的是第11页，共40页 血流动力学稳定的心律失常血流动力学稳定的心律失常 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）应根据病史，

7、常规心电图、食管心电图进行鉴别诊断应根据病史，常规心电图、食管心电图进行鉴别诊断现在学习的是第12页，共40页 恶性心律失常的急诊处理程序和原则恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤房颤/房扑房扑 评评价价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时 治治疗疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝现在学习的是第13页，共40页 恶性心律失常的急诊处理程序和原则恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速心动过速 尽尽量量明明确确诊诊断断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可可能能的的类类型型：包括异位性房速，多源性房速，

8、室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗现在学习的是第14页，共40页 室上速药物复律法室上速药物复律法 维拉帕米、普罗帕酮维拉帕米、普罗帕酮 静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力和负性传导作用；器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用 n腺苷或三磷酸腺苷腺苷或三磷酸腺苷 静脉快速注入，多在1040S内终止心动过速 n地尔硫卓、胺碘酮地尔硫卓、胺碘酮 可使用，但效率不高 n毛花苷毛花苷C 静注起效慢，目前已少用 现在学习的是第15页，共40页 食道心房调搏法食道心房调搏法 n将食道电极插入食道近左房处，用高于心动过速20%的频率连续刺激48次，可迅速终止心动过速 现在学习的是第

9、16页，共40页 同步直流电转复法同步直流电转复法 n上述方法治疗无效，需要迅速终止发作者，可用低能量（50J）同步直流电转复心律 现在学习的是第17页，共40页 室上速射频消融术室上速射频消融术n阵发室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，一般无器质性心脏病一般无器质性心脏病n首选根治办法首选根治办法：射频消融术射频消融术 张敏州，等张敏州，等.低功率射频消蚀治疗心动过速的初步经验低功率射频消蚀治疗心动过速的初步经验.中国介入心脏病学杂志中国介入心脏病学杂志 1996，4(1):31-32现在学习的是第18页，共40页血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的

10、宽QRSQRS心动过速心动过速急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则首先需要明确诊断首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理；肯定为室上速若肯定为室速，按室速处理；肯定为室上速并差传，按室上速处理并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮时除电转复外，只可使用胺碘酮现在学习的是第19页，共40页 稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序现在学习的是第20页，共40页血流动力学稳定的单形室速血流动

11、力学稳定的单形室速急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好心功能不全的病人首先考虑胺碘酮心功能不全的病人首先考虑胺碘酮可电转复可电转复现在学习的是第21页，共40页 多形性室速急诊处理程序和原则多形性室速急诊处理程序和原则血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（

12、未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）现在学习的是第22页，共40页 多形性室速急诊处理程序和原则多形性室速急诊处理程序和原则不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗 缺血者：-阻滞剂，利多卡因 其他情况：胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠现在学习的是第23页，共40页 血流动力学不稳定的心律失常血流动力学不稳定的心律失常 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则两个治疗目标两个治疗目标 终止发作 预防发作要用积极的要用积极的终止发作终止发作来换取来换取预防发作预防发作的机会，不能让的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的

13、恶化发作时间延长造成血流动力学的恶化不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复现在学习的是第24页，共40页 电转复与心肌损伤电转复与心肌损伤尽管心肌酶高，但尽管心肌酶高，但肌钙蛋白肌钙蛋白一般并不升高一般并不升高目前认为，心肌酶的升高实际是目前认为，心肌酶的升高实际是胸大肌等骨骼肌的损伤胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑在需要时，不要过多地考虑心肌损伤心肌损伤的问题的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用用粘贴式电极粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可

14、放置心室临时如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 现在学习的是第25页，共40页 自动体外除颤器（自动体外除颤器（AEDAED）一种可设定程序的多功能除颤器，对恶性心律一种可设定程序的多功能除颤器，对恶性心律失常的病人，在失常的病人，在10s10s之内，就可以完成诊断和之内，就可以完成诊断和治疗治疗它能发出最大它能发出最大270J270J（双向）或（双向）或360J360J（单向）除颤（单向）除颤电击电击使用粘贴式电极，可减少皮肤损伤使用粘贴式电极，可减少皮肤损伤现在学习的是第26页，共40页 血流动力学不

15、稳定心律失常药物治疗血流动力学不稳定心律失常药物治疗凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用效者可用药物药物改善电治疗的效果改善电治疗的效果 可应用可应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂反复试用多种药物有反复试用多种药物有以下缺点以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制的抑制 室速持续时间延长，造成血流动力学的恶化室速持续时间延长，造成血流动力学的恶化现在学习的是第27页，共40

16、页 急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因：利多卡因：传统首选（医生十分熟悉，应用方法比传统首选（医生十分熟悉，应用方法比较简单）较简单）近年来对利多卡因的疗效提出了近年来对利多卡因的疗效提出了质疑质疑：终止心动过速的疗效相对不好终止心动过速的疗效相对不好 短期大量应用出现副作用的可能性很大短期大量应用出现副作用的可能性很大 荟萃分析：增加荟萃分析：增加AMI事件发生率事件发生率目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位选择的药物，只是它的地位有所下降！有所下降！现在学习的是第28页，共40页 急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘

17、酮：胺碘酮：有效地控制恶性心律失常有效地控制恶性心律失常的发作的发作 减少心律减少心律失常死亡和总死亡率失常死亡和总死亡率 减少心衰病人的减少心衰病人的死亡率死亡率 静脉用于急诊室性心律失常的治疗，静脉用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有特别是伴有心肌缺血和心功能不全心肌缺血和心功能不全者者现在学习的是第29页，共40页 胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用多通道阻断剂，可表现出多通道阻断剂，可表现出-类所有抗心律失常药物的电生理作用类所有抗心律失常药物的电生理作用轻度阻断钠离子通道，但无轻度阻断钠离子通道，但无类药物特有的促心律失常作用类药物特有的促心律失常作用（急性作（急性作用）用）阻断钾离

18、子通道，延长阻断钾离子通道，延长APDAPD，但基本不诱发，但基本不诱发TdpTdp（慢性作用）（慢性作用）非竞争性阻断非竞争性阻断和和受体，静脉注射明显降血压，有类似受体，静脉注射明显降血压，有类似阻断阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱剂的抗心律失常作用，但作用弱（阻断剂可合用）阻断剂可合用）阻断阻断L L型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长APDAPD（无负（无负性肌力作用）性肌力作用）现在学习的是第30页，共40页 胺碘酮的药理作用药代动力学特点：药代动力学特点：口服吸收慢，半衰期长（口服吸收慢，半衰期长（6060天），生物利用度天），生

19、物利用度30%-50%30%-50%高度脂溶性，体内分布广高度脂溶性，体内分布广经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无需调量需调量代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮清除半衰期更长清除半衰期更长现在学习的是第31页，共40页 胺碘酮适应症胺碘酮适应症主要用于反复发作的持续室速主要用于反复发作的持续室速/室颤室颤电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果，电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果，（300mg，一次静注！），一次静注！）胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于非非器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早、短短阵阵室室

20、速速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 若若有有心心功功能能不不全全，胺胺碘碘酮酮可可以以作作为为任任何何类类型型心心律律失失常常的的首选药物首选药物 现在学习的是第32页，共40页 胺碘酮的静脉用法胺碘酮的静脉用法负荷量加维持量的方法负荷量加维持量的方法n静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10min内内静静注注；1530min后或以后需要时可重复后或以后需要时可重复1.53mg/kgn静脉维持量：静脉维持量：1mg/min（6h），0.5mg/min维持维持4d n静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过5d，少数顽固室速需要更长时间，少数顽固室速需要更

21、长时间n胺碘酮溶液为胺碘酮溶液为酸性酸性，最好不用葡萄糖溶液而用，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水生理盐水配置配置n负荷量静注的速度负荷量静注的速度不能过快不能过快，否则极易造成，否则极易造成低血压低血压!现在学习的是第33页，共40页 国内指南推荐用法用量国内指南推荐用法用量推荐胺碘酮的静脉负荷量：推荐胺碘酮的静脉负荷量：150mg（VF/VT时时300mg），注射注射10 min维持量：第一天：维持量：第一天：1 mg/min滴注滴注6 h，再，再0.5 mg/min滴注滴注18h；以后：；以后：0.5mg/min滴注滴注24h如心律失常仍反复发作，可追加如心律失常仍反复发作，可追加150

22、mg负荷量在负荷量在1030 min内注入内注入每日剂量高于每日剂量高于2000mg容易发生低血压，容易发生低血压，24 h内追加负荷内追加负荷量的次数不能多于量的次数不能多于68次次!现在学习的是第34页，共40页 胺碘酮口服用法、用量胺碘酮口服用法、用量 200mg tid 7200mg tid 7天天200mg bid 7200mg bid 7天天200mg qd 200mg qd 长期维持长期维持现在学习的是第35页，共40页 胺碘酮的用法、用量胺碘酮的用法、用量国内外均无明确统一胺碘酮的使用剂量国内外均无明确统一胺碘酮的使用剂量需要个体化：根据年龄（老年用量小）、性需要个体化：根据年

23、龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重、疾病（心衰重别（女性用量小）、体重、疾病（心衰重者量宜小）、心律失常类型（室上速、房者量宜小）、心律失常类型（室上速、房颤用量小）等选择合适的剂量颤用量小）等选择合适的剂量胺碘酮的维持量现多倾向于小剂量维持，胺碘酮的维持量现多倾向于小剂量维持，100-300mg/d100-300mg/d现在学习的是第36页，共40页 胺碘酮的用法、用量胺碘酮的用法、用量胺碘酮由静脉过渡到口服的方法胺碘酮由静脉过渡到口服的方法 目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法接替方法原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服原则上

24、静脉应用的时间越长，剂量越大，口服开始的剂量越小开始的剂量越小 静脉胺碘酮的使用时间不宜过长（静脉胺碘酮的使用时间不宜过长（3-43-4天），天），可在静脉使用的当天就开始口服，从常规负可在静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量开始荷量开始 如情况不允许（气管插管、意识障碍等）可如情况不允许（气管插管、意识障碍等）可以延长静脉使用时间，直至具备口服条件以延长静脉使用时间，直至具备口服条件 现在学习的是第37页，共40页 室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序现在学习的是第38页，共40页恶性心律失常恶性心律失常ICD治疗进展治疗进展现在学习的是第39页，共40页 1980年年2月月4日，第日，第1例用于临床，命名为植入型心律转例用于临床，命名为植入型心律转复除颤器（复除颤器（AICD)1986年经静脉年经静脉皮下途径成功皮下途径成功1988年第二代年第二代ICD，具有程控功能，具有程控功能 1989年第三代年第三代ICD，分层次治疗，分层次治疗 1995年双腔年双腔ICD问世，问世，带带DDD或或DDDR起搏起搏概概 述述现在学习的是第40页，共40页