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1、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（Chronic Pulmonary Heart Disease）石家庄医学高等专科学校高玉晓12/20/20221目的目的1、了解慢性阻塞性肺疾病的危害性；、了解慢性阻塞性肺疾病的危害性；2、熟悉慢性支气管炎，阻塞性肺气肿与慢性、熟悉慢性支气管炎，阻塞性肺气肿与慢性阻塞性肺疾病之间的关系；阻塞性肺疾病之间的关系；3、掌握慢性阻塞性肺疾病的概念、诊断、严、掌握慢性阻塞性肺疾病的概念、诊断、严重程度分级和治疗原则；重程度分级和治疗原则；4、掌握肺源性心脏病的诊断依据、治疗原则；、掌握肺源性心脏病的诊断依据、治疗原则；5、了解慢性肺心病，肺动脉高压、了解慢性肺心病，
2、肺动脉高压的发生机理。12/20/20222一、定义一、定义是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病的心脏病，并排除先天性心脏病和左心，并排除先天性心脏病和左心病变引起者病变引起者。12/20/20223本病在我国极为常见。据近年的统计，肺本病在我国极为常见。据近年的统计，肺心病平均患病率在心病平均患病率在0.41%-0.47%。患病年。患病年龄多在龄多在4
3、0岁以上，随着年龄增长而患病率岁以上，随着年龄增长而患病率增加。增加。从慢性肺胸疾患发展到肺心病一般从慢性肺胸疾患发展到肺心病一般6-10年。年。急性发作以冬春季多见，急性呼吸道感染急性发作以冬春季多见，急性呼吸道感染常常诱发肺心功能衰竭，病死率较高。常常诱发肺心功能衰竭，病死率较高。12/20/20224二、病因二、病因1、支气管、肺疾病、支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases)：慢性支气管炎所致的阻塞性肺：慢性支气管炎所致的阻塞性肺气肿多见。气肿多见。2、胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases
4、)3、肺血管疾病肺血管疾病(lung vascular diseases)：少见。：少见。12/20/20225q 阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿：指指终终末末细细支支气气管管远远端端（呼呼吸吸细细支支气气管管、肺肺泡泡管管、肺肺泡泡囊囊和和肺肺泡泡）的的气气道道弹弹性性减减退退，过过度度膨膨胀胀、充充气气和和肺肺容容量量增增大大，并并伴有气道壁的破坏。伴有气道壁的破坏。q 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）：）：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。12/20/20226临床表现临床表现 体征：体征：视视诊诊 桶桶状状胸胸，呼呼吸吸活活动动减减弱弱
5、，辅辅助助呼呼吸吸肌活动增加；肌活动增加；触诊触诊 语颤减弱或消失；语颤减弱或消失；叩叩诊诊 过过清清音音，心心浊浊音音界界缩缩小小，肝肝上上界界下下移；移；听诊听诊 呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。症症状状：进进行行性性加加重重的的呼呼吸吸困困难难，活活动动后后加加剧剧。晚期可出现呼吸衰竭。晚期可出现呼吸衰竭。12/20/20227临床分型：临床分型：（1 1）气气肿肿型型：多多见见于于明明显显瘦瘦弱弱体体形形和和老老年年人人。咳咳嗽嗽、咳咳痰痰较较轻轻，呼呼吸吸困困难难明明显显。晚晚期期发发生生呼呼吸吸衰衰竭和右心衰竭。竭和右心衰竭。（2 2）支支气气管管炎
6、炎型型：多多见见于于肥肥胖胖体体形形。发发病病年年龄龄较较早早。以以呼呼吸吸道道反反复复感感染染为为主主，咳咳嗽嗽、咳咳痰痰较较重重，呼吸困难较轻。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。呼吸困难较轻。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。（3 3）混合混合型型12/20/20228三、发病机制和病理三、发病机制和病理1、肺动脉高压、肺动脉高压(pulmonary artery）2、心脏病变心脏病变(heart diseases)和心力衰和心力衰竭竭(heart failure)3、其他重要器官的损害其他重要器官的损害 12/20/202291、肺动脉高压(pulmonary artery hypertension
7、)的形成 肺血管阻力增加的功能性因素(functional factors)肺血管阻力增加的解剖性因素(anatomy factors)血容量增多和血液粘滞度增加 12/20/202210 肺血管阻力增加的功能性因素(functional factors)12/20/202211 肺血管阻力增加的解剖性因素(anatomy factors)12/20/202212功能性因素较解剖性因素更重要：急性功能性因素较解剖性因素更重要：急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血征纠加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血征纠正后，肺动脉压可明显降低，甚至正常正后，肺动脉压可明显降低，甚至正常是临床治疗肺心病的理论基础。是
8、临床治疗肺心病的理论基础。12/20/202213 血容量增多和血液粘滞度增加12/20/202214显 性 肺 动 脉 高 压(noticed pulmonary artery hypertension)：静息肺动脉平均压20mmHg；隐性肺动脉高压(recessive pulmonary artery hypertension)：静息肺动脉平均压30 mmHg。12/20/2022152、心脏病变心脏病变(heart diseases)和心力衰竭和心力衰竭(heart failure)肺肺循循环环阻阻力力增增加加时时，右右心心代代偿偿性性肥肥大大，随随着着病病情情发发展展，右右心心室室扩扩
9、大大及及右右心心室室功功能能衰衰竭，少数可出现左心室肥大、衰竭。竭，少数可出现左心室肥大、衰竭。此此外外，心心肌肌缺缺氧氧、乳乳酸酸堆堆积积；反反复复感感染染，细细菌菌毒毒素素作作用用；酸酸碱碱水水电电解解质质失失衡衡所所致致的的心律失常等均可影响心肌，促进心衰。心律失常等均可影响心肌，促进心衰。12/20/2022163、其他重要器官的损害缺氧和高碳酸血征尚对脑、肝、肾、胃缺氧和高碳酸血征尚对脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官功能损害。改变，引起多器官功能损害。可合并肝可合并肝肾功能不全，消化性溃疡，弥漫性血管肾功能不全，消化性
10、溃疡，弥漫性血管内凝血以及感染性休克等内凝血以及感染性休克等12/20/202217四、临床表现四、临床表现1、代代偿偿期期（包括缓解期）：主要是慢阻肺的表现。下肢可有水肿，晨消暮重，剑突下心脏搏动，P2亢进或分裂。2、肺、心功能失失代代偿偿期期（包括急性加重期）：以呼吸衰竭为主，伴或不伴心力衰竭。呼呼吸吸衰衰竭竭：呼吸困难、发绀、智力及定向障碍等表现；心心力力衰衰竭竭（以右心衰竭为主）：水肿、颈静脉怒张、肝大、三尖瓣区收缩期杂音等。3、并并发发症症：肺性脑病、消化道出血、酸碱失衡、多脏器功能衰竭等12/20/202218五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查1、X线检查 2、心电图检查(e
11、lectrocardiogram,ECG)3、超 声 心 动 图 检 查 (ultrasound cardiogram)4、动脉血气分析 5、血液检查 6、痰细菌学检查 12/20/2022191、X线检查(1)基础疾病特征：(2)肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，其横径 15mm；其横径与气管横径之比 1.07；肺动脉段明显突出或其高度 3mm。(3)右心室肥大征：12/20/2022202、心电图检查(electrocardiogram,ECG)肺型P波、电轴右偏、重度顺钟向转位、Rv1+Sv5 1.05mV、右束支传导阻滞及低电压、V1、V2、V3可出现酷似陈旧性心肌梗死图形 12/20/
12、2022213、超声心动图检查(ultrasound cardiogram)右心室流出道内径 30mm、右心室内径 20mm、左右心室内径的比值2、以及右心室前壁的厚度、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房肥大等指标可以诊断肺心病。12/20/2022224、动脉血气分析：5、血液检查：6、痰细菌学检查：对急性加重期可以知道抗菌药物的应用。12/20/202223六、诊断六、诊断1、诊断标准 2、鉴别诊断 12/20/2022241、诊断标准 有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血
13、流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。12/20/2022252、鉴别诊断 冠心病(coronary atherosclerotic heart disease)：常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，有左心衰竭的发作史，常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等基础疾病，体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主。风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular heart disease)：常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。原发性心肌病(primary cardiomyopathy)：全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压
14、的 X 线表现。12/20/202226七、七、并发症并发症1、肺性脑病(pulmonary cerebropathy)2、酸碱失衡及电解质紊乱(disturbances in water,electrolyte and acid-base balance)3、心律失常(arrhythmia)4、休克(shock)5、消化道出血(digestive tract bleeding)6、弥散性血管内出血（DIC）12/20/202227并发症肺性脑病肺性脑病，是一种由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征。表现为神志淡漠、肌肉震颤、间隙抽搐、昏睡、昏迷等。是肺心病
15、死亡的首要原因，应积极防治。呼吸衰竭时，可发生各种不同类型的酸碱平衡及电酸碱平衡及电解质紊乱解质紊乱，如呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒及高血钾等，使病情更加恶化。本病还可引起心律失常心律失常，多表现为房性过早搏动及阵发性室上性心动过速，也可有心房扑动及心房颤动，少数病例由于急性严重心肌缺氧可出现心室颤动乃至心跳骤停。休克休克是肺心病较常见的严重并发症及死亡原因。此外还可并发消化道出血消化道出血以及DICDIC。12/20/202228八、治疗八、治疗(一一)急性加重期急性加重期(二）缓解期：采用综合措施，增强患者二）缓解期：采用综合措施，增强患者免疫功能，减少或避免急性加重期的发免
16、疫功能，减少或避免急性加重期的发生；生；(三三)营养支持：营养支持：12/20/202229（一）急性加重期 原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。12/20/202230具体治疗措施 控制感染 通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制心力衰竭 控制心律失常 抗凝治疗 加强护理工作 12/20/202231 控制感染常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药；12/20/202232 通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留鼓励咳痰支气管舒张剂雾化吸入气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用 1
17、2/20/202233 控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。1、利尿剂：不良反应有电解质酸碱失衡，痰液粘稠不易咯出等；2、正性肌力药：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物；应用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；出现急性左心衰竭者。3、血管扩张剂：效果不太显著，对部分心衰患者有一定效果。12/20/202234 控制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染控制、缺氧纠正后自行消失，如果持续存在应选抗心律失常药。抗凝治疗：低分
18、子肝素 加强护理工作：12/20/202235（二）缓解期：采用综合措施，增强患者免疫功能，减少或避免急性加重期的发生；（三）营养支持：12/20/202236九、思考题九、思考题1、什么是慢性肺源性心脏病？2、肺动脉高压形成机制？3、慢性肺心病的并发症？4、慢性肺心病心衰洋地黄药物使用指征？5、肺心病的并发症？12/20/202237病案分析男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰 1 周，神志恍惚 1 天。体检：T38.5，血压 129KPa 嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率 130 次分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白(十)，大便隐血()，心电图示窦性心动过速。问：该患者出现了哪种并发症？该患者的治疗原则和主要措施？12/20/202238 12/20/202239