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1、头颈部鳞癌放射治疗及靶头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展向治疗进展江苏省肿瘤医院放疗科江苏省肿瘤医院放疗科何何 侠侠头颈部肿瘤概况头颈部肿瘤概况发病率发病率 头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤(Head and Neck Cancer,(Head and Neck Cancer,HNC)HNC)发生率约为发生率约为14/1014/10万万 占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的16%-40%16%-40%全球每年新诊断全球每年新诊断644000例头颈部肿瘤，其中例头颈部肿瘤，其中2/3在发在发展中国家。展中国家。2/32/3为为、期期头颈肿瘤的死亡率约头颈肿瘤的死亡率约头颈肿瘤的死亡率约头颈肿瘤的死亡率约5
2、0病理类型病理类型 9090头颈肿瘤为鳞状细胞癌头颈肿瘤为鳞状细胞癌头颈肿瘤为鳞状细胞癌头颈肿瘤为鳞状细胞癌 (SCCHN)(SCCHN)我国头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的我国头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的10%10%头颈部鳞癌治疗概况头颈部鳞癌治疗概况手术治疗从扩大根治转向保留器官或器官功能保手术治疗从扩大根治转向保留器官或器官功能保护护,如半喉切除如半喉切除适形调强放疗适形调强放疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)和改变分割照射方法则使放疗的和改变分割照射方法则使放疗的耐受性和临床疗效得到了提高耐受性和临床疗效得到了提高 有效化疗药物在
3、局部晚期有效化疗药物在局部晚期SCCHN综合治疗中的作综合治疗中的作用受到越来越多的重视用受到越来越多的重视分子靶向药物为头颈部恶性肿瘤的治疗提供了更分子靶向药物为头颈部恶性肿瘤的治疗提供了更多选择途径多选择途径头颈部鳞癌治疗进展头颈部鳞癌治疗进展诱导化疗（诱导化疗（CT）后，肿瘤的远处转移率低于单纯放）后，肿瘤的远处转移率低于单纯放疗疗(RT)及同期放化疗及同期放化疗(RCT)超分割放疗或加速放疗协同补充放疗的效果优于经超分割放疗或加速放疗协同补充放疗的效果优于经典放疗。调强放疗典放疗。调强放疗(IMRT)能够更好地调整剂量分布能够更好地调整剂量分布针对特异性抗体的靶向治疗，例如表皮生长因子
4、受针对特异性抗体的靶向治疗，例如表皮生长因子受体，效果优于体，效果优于RT，但与，但与RCT的效果比较还需进一步的效果比较还需进一步研究。针对血管内皮生长因子的靶向治疗显示出抗研究。针对血管内皮生长因子的靶向治疗显示出抗肿瘤血管生成的良好效果肿瘤血管生成的良好效果对肿瘤远处转移或无法手术切除的患者，提倡姑息对肿瘤远处转移或无法手术切除的患者，提倡姑息化疗和靶向治疗。重复照射或化疗和靶向治疗。重复照射或IMRT能够提高肿瘤的能够提高肿瘤的局部控制率，但毒性较大局部控制率，但毒性较大头颈肿瘤治疗选择头颈肿瘤治疗选择T1-2期头颈部肿瘤期头颈部肿瘤喉癌、口腔、口咽、下咽癌等（鼻咽癌放疗首选）喉癌、口
5、腔、口咽、下咽癌等（鼻咽癌放疗首选）放疗放疗 vs.手术手术疗效相近疗效相近功能保留放疗明显好于手术治疗功能保留放疗明显好于手术治疗局部头颈部肿瘤放射治疗的优势局部头颈部肿瘤放射治疗的优势恶性程度高恶性程度高易有邻近结构侵犯易有邻近结构侵犯颈淋巴结转移多见颈淋巴结转移多见肿瘤对放疗较敏感肿瘤对放疗较敏感头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展望头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展望手术治疗：手术风险大，功能器官保护差手术治疗：手术风险大，功能器官保护差手术治疗：手术风险大，功能器官保护差手术治疗：手术风险大，功能器官保护差放疗与化疗：不能做到对肿瘤和正常组织产生不同的作放疗与化疗：不能做到对肿瘤和正常组织产生不同的作
6、放疗与化疗：不能做到对肿瘤和正常组织产生不同的作放疗与化疗：不能做到对肿瘤和正常组织产生不同的作用；提高疗效的同时就要付出增加急、慢性毒性的代价。用；提高疗效的同时就要付出增加急、慢性毒性的代价。用；提高疗效的同时就要付出增加急、慢性毒性的代价。用；提高疗效的同时就要付出增加急、慢性毒性的代价。靶向药物治疗：能够做到对肿瘤与正常组织产生不同作靶向药物治疗：能够做到对肿瘤与正常组织产生不同作靶向药物治疗：能够做到对肿瘤与正常组织产生不同作靶向药物治疗：能够做到对肿瘤与正常组织产生不同作用，目前仍在临床试验中用，目前仍在临床试验中用，目前仍在临床试验中用，目前仍在临床试验中提高局控、减少转移、提高
7、生存率和生存质量将是寻找提高局控、减少转移、提高生存率和生存质量将是寻找提高局控、减少转移、提高生存率和生存质量将是寻找提高局控、减少转移、提高生存率和生存质量将是寻找头颈肿瘤综合治疗模式的方向。头颈肿瘤综合治疗模式的方向。头颈肿瘤综合治疗模式的方向。头颈肿瘤综合治疗模式的方向。头颈肿瘤综合治疗选择头颈肿瘤综合治疗选择最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗、适形精确放疗、最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗、适形精确放疗、最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗、适形精确放疗、最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗、适形精确放疗、化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合方式等的寻求化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合
8、方式等的寻求化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合方式等的寻求化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合方式等的寻求器官保留和功能保护器官保留和功能保护器官保留和功能保护器官保留和功能保护,急性和晚期不良反应的避免和处理急性和晚期不良反应的避免和处理急性和晚期不良反应的避免和处理急性和晚期不良反应的避免和处理生存率和生活质量的最佳平衡点生存率和生活质量的最佳平衡点生存率和生活质量的最佳平衡点生存率和生活质量的最佳平衡点根治性化放疗根治性化放疗一项有关头颈癌临床试验研究的一项有关头颈癌临床试验研究的一项有关头颈癌临床试验研究的一项有关头颈癌临床试验研究的Meta分析显示同期化放疗分析显示同期化放疗比单纯放疗
9、，有效率提高比单纯放疗，有效率提高8%(Lancet,2000,355(9208):949-955)推荐放疗期间同时给予推荐放疗期间同时给予推荐放疗期间同时给予推荐放疗期间同时给予DDPDDP（顺铂）（顺铂）（顺铂）（顺铂）100mg/m2100mg/m2，每，每，每，每3 3周周周周1 1次，次，次，次，但这种治疗的副反应非常明显但这种治疗的副反应非常明显但这种治疗的副反应非常明显但这种治疗的副反应非常明显,许多病人的身体状况接受不了许多病人的身体状况接受不了许多病人的身体状况接受不了许多病人的身体状况接受不了这种大剂量顺铂的用药方法，而可以接受每周给予小剂量这种大剂量顺铂的用药方法，而可以
10、接受每周给予小剂量这种大剂量顺铂的用药方法，而可以接受每周给予小剂量这种大剂量顺铂的用药方法，而可以接受每周给予小剂量DDPDDP，或卡铂及紫杉醇的用药方法。但至今没有这两种用药方法的，或卡铂及紫杉醇的用药方法。但至今没有这两种用药方法的，或卡铂及紫杉醇的用药方法。但至今没有这两种用药方法的，或卡铂及紫杉醇的用药方法。但至今没有这两种用药方法的随机比较研究结果随机比较研究结果随机比较研究结果随机比较研究结果应该注意的是，同期化放疗或加速分割放疗的疗效随着年龄增应该注意的是，同期化放疗或加速分割放疗的疗效随着年龄增应该注意的是，同期化放疗或加速分割放疗的疗效随着年龄增应该注意的是，同期化放疗或加
11、速分割放疗的疗效随着年龄增加而降低，尤其是对于加而降低，尤其是对于加而降低，尤其是对于加而降低，尤其是对于70岁以上的老年患者，其疗效仍不岁以上的老年患者，其疗效仍不明确明确术后化放疗术后化放疗术后同期化放疗目前有术后同期化放疗目前有RTOGRTOG及欧洲癌症治疗研究组织及欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)(EORTC)进行的进行的2 2组组3 3期临床试验期临床试验高危险特征包括切缘阳性、淋巴结结外扩散、淋巴管血高危险特征包括切缘阳性、淋巴结结外扩散、淋巴管血管侵犯、神经周侵犯、多个淋巴结阳性管侵犯、神经周侵犯、多个淋巴结阳性在在RTOGRTOG的研究中，与单纯放疗相比，同期化放疗可明显的研
12、究中，与单纯放疗相比，同期化放疗可明显降低局部复发，但总生存期无显著差别降低局部复发，但总生存期无显著差别在在EORTCEORTC的研究中，接受同期化放疗的患者无进展生存的研究中，接受同期化放疗的患者无进展生存期及期及OSOS明显延长明显延长术后同期化放疗会显著增加严重的急性不良反应事件，术后同期化放疗会显著增加严重的急性不良反应事件，包括黏膜炎、血液学毒性、肌纤维化包括黏膜炎、血液学毒性、肌纤维化 头颈肿瘤放射治疗进展头颈肿瘤放射治疗进展放射治疗近年来进展的基础放射治疗近年来进展的基础1.影像学的不断拓展影像学的不断拓展2.放射治疗设备不断更新放射治疗设备不断更新3.放射技术不断改进放射技术
13、不断改进4.放射物理学的不断发展放射物理学的不断发展5.放射生物学的不断认识放射生物学的不断认识放射治疗技术的变迁放射治疗技术的变迁过去过去20年中肿瘤放疗领域的主要进展年中肿瘤放疗领域的主要进展非常规分割放疗(altered fractionation)三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)断层放疗(tomotherapy)和图像引导放疗(image-guided radiation therapy,IGRT)自适应放疗(AR
14、T)分割放疗的不同模式分割放疗的不同模式1.放射治疗分割方法变化放射治疗分割方法变化 包括：分次剂量、分割次数、总剂量包括：分次剂量、分割次数、总剂量2.总的治疗时间改变总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间缩短总的治疗时间(OTT)放疗分割、分次方法放疗分割、分次方法分割方法分割方法 剂量剂量Gy/次次 周分割数周分割数(次次)治疗间隔治疗间隔(小时小时)常规常规 1.82.0 5 24超分割超分割 1.11.2 10 6加速超分割加速超分割 1.51.6 1015 68后程加速后程加速 先先1.82.0 5 24超分割超分割*后后1.5 10 68改良加速改良加速 先小野后大野先小野后大野 超
15、分割超分割*1.6 10 68 超分割照射的理论基础超分割照射的理论基础1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2-4小小时，时，若两次放疗间隔大于若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤细胞的杀伤大小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞于正常细胞2.较少剂量一日多次照射较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可加可提高晚反应组织的耐受量，可加大部分早反应肿瘤的损伤大部分早反应肿瘤的损伤3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于敏将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比感时相的肿瘤细胞杀伤
16、，进而提高治疗比4.每分次剂量减少时，每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例增对氧依赖性较小的单击致死的比例增加加头颈部鳞癌常规与超分割照射头颈部鳞癌常规与超分割照射3 3年生存年生存率分类比较率分类比较解剖部位解剖部位 常规照射常规照射(%)超分割照射超分割照射(%)p值值口腔癌口腔癌T1-2 49%63%p=0.06T3-4 19%57%p0.004口咽癌口咽癌T1-2 73%91%p=0.08T3-4 24%57%p=0.009喉癌喉癌T1-2 65%78%p=0.14T3-4 34%63%p 0.001加速超分割目的加速超分割目的 抑制快增殖细胞再群体化抑制快增殖细胞再群体化
17、 提高局控率但早、晚期反应增加提高局控率但早、晚期反应增加后程加速超分割的理论基础后程加速超分割的理论基础 肿瘤干细胞在受幅射线照射肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右周左右时，加速再增殖可能最为明显，故采用时，加速再增殖可能最为明显，故采用后加速超分割后加速超分割头颈部鳞癌各分割方法的头颈部鳞癌各分割方法的2 2年疗效比较年疗效比较2年未年未 常规分割常规分割 超分割超分割 加速超分割加速超分割+间隔间隔 后加速超分割后加速超分割 n=268 n=263 n=274 n=268局局/区区 46.0%54.4%47.5%54.5%控制率控制率 =0.045 =0.050无病无病 31.7%37.6
18、%33.2%39.3%生存率生存率 =0.067 =0.054总生存率总生存率46.1%54.5%46.2%50.9%K.K.Fu Int J Radiat Oncol Biol Phys2000；48：7-16头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较 分割方法分割方法 3级级 3级级+急性反应比急性反应比常规分割常规分割 35.0%26.8%超分割超分割 54.5%28.0%=0.0001加速超分割加速超分割+间隔间隔 50.4%27.6%=0.0002后加速超分割后加速超分割 58.8%37.2%=0.0001*口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加速超分割组更明
19、显口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加速超分割组更明显 K.K.Fu改良改良(大小野大小野)加速超分割照射方法加速超分割照射方法常规加速超分割照射：常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间次，日两次，间隔隔6-8小时，小时，照射野不变照射野不变(BID)改良加速超分割照射：改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间次，日两次，间隔隔6-8小时，小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包括可能受侵范围第二次照射改用大野，包括可能受侵范围(MBID)总的放射治疗时间与总的放射治疗时间与5 5年生存率的关系年生存率的关系Suwinsky等报
20、告等报告868例头颈部癌的结果：例头颈部癌的结果：OTT 例数例数%5年无复发生存率年无复发生存率%危险度危险度 p值值40天天 102 12 81%1.451 50天天 103 12 53%Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:399412 调强放射治疗调强放射治疗(IMRT)(IMRT)IMRT治疗头颈肿瘤的优势治疗头颈肿瘤的优势允许更好的适形剂量分布允许更好的适形剂量分布允许更好的适形剂量分布允许更好的适形剂量分布可制定以避开主要可制定以避开主要可制定以避开主要可制定以避开主要OARsOARs、增加靶区照射剂量为目、增加靶区照射剂量为目、增加靶区照射剂
21、量为目、增加靶区照射剂量为目的的治疗计划的的治疗计划的的治疗计划的的治疗计划可产生包含中线原发肿瘤可产生包含中线原发肿瘤可产生包含中线原发肿瘤可产生包含中线原发肿瘤（如喉、甲状腺和颈部两侧（如喉、甲状腺和颈部两侧（如喉、甲状腺和颈部两侧（如喉、甲状腺和颈部两侧淋巴结）淋巴结）淋巴结）淋巴结）的的的的凹面凹面凹面凹面剂量分布剂量分布剂量分布剂量分布器官移动较小，靶区照射准确器官移动较小，靶区照射准确器官移动较小，靶区照射准确器官移动较小，靶区照射准确可降低可降低可降低可降低PTVPTV中的剂量分布的不均质性中的剂量分布的不均质性中的剂量分布的不均质性中的剂量分布的不均质性 更高的最小剂量使得提高
22、肿瘤控制率成为可能更高的最小剂量使得提高肿瘤控制率成为可能更高的最小剂量使得提高肿瘤控制率成为可能更高的最小剂量使得提高肿瘤控制率成为可能3D-CRT VS.IMRT 3D-CRTIMRT射线强度射线强度射线强度射线强度靶区内调节靶区内调节靶区内调节靶区内调节剂量分布剂量分布剂量分布剂量分布凸形凸形凸形凸形凹形凹形凹形凹形剂量分割剂量分割剂量分割剂量分割常规分割常规分割常规分割常规分割同时推量加速同时推量加速同时推量加速同时推量加速 (SMART)SMART)计划多重性计划多重性计划多重性计划多重性多个亚计划多个亚计划多个亚计划多个亚计划单一计划单一计划单一计划单一计划IMRT头颈部肿瘤头颈部
23、肿瘤IMRT适应证适应证鼻咽癌鼻咽癌副鼻窦肿瘤副鼻窦肿瘤标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿瘤颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿瘤靠近脊髓或脑干的肿瘤靠近脊髓或脑干的肿瘤其他靶区形状不规则的肿瘤其他靶区形状不规则的肿瘤经选择的已发表头颈部经选择的已发表头颈部IMRTIMRT系列所报道结果系列所报道结果作者作者病例数病例数部位部位局部控制（局部控制（%）局部区域控制局部区域控制（%）总体生存（总体生存（%）Butler Butler 等人等人2020多部位多部位未知未知85*85*未知未知Dawson Dawson 等人等
24、人5858多部位多部位未知未知7979（2 2年）年）7575（5 5年）年）未知未知Lee Lee 等人等人6767鼻咽癌鼻咽癌9797（4 4年）年）9898（4 4年）年）8888（4 4年）年）Chao Chao 等人和等人和OzyigitOzyigit等人等人126126多部位多部位9292（3 3年）年）8383（3 3年）年）8585（3 3年）年）单纯或术后单纯或术后IMRTIMRT的靶区规定的靶区规定靶区靶区单纯单纯IMRTIMRT高危术后高危术后IMRTIMRT中危术后中危术后IMRTIMRTGTV1GTV1根据临床和影像肿瘤根据临床和影像肿瘤边界（原发灶和肿大边界（原发灶
25、和肿大淋巴结）淋巴结）*,*,*手术床软组织手术床软组织受累或有淋巴受累或有淋巴结包膜外受侵结包膜外受侵的淋巴结区域的淋巴结区域手术床无软组织受手术床无软组织受累或者无淋巴结包累或者无淋巴结包膜外受侵的淋巴结膜外受侵的淋巴结区域区域CTV2CTV2CTV1CTV1周围软组织和淋周围软组织和淋巴结区域巴结区域*选择性淋巴结选择性淋巴结区域区域*选择性淋巴结区域选择性淋巴结区域*CTV3CTV3选择性淋巴结区域选择性淋巴结区域*已发表文献中头颈部已发表文献中头颈部IMRTIMRT靶区剂量的规定靶区剂量的规定作者作者同时化同时化疗疗部位部位分割次分割次数数GTV1GTV1CTV2CTV2CTV3CT
26、V3(70/2Gy)*(70/2Gy)*(60/2Gy)(60/2Gy)*(50/2(50/2Gy)*Gy)*Butler Butler 等人等人否否所有部位所有部位252560/2.4 60/2.4 GyGy-50/2 50/2 GyGyRTOG H-RTOG H-0022*0022*否否口咽（早期）口咽（早期）303066/2.2 66/2.2 GyGy60/2 60/2 GyGy54/1.54/1.8 8 GyGyLee Lee 等人等人 是是鼻咽鼻咽333370/2.12 70/2.12 GyGy59.4/1.8 59.4/1.8 GyGy-Chao Chao 等等人人是是所有部位所有
27、部位353570/2 70/2 GyGy63/1.8 63/1.8 GyGy56/1.56/1.6 6 GyGy原发肿瘤对侧或双侧颈淋巴结转移的发生率原发肿瘤对侧或双侧颈淋巴结转移的发生率(%)(%)*临床双侧淋巴结临床双侧淋巴结阳性阳性临床仅对侧淋巴结临床仅对侧淋巴结阳性阳性双侧淋巴结临床阴性，双侧淋巴结临床阴性，病理阳性病理阳性口腔舌口腔舌部部1212-3333口底口底2727-2121舌根舌根3737-5555扁桃腺扁桃腺16162 2-咽侧壁咽侧壁5050-3737梨状窝梨状窝49496 65959声门上声门上39392 22626喉咽喉咽-1515颈部淋巴结的划分和定义颈部淋巴结的划
28、分和定义*Robbins Robbins 分区分区定义定义分区分区术语术语手术和解剖标记手术和解剖标记aa颏下淋巴结颏下淋巴结包括颏下和颌下三角，边界为二腹肌的后腹，下方为舌骨，上方为颌骨体包括颏下和颌下三角，边界为二腹肌的后腹，下方为舌骨，上方为颌骨体bb颌下淋巴结颌下淋巴结颈内静脉淋巴结上组颈内静脉淋巴结上组包括上部的颈内静脉淋巴结，下方起自舌骨水平，上至颅底包括上部的颈内静脉淋巴结，下方起自舌骨水平，上至颅底颈内静脉淋巴结中组颈内静脉淋巴结中组包括中部的颈内静脉淋巴结，上方起自舌骨，下至环甲膜包括中部的颈内静脉淋巴结，上方起自舌骨，下至环甲膜颈内静脉淋巴结下组颈内静脉淋巴结下组包括下部的
29、颈内静脉淋巴结，从环甲膜到锁骨包括下部的颈内静脉淋巴结，从环甲膜到锁骨副神经链淋巴结副神经链淋巴结包括颈后三角的淋巴结，边界为：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁包括颈后三角的淋巴结，边界为：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨骨（为了描述，（为了描述，区可以根据划分区可以根据划分、区的相应上下水平平面进一步分为上、中、下区的相应上下水平平面进一步分为上、中、下区）区）前区前区包括前间隙内的淋巴结，上至舌骨，下至胸骨切迹。双侧的外界均为颈总动脉鞘的内缘包括前间隙内的淋巴结，上至舌骨，下至胸骨切迹。双侧的外界均为颈总动脉鞘的内缘上纵隔淋巴结组上纵隔淋巴结组包括上纵隔内
30、胸骨上切迹下的淋巴结包括上纵隔内胸骨上切迹下的淋巴结*其他组：咽后淋巴结，颊（面）淋巴结，腮腺内淋巴结，耳前淋巴结，耳后淋巴结，枕下淋巴结。其他组：咽后淋巴结，颊（面）淋巴结，腮腺内淋巴结，耳前淋巴结，耳后淋巴结，枕下淋巴结。颈淋巴结大小与其包膜外受侵发生率颈淋巴结大小与其包膜外受侵发生率*作者作者淋巴结大小（淋巴结大小（cmcm）1cm1cm131333Johnson Johnson 等人等人-65657575Snow Snow 等人等人 222252527474SyndermanSynderman 等人等人 -38386767Carter Carter 等人等人171783839595Hi
31、rabayashiHirabayashi 等人等人4343-8181需要注意的问题需要注意的问题准确阅片准确阅片判断肿瘤的部位与范围判断肿瘤的部位与范围判断肿瘤的部位与范围判断肿瘤的部位与范围准确勾画靶区准确勾画靶区 GTVGTV注意隐蔽部位的肿瘤注意隐蔽部位的肿瘤注意隐蔽部位的肿瘤注意隐蔽部位的肿瘤 CTVCTV根据肿瘤浸润生物特性，给予合适范围根据肿瘤浸润生物特性，给予合适范围根据肿瘤浸润生物特性，给予合适范围根据肿瘤浸润生物特性，给予合适范围 邻近的敏感器官邻近的敏感器官邻近的敏感器官邻近的敏感器官合理授予处方剂量合理授予处方剂量合理授予处方剂量合理授予处方剂量 靶区的总剂量和分次剂量靶
32、区的总剂量和分次剂量靶区的总剂量和分次剂量靶区的总剂量和分次剂量 敏感器官的限定剂量敏感器官的限定剂量敏感器官的限定剂量敏感器官的限定剂量合理授予不确定因素合理授予不确定因素合理授予不确定因素合理授予不确定因素 体位移动度体位移动度体位移动度体位移动度 器官移动度器官移动度器官移动度器官移动度需要注意的问题需要注意的问题治疗计划评价治疗计划评价覆盖覆盖覆盖覆盖GTVGTVGTVGTV适形度与剂量曲线的均匀性适形度与剂量曲线的均匀性适形度与剂量曲线的均匀性适形度与剂量曲线的均匀性D95D95D95D95剂量要满足根治剂量剂量要满足根治剂量剂量要满足根治剂量剂量要满足根治剂量V95V95V95V9
33、5覆盖的百分率尽可能接近覆盖的百分率尽可能接近覆盖的百分率尽可能接近覆盖的百分率尽可能接近100100100100低于低于低于低于GTVGTVGTVGTV目标剂量的百分比不大于处方剂量的目标剂量的百分比不大于处方剂量的目标剂量的百分比不大于处方剂量的目标剂量的百分比不大于处方剂量的10101010敏感器官的剂量不超过限定剂量敏感器官的剂量不超过限定剂量敏感器官的剂量不超过限定剂量敏感器官的剂量不超过限定剂量 若超过时，要了解超过部分所占的体积以便权衡利弊作若超过时，要了解超过部分所占的体积以便权衡利弊作若超过时，要了解超过部分所占的体积以便权衡利弊作若超过时，要了解超过部分所占的体积以便权衡利
34、弊作出正确的评价出正确的评价出正确的评价出正确的评价目前存在问题目前存在问题靶区定义和勾画标准的差异靶区定义和勾画标准的差异建立单病种靶区勾画共识建立单病种靶区勾画共识加强影像读片能力培训加强影像读片能力培训治疗实施时间较长治疗实施时间较长叶片间的泄漏射线叶片间的泄漏射线肿瘤周围正常组织低剂量辐射肿瘤周围正常组织低剂量辐射生物学效应尚未明确生物学效应尚未明确质量保证和质量控制要求高质量保证和质量控制要求高必要的质量保证装备和放射物理人员必要的质量保证装备和放射物理人员完善的完善的QA/QC程序和措施程序和措施进一步研究方向进一步研究方向靶区的最佳选择和勾画靶区的最佳选择和勾画靶区的最佳选择和勾
35、画靶区的最佳选择和勾画 功能影像功能影像功能影像功能影像治疗时与治疗间器官运动和摆位误差治疗时与治疗间器官运动和摆位误差治疗时与治疗间器官运动和摆位误差治疗时与治疗间器官运动和摆位误差 IGRTIGRT最佳的肿瘤处方剂量最佳的肿瘤处方剂量最佳的肿瘤处方剂量最佳的肿瘤处方剂量与其它治疗手段的综合应用与其它治疗手段的综合应用与其它治疗手段的综合应用与其它治疗手段的综合应用 放化疗同步放化疗同步放化疗同步放化疗同步 靶向药物治疗靶向药物治疗靶向药物治疗靶向药物治疗 放疗增敏剂放疗增敏剂放疗增敏剂放疗增敏剂技术的标准化技术的标准化技术的标准化技术的标准化头颈部肿瘤分子靶向治疗进展头颈部肿瘤分子靶向治疗
36、进展靶向治疗靶向治疗1 1、概念、概念、概念、概念放射治疗靶区放射治疗靶区放射治疗靶区放射治疗靶区药物治疗肿瘤细胞分子靶点药物治疗肿瘤细胞分子靶点药物治疗肿瘤细胞分子靶点药物治疗肿瘤细胞分子靶点2 2、分子靶向治疗特征、分子靶向治疗特征、分子靶向治疗特征、分子靶向治疗特征以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点；以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点；以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点；以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点；发挥更强的抗肿瘤活性；发挥更强的抗肿瘤活性；发挥更强的抗肿瘤活性；发挥更强的抗肿瘤活性；减少对正常细胞的毒副作用。减少对正常细胞的毒副作用。减少对正常细胞的毒副作用。减少对正常细胞的毒副作用。靶向治疗
37、的优势靶向治疗的优势 避免了化疗和放疗因缺乏特异性所致的毒副作避免了化疗和放疗因缺乏特异性所致的毒副作用用在实体瘤疗效增益方面初步结果令人鼓舞在实体瘤疗效增益方面初步结果令人鼓舞美罗华美罗华美罗华美罗华 B B细胞非霍奇金淋巴瘤细胞非霍奇金淋巴瘤细胞非霍奇金淋巴瘤细胞非霍奇金淋巴瘤HerceptineHerceptine+TaxolTaxol 晚期乳腺癌晚期乳腺癌晚期乳腺癌晚期乳腺癌AvastinAvastin+化疗化疗化疗化疗 晚期晚期晚期晚期NSCLCNSCLC，转移性结肠癌，转移性结肠癌，转移性结肠癌，转移性结肠癌IressaIressa+化疗化疗化疗化疗 NSCLCNSCLC头颈部肿瘤
38、的分子靶向治疗头颈部肿瘤的分子靶向治疗 表皮生长因子受体表皮生长因子受体表皮生长因子受体表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 吉非替尼吉非替尼吉非替尼吉非替尼(IressaIressa,GefitinibGefitinib)厄洛替尼厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva)血管内皮生长因子受体抑制剂血管内皮生长因子受体抑制剂 贝伐单抗贝伐单抗贝伐单抗贝伐单抗(AvastinAvastin,BevacizumabBevacizumab)血管内皮抑素血管内皮抑素血管内皮抑素血管内皮抑素(EndostatinEndostatin,YH-16),YH-16)抗抗抗抗EG
39、FREGFR的单克隆抗体的单克隆抗体的单克隆抗体的单克隆抗体 西妥昔单抗西妥昔单抗西妥昔单抗西妥昔单抗(C225,(C225,CetuximabCetuximab)尼妥珠尼妥珠单抗抗（Nimotuzumab）其它其它 索拉非尼索拉非尼索拉非尼索拉非尼(SorafenibSorafenib)PS-341(Bortezom ib)头颈部肿瘤靶向治疗的实验依据头颈部肿瘤靶向治疗的实验依据 头颈部鳞癌细胞中高表达头颈部鳞癌细胞中高表达HER-2/neuHER-2/neu基因基因基因基因血管内皮生长因子血管内皮生长因子血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)VEGF)表皮生长因子受体表皮生长因子受体
40、表皮生长因子受体表皮生长因子受体(EGFR)EGFR)针对抑制表皮生长因子受体通路针对抑制表皮生长因子受体通路EGFR在实体瘤中的表达在实体瘤中的表达瘤种EGFR表达率（）头颈部肿瘤95-100神经胶质瘤40-63结肠癌25-77胰腺癌30-50肺癌40-80乳腺癌14-91卵巢癌35-70前列腺癌39-47肾癌50-90膀胱癌31-48Herbst RS,Shin DM.Cancer.2002;1593-1611.EGFR在调节肿瘤细胞生长、修复、存活、血管生成、在调节肿瘤细胞生长、修复、存活、血管生成、局部侵犯和远处转移等方面起重要作用局部侵犯和远处转移等方面起重要作用在在90%100%的
41、的SCCHN中表达中表达是是SCCHN的明显预后因素的明显预后因素与与与与OSOS和和和和MFSMFS呈负相关呈负相关呈负相关呈负相关Grandis et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:824-832.Dassonville et al.J Clin Oncol 1993;11:1873-1878.酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼吉非替尼(Iressa,Gefitinib)是一种选择性酪氨酸激酶抑制剂是一种选择性酪氨酸激酶抑制剂体外实验表明体外实验表明,Gefitinib对头颈部肿瘤细胞的增殖有抑制作对头颈部肿瘤细胞的增殖有抑制作用与肿瘤细胞是否过度表达用
42、与肿瘤细胞是否过度表达CyclinD1有关有关,过度表达过度表达Cyclin D1的肿瘤细胞对的肿瘤细胞对Gefitinib反应不佳反应不佳Gefitinib阻滞头颈部肿瘤细胞阻滞头颈部肿瘤细胞G1期期,促进细胞凋亡促进细胞凋亡可使可使Cisplatin杀伤杀伤4种头颈部鳞癌种头颈部鳞癌(SCCHN)细胞的细胞的IC50降低降低25%以上以上在在Gemcitabine之后给予之后给予Gefitinib治疗效果更好治疗效果更好Gefitinib可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性,亦具有时间序贯亦具有时间序贯性性治疗效果有剂量依赖性治疗效果有剂量依赖性;药物治疗相关毒性反应主
43、要为皮疹药物治疗相关毒性反应主要为皮疹和腹泻和腹泻,可耐受。可耐受。表皮生长因子受体表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)抑制剂抑制剂 厄洛替尼厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva)是一种有效的、可逆的、是一种有效的、可逆的、选择性选择性HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂适宜治疗人群与适宜治疗人群与Gefitinib类似类似Erlotinib治疗后皮疹出现程度与缓解率、生存期呈治疗后皮疹出现程度与缓解率、生存期呈正相关正相关Erlotinib单药或与化疗药物联合应用方面单药或与化疗药物联合应用方面,显示出较显示出较好的疗效好的疗效 抗抗EGFR的单克隆抗体的单克隆抗体
44、-C225西妥昔单抗是人西妥昔单抗是人-鼠嵌合型抗鼠嵌合型抗EGFREGFR单克隆抗单克隆抗体体IgG1,2004IgG1,2004年美国食品药品监督管理局年美国食品药品监督管理局(FDA)FDA)批准西妥昔单抗作为治疗晚期结直肠癌批准西妥昔单抗作为治疗晚期结直肠癌的二线或三线治疗的二线或三线治疗 20062006年年3 3月批准西妥昔单抗与放疗联合治月批准西妥昔单抗与放疗联合治疗不能手术的疗不能手术的SCCHNSCCHN目前应用西妥昔单抗联合放疗和目前应用西妥昔单抗联合放疗和(或或)化疗化疗治疗治疗SCCHNSCCHN已经进行了众多研究已经进行了众多研究 ,同时写入同时写入NCCNNCCN头
45、颈部肿瘤诊治指南头颈部肿瘤诊治指南:西妥昔单抗与放疗西妥昔单抗与放疗结合是治疗头颈部晚期鳞癌的新的标准方法结合是治疗头颈部晚期鳞癌的新的标准方法BonnerBonner等首次报道了国际多中心随机、对照、等首次报道了国际多中心随机、对照、期临床试验期临床试验,用单纯放疗与西妥昔单抗联合放疗治疗局部晚期包括口咽、用单纯放疗与西妥昔单抗联合放疗治疗局部晚期包括口咽、下咽和喉癌下咽和喉癌(N Engl J Med,2006,354(6):567-578)从从19991999年年4 4月至月至20022002年年3 3月全世界月全世界8484个临床研究中心个临床研究中心,入组入组424424例例II期无
46、转移、病灶可测量的患者期无转移、病灶可测量的患者,中位随访中位随访5454个月个月 结果联合西妥昔单抗放疗组结果联合西妥昔单抗放疗组211211例与单纯放疗组例与单纯放疗组213213例的总例的总体反应率分别为体反应率分别为74%74%和和64%,64%,中位局部控制期分别为中位局部控制期分别为24.424.4和和14.14.9 9个月个月,中位无进展生存期分别为中位无进展生存期分别为17.117.1和和12.412.4个月个月,中位生存中位生存期分别为期分别为49.049.0和和29.329.3个月个月,3,3年生存率分别为年生存率分别为55%55%和和45%,45%,差异差异有统计学意义有
47、统计学意义 主要的不良反应为主要的不良反应为3434级皮肤反应级皮肤反应,未出现治疗相关死亡未出现治疗相关死亡,而而且西妥昔单抗并未增加放疗诱发的黏膜反应且西妥昔单抗并未增加放疗诱发的黏膜反应 西妥昔单抗能增强放疗效应西妥昔单抗能增强放疗效应,显著延长患者无病生存期显著延长患者无病生存期,提提高长期生存率高长期生存率,而且不增加放疗相关的不良反应而且不增加放疗相关的不良反应,为局部晚期为局部晚期SCCHN,SCCHN,特别是不适于放化疗的患者提供一种新的治疗选择特别是不适于放化疗的患者提供一种新的治疗选择 BurtnessBurtness等的一项随机、对照等的一项随机、对照期临床试验期临床试验
48、,以西妥以西妥昔单抗联合顺铂与安慰剂对照来治疗先未处理的复发昔单抗联合顺铂与安慰剂对照来治疗先未处理的复发或转移的或转移的SCCHN(J SCCHN(J ClinClin Onco,lOnco,l 2005,23(34):2005,23(34):8646-8654)8646-8654)入组入组117117例例,随机分为二组接受治疗随机分为二组接受治疗,结果表明联合结果表明联合用药组可以提高近期疗效用药组可以提高近期疗效,但对中位无进展生存期和中但对中位无进展生存期和中位生存期没有明显提高位生存期没有明显提高 然而在该试验中然而在该试验中,发现发生显著皮疹的患者可以从发现发生显著皮疹的患者可以从
49、中获得生存受益中获得生存受益,皮疹的危险因子为皮疹的危险因子为0.42(95%CI,0.0.42(95%CI,0.210.86),210.86),这点有助于今后临床用药时选择最佳剂量这点有助于今后临床用药时选择最佳剂量在在20072007年年ASCOASCO年会上年会上,VermorkenVermorken等报道了等报道了EXTREMEEXTREME临床试验临床试验,即西妥昔即西妥昔单抗联合铂类为基础的方案用于复发或转移的单抗联合铂类为基础的方案用于复发或转移的SCCHNSCCHN的多中心的、随机、的多中心的、随机、对照对照期临床试验期临床试验 共入组共入组420420例患者例患者,随机分为二
50、组随机分为二组:西妥昔单抗联合铂类试验组西妥昔单抗联合铂类试验组(214(214例例),),西妥昔单抗首次西妥昔单抗首次400250 mg/(m2400250 mg/(m2周周)+)+卡铂卡铂(400mg/m2,d1)(400mg/m2,d1)或顺铂或顺铂(1000 mg/m2,d1)+(1000 mg/m2,d1)+氟尿嘧啶氟尿嘧啶(1000 mg/m2,d14);(1000 mg/m2,d14);单用铂类化疗对照单用铂类化疗对照组组(215(215例例),),卡铂卡铂(400mg/m2,d1)(400mg/m2,d1)或顺铂或顺铂(1000 mg/m2,d1)+(1000 mg/m2,d1