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1、电子病历系统医生培训教材电子病历系统医生培训教材兰州军区兰州总医院兰州军区兰州总医院一、新旧系统主要功能对比一、新旧系统主要功能对比一、新旧系统主要功能对比一、新旧系统主要功能对比电子病历系统与原医生工作站的关系电子病历系统与原医生工作站的关系l该系统包含了原医生工作站所有功能。该系统包含了原医生工作站所有功能。电子病电子病历系统可书写原病历及新病历文件，但原医生历系统可书写原病历及新病历文件，但原医生工作站无法提取电子病历系统所写的病历文件。工作站无法提取电子病历系统所写的病历文件。l如果一名病人已用原医生工作站书写过病程，如果一名病人已用原医生工作站书写过病程，则该病人仍按原方法书写，如果
2、该病人未用原则该病人仍按原方法书写，如果该病人未用原医生工作站写过病程则系统自动进入电子病历医生工作站写过病程则系统自动进入电子病历系统，即新病人用电子病历系统书写，旧病人系统，即新病人用电子病历系统书写，旧病人仍调用仍调用WORDWORD书写。书写。l可任意复制文件可任意复制文件 l自行录入时间和签名自行录入时间和签名l使用使用WordWord书写病历书写病历l无法监控无法监控l资源整合性弱资源整合性弱l安全性差安全性差l缺乏续打功能缺乏续打功能l非结构化存储非结构化存储l缺乏预警功能缺乏预警功能l无知识库无知识库u屏蔽外部文件复制屏蔽外部文件复制u时间时间和和签名签名系统系统生成生成u专用
3、编辑器书写病历专用编辑器书写病历u实时监控实时监控u资源整合性强资源整合性强u安全性好安全性好u提供续打和整洁打印提供续打和整洁打印u结构化存储结构化存储(XML/HL7)XML/HL7)u有预警功能有预警功能u提供知识库提供知识库原医生工作站原医生工作站原医生工作站原医生工作站新医生工作站新医生工作站新医生工作站新医生工作站二、电子病历系统二、电子病历系统二、电子病历系统二、电子病历系统登登 陆陆 界界 面面 在在WindowsWindows桌面，双击桌面，双击“医生工作站医生工作站”图标，就可以启动医生工作站。启动图标，就可以启动医生工作站。启动后，显示用户登录窗口，如下图所示。后，显示用
4、户登录窗口，如下图所示。菜菜 单单 组组 成成1.1.菜单是进入本子系统各工作窗口的入口。菜单是进入本子系统各工作窗口的入口。2.12.1新建病历夹新建病历夹 病病人人入入院院后后来来到到病病房房，在在护护士士工工作作站站办办理理入入科科并并分分配配床床号号后后，便便在在电电子子病病历历新新入入病病人人名名单单中中记记录录了了该该病病人人。在在电电子子病病历历，首首先先要要新新建建该该病病人人的的病病历历，然然后后才才能能对对该该病病人人临临床床医医疗疗信信息息进进行行处处理理。每每个个病病历历夹夹包包含含了了该该病病人人的的纸纸张张病病历历的的所所有有内内容容，主主要要分分为为首首页页、病病
5、程程、医医嘱嘱、体体温温单单四四类类。病病人人列列表表和和病病历历夹夹是是进进行行各各种种处处理理的的主主要要入口。入口。2.12.1新建病历夹新建病历夹 新建病历处理窗口新建病历处理窗口2.2 2.2 移移 出出 病病 历历l如果误将其他医生的某病人移入到当前如果误将其他医生的某病人移入到当前医生的病人列表中，或者要将某病人转医生的病人列表中，或者要将某病人转往他科，必须通过往他科，必须通过“移出移出”操作先将该操作先将该病人病历移出。病人病历移出。注注意意：出出院院病病人人的的病病历历不不能能作作移移出出处处理理，必须等写完病历后进行必须等写完病历后进行“提交提交”操作。操作。2.32.3
6、 移移 入入 病病 历历 如如果果要要从从全全科科病病人人列列表表中中移移入入某某病病人人的的病病历历（如如病病案案检检索索出出的的病病历历和和别别的的医医生生移移出出的的病历），执行病历），执行“移入移入”操作。操作。注注意意：新新入入科科的的病病人人不不能能作作“移移入入”处处理理，必必须进行须进行“新建新建”操作。操作。移入病移入病人人主要功能模块l病历书写模块，主要用于住院志书写病历书写模块，主要用于住院志书写l病程记录模块，主要用于病程记录书写病程记录模块，主要用于病程记录书写l其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录
7、的书写，如手术记录、产科某记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录些有特殊要求的记录l检验申请模块，主要用于检验申请单书写检验申请模块，主要用于检验申请单书写l诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写l知情文件模块，主要用于知情同意书书写知情文件模块，主要用于知情同意书书写l质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控的质量监控l各模块的相关数据可通过各模块的相关数据可通过“数据篮数据篮”共享数据共享数据首页首页首页首页病程病程病程病程医嘱医嘱医嘱医嘱检查检查检查检查住院志模块住院志模块
8、病程记录模块病程记录模块其他记录模块其他记录模块检验申请模块检验申请模块检查申请模块检查申请模块知情文件模块知情文件模块数据篮模块数据篮模块质量监控模块质量监控模块突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件 二是质量监控二是质量监控二是质量监控二是质量监控二是质量监控二是质量监控 三、病历书写三、病历书写（一）编（一）编 辑辑 操操 作作1.1.编辑器编辑器“工具栏工具栏”2.2.模板文字颜色的意义模板文字颜色的意义 模模板板文文字字使使用用不不同同的的颜颜色色，目目的的是是为为了
9、了更更醒醒目目地地显显示示不不同同含含意意的的文文字字内内容容。模板采用了三种颜色：模板采用了三种颜色：l蓝蓝色色为为注注释释。注注释释在在正正文文保保存存的的同同时时会会自自动动删删除除。蓝蓝色色文文字字之之中中和和蓝蓝色色文文字字字字首不能插入文字，其后可插入文字。首不能插入文字，其后可插入文字。l红红色色为为“关关键键词词”或或“知知识识库库”。左左键键单击可调出单击可调出“关键词关键词”或或“知识库知识库”。l黑色黑色为为普通正文内容。普通正文内容。3.3.模板中各种符号的意义模板中各种符号的意义模板中使用符号起到标识作用，共采用了模板中使用符号起到标识作用，共采用了四种符号：四种符号
10、：l、为为“行选择行选择”标识符。标识符。标识大标识大多为阴性内容，多为阴性内容，标识大多为阳性内容。标识大多为阳性内容。左键单击为去除该行内容。左键单击为去除该行内容。l红色波浪线红色波浪线为为“单选项单选项”的标识。的标识。l绿色波浪线绿色波浪线为为“普通多选项普通多选项”的标识。的标识。l褐色波浪线褐色波浪线为“有无多选项有无多选项”的标识。的标识。例如：例如：“既往史既往史”：平素体质平素体质良好、一般、较差。良好、一般、较差。(单项选择单项选择)无特殊疾病史，无特殊疾病史，何时何时 年曾患年曾患“诊断名称诊断名称”。注意记录诊治情况及疗效注意记录诊治情况及疗效否认肝炎、肺结核、疟疾、
11、菌痢等传染病史。否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。何时何时 年曾患年曾患“常见传染病及地方病常见传染病及地方病”。曾曾接接种种麻麻疹疹活活疫疫苗苗、乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗、甲甲型型肝肝炎炎疫疫苗苗、流流行行性性乙型脑炎疫苗、脊髓灰质炎（普通多项选择）乙型脑炎疫苗、脊髓灰质炎（普通多项选择）三型混合疫苗、流行性脊髓膜炎疫苗、卡介苗、百白破菌苗三型混合疫苗、流行性脊髓膜炎疫苗、卡介苗、百白破菌苗。无过敏史。无过敏史。曾有过敏，过敏原不详。曾有过敏，过敏原不详。对对青青霉霉素素、链链霉霉素素、磺磺胺胺、花花粉粉、粉粉尘尘、油油漆漆、鱼鱼、虾虾、蟹蟹过敏。过敏。无无咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、痰痰中中
12、带带血血丝丝、咳咳血血。单单击击咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，则则出出现现有咳嗽、咳痰，无痰中带血丝、咳血。（有无多选项）有咳嗽、咳痰，无痰中带血丝、咳血。（有无多选项）4.4.关关 键键 词词关键词是引导一组文字的词，用红色字表示，如关键词是引导一组文字的词，用红色字表示，如意识意识。操作方法：操作方法：方法一，左键单击模板中已提供的红色词；方法一，左键单击模板中已提供的红色词；方法二，选中模板中已提供的关键词；方法二，选中模板中已提供的关键词；方法三，模板中未提供，但关键词库中有的，可单方法三，模板中未提供，但关键词库中有的，可单击右键选择知识库中的关键词查找。击右键选择知识库中的关键词查找。方法四
13、，在模板中没有提供关键词时，如果能准确方法四，在模板中没有提供关键词时，如果能准确录入关键词的名称，录入后选定文本。录入关键词的名称，录入后选定文本。5.5.调用知识库调用知识库 知知识识库库是是临临床床常常用用的的理理论论、知知识识和和工工具具书书等等资资料料的的集集合合。如如常常见见疾疾病诊疗规范病诊疗规范。操操作作方方法法：方方法法一一，左左键键单单击击模模板板中中已已提提供供的的红红色色词词；方方法法二二，模模版版中中未未提提供供，但但知知识识库库中中有有的的，可可右右键键单单击击或或点点击击编编辑辑(E)E)选选择择知知识识库库后查找。后查找。6.6.使用图形使用图形 图图形形是是由
14、由其其他他文文件件创创建建的的位位图图。这这些些图图形形都都是是文文档档的的一一部部分分。选选中中要要编编辑辑的的图图片片，使使用用“绘绘图图”工工具具可可打打开开“电电子子病病历历图图像像处处理理器器”，通通过过“电电子子病病历历图图像像处处理理器器”可可以以更更改改这这些些图图片片的的颜颜色色、图图案案、文文字字和和其其他他效效果果，但但图图形形的的大小不能调整。大小不能调整。7.7.使用表格使用表格 表表格格由由行行和和列列的的单单元元格格组组成成，可可以以在在单单元元格格中中填填写写文字和插入图片。表格通常用来组织和显示信息。文字和插入图片。表格通常用来组织和显示信息。l l 创建表格
15、：创建表格：1.1.单击要创建表格的位置。单击要创建表格的位置。单击编辑器的工具栏单击编辑器的工具栏“插入表格插入表格”创建表格。创建表格。7.7.使用表格使用表格 表表格格一一共共可可设设置置9 9列列，如如果果表表格格选选择择了了多多列列数数，则则各各列列缺缺省省为为平平均均宽宽度度，如如果果想想设设置置不不同同的的宽宽度度，则则可可将将“使使用用平平均均列列宽宽度度”项项设设为为未未选选定定，再再点点击击“列宽度设置列宽度设置”，如下图：，如下图：注意：每一列的值为有效页面宽度的百分数，注意：每一列的值为有效页面宽度的百分数，所有列相加必需为所有列相加必需为100100。（二）住院志（二
16、）住院志l进入电子病历子系统后，在病人列表窗进入电子病历子系统后，在病人列表窗口，双击某一病人下的口，双击某一病人下的“病程病程”，则进，则进入电子病历窗口。在电子病历书写窗口入电子病历窗口。在电子病历书写窗口中，左键单击中，左键单击“住院志住院志”，则进入病历，则进入病历书写窗口。书写窗口。l系统将住院志分为：入院记录，再（多）系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录，次入院记录，2424小时内出入院记录，小时内出入院记录，2424小时内入院死亡记录。医生可根据不同小时内入院死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。的病人选择不同的住院志来书写。l在住院志书写窗口下，如果病
17、人未写入院记录，则双击左侧在住院志书写窗口下，如果病人未写入院记录，则双击左侧指引栏中要书写的病历文件类型，右侧编辑栏中将显示病历指引栏中要书写的病历文件类型，右侧编辑栏中将显示病历文件的相关内容。文件的相关内容。l如果该病人已写入院记录，则系统自动调入已写记录。如果该病人已写入院记录，则系统自动调入已写记录。1.1.书书 写写快捷图标快捷图标2.2.诊断录入诊断录入l双击双击“病历书写窗口病历书写窗口”左侧书写指引栏左侧书写指引栏中中“初步诊断初步诊断”，显示，显示“初步诊断初步诊断”和和“入院病历上级医生审签入院病历上级医生审签”，再双击，再双击“初步诊断初步诊断”弹出诊断录入窗口，单击弹
18、出诊断录入窗口，单击“增加初步诊断增加初步诊断”，有两种方法可录入初，有两种方法可录入初步诊断：一种是自录入诊断名称；另一步诊断：一种是自录入诊断名称；另一种是按种是按F9F9键后采用键后采用ICD-9ICD-9或拼音码录入。或拼音码录入。l医生在住院志录入诊断后，填写首页时，医生在住院志录入诊断后，填写首页时，只须单击首页中只须单击首页中“提取诊断提取诊断”，即可完，即可完成首页的诊断录入。成首页的诊断录入。(这是新版的首页填这是新版的首页填写与现有的不同之处）写与现有的不同之处）2.2.诊断录入诊断录入3.3.诊断签名诊断签名 签名可左键单击签名可左键单击“文件文件”菜单，选择菜单，选择“
19、经经治医师签名治医师签名”，也可左键单击，也可左键单击“工具栏工具栏”中中签名快捷键。签名快捷键。4.4.上级医师诊断审签上级医师诊断审签 上级医师修改初步诊断方法与经治医上级医师修改初步诊断方法与经治医生录入和修改初步诊断方法相同。修改生录入和修改初步诊断方法相同。修改完初步诊断后，双击完初步诊断后，双击“入院病历上级医入院病历上级医师审签师审签”，输入，输入“用户名用户名”和和“口令口令”即完成审签。即完成审签。5.5.保存和删除保存和删除l入入院院记记录录在在签签名名前前可可随随时时保保存存和和删删除除，但但签签名名后后无无法法修修改改和和删删除除。上上级级医医师师也也不不能能删删除除经
20、经治治医医师师已已签签名名的的记记录录，只只有有修改的权限。修改的权限。l删除方法：左键单击选中要删除的记录，删除方法：左键单击选中要删除的记录，右键单击选择右键单击选择“删除文件删除文件”。（三）病程记录（三）病程记录 在病人列表窗口，双击某一病人下的在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程病程”，则进入电子，则进入电子病历窗口。在电子病历窗口中，点击病历窗口。在电子病历窗口中，点击“病程记录病程记录”，进入病程，进入病程记录窗口记录窗口 （三）病程记录（三）病程记录l书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，左键单击左侧书写指引栏中所列项目，不能自左键单
21、击左侧书写指引栏中所列项目，不能自定义标题名称。定义标题名称。例如，书写例如，书写“危重病人上级医危重病人上级医师查房记录师查房记录”，应双击左侧书写指引栏中第三，应双击左侧书写指引栏中第三项项“危重病人上级医师查房记录危重病人上级医师查房记录”，系统自动，系统自动生成该标题。不能自录入生成该标题。不能自录入“危重病人上级医师危重病人上级医师查房记录查房记录”，凡自录入的项目无效，系统均无，凡自录入的项目无效，系统均无法监控。法监控。l已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。
22、1.1.经治医生签名经治医生签名l单击单击“菜单栏菜单栏”中中“文件文件”，点击，点击“经经治医师签名治医师签名”，输入，输入“用户名用户名”和和“口口令令”完成签名。完成签名。l当书写非本人分管的病人的病程记录时，当书写非本人分管的病人的病程记录时，可以用本人的用户名和密码进入后书写。可以用本人的用户名和密码进入后书写。（值班时书写病历）（值班时书写病历）2.2.病程记录副标题病程记录副标题 设置副标题的目的，主要是对虽设置副标题的目的，主要是对虽然没有采用诊断分析记录、用药分然没有采用诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录作为主标题析记录和疗效分析记录作为主标题单独书写的病程，但在病程中
23、对诊单独书写的病程，但在病程中对诊断、用药、疗效已作了重点分析的断、用药、疗效已作了重点分析的记录，在监控中副标题起到视同完记录，在监控中副标题起到视同完成了此三项记录的作用。成了此三项记录的作用。3.3.删除病程记录删除病程记录 已签名的记录不能删除，未签名的记录可以已签名的记录不能删除，未签名的记录可以删除。左键单击选中要删除的记录，右键单击删除。左键单击选中要删除的记录，右键单击选择选择“删除文件删除文件”。4.4.上级医师审签病程记录上级医师审签病程记录l 上级医师进入自己的工作站后，在左侧指引栏上级医师进入自己的工作站后，在左侧指引栏中选择中选择“已写已写”标签，双击所须审签病程记录
24、标签，双击所须审签病程记录对需要修改的地方进行修改或右键单击选择对需要修改的地方进行修改或右键单击选择“上级医师审签上级医师审签”输入输入“用户名用户名”和和“口令口令”后后确定完成审签。确定完成审签。（四）其他记录（四）其他记录l主要用于与病程记录不连续编排的记录主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；产科某些有特殊要求的记录；l在病人列表窗口下，双击某一病人下的在病人列表窗口下，双击某一病人下的“病程病程”，则进入电子病历窗口。在电，则进入电子病历窗口。在电子病历窗口中，点击子病历窗口中，点击“其他记录
25、其他记录”，进，进入入“其他记录其他记录”窗口或在窗口或在“文件文件”菜单菜单下选择下选择“其他记录其他记录”，也可在，也可在“工具栏工具栏”中选择中选择“其他记录其他记录”快捷方式。快捷方式。1.1.其他记录的书写其他记录的书写l双双击击左左侧侧指指引引栏栏中中“待待写写”的的其其他他记记录录，将将其其他他记记录录模模板板提提取取到到右右侧侧的的书书写写窗窗口口中。中。l如如果果已已写写同同名名的的记记录录，系系统统自自动动提提示示“已已写写XXXXXX记记录录，是是否否再再新新建建一一个个？”,如如果新建则左键单击果新建则左键单击“是是”，否则，否则“否否”。l其他记录与病程记录不同点，主
26、要在于其他记录与病程记录不同点，主要在于其他记录签名后可继续写，且每份记录其他记录签名后可继续写，且每份记录可单独一页。可单独一页。2.2.其他记录的签名其他记录的签名 签签名名可可左左键键单单击击“文文件件”菜菜单单，选选择择“签签名名”，也也可可左左键键单单击击“工工具具栏栏”中中“签签名名”快捷键。签名前必须先保存文件。快捷键。签名前必须先保存文件。（五）诊疗申请（五）诊疗申请l电子病历系统提供了开诊疗申请单、查电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。看预约时间、查询检查报告等功能。l进入电子病历窗口后，左键单击进入电子病历窗口后，左键单击“诊疗诊疗申请申请”，
27、进入，进入“诊疗申请诊疗申请”后双击左侧后双击左侧指引栏中所需诊疗项目，进入指引栏中所需诊疗项目，进入“检查申检查申请窗口请窗口”1.1.检查项目申请检查项目申请2.2.查询检查报告查询检查报告选择选择“诊疗申请窗口诊疗申请窗口”左侧指引栏中左侧指引栏中“已已做检查做检查”标签，双击所需查阅项目。即标签，双击所需查阅项目。即可查看该申请的报告单。图中可查看该申请的报告单。图中，“结果结果”后面的红五角星表示阳性。后面的红五角星表示阳性。如果窗口下方显示出【图象】命令按钮，如果窗口下方显示出【图象】命令按钮，选择它，则可以查询此报告对应的原始选择它，则可以查询此报告对应的原始图象图象 2.2.查
28、询检查报告查询检查报告结结果果呈呈现现阳阳性性3.3.查询预约时间查询预约时间 在诊疗申请窗口下，在在诊疗申请窗口下，在“查看查看”菜单中左菜单中左键单击键单击“查看申请预约查看申请预约”或单击工具栏或单击工具栏“查看申请预约查看申请预约”图标，即可查询检查预约情图标，即可查询检查预约情况。况。（六）知情文件（六）知情文件l主要用于知情文件的编辑和书写。文件主要用于知情文件的编辑和书写。文件可编辑、保存、修改、打印，但无须签可编辑、保存、修改、打印，但无须签名。名。l进入电子病历窗口后，左键单击进入电子病历窗口后，左键单击“知情知情文件文件”，进入，进入“知情文件知情文件”后双击左侧后双击左侧
29、指引栏中所需诊疗项目，调出相应模板，指引栏中所需诊疗项目，调出相应模板，填写相关内容，单击填写相关内容，单击“确定确定”。知情文件的书写知情文件的书写l双双击击左左侧侧指指引引栏栏中中“待待写写”的的知知情情文文件件，将将知知情情文文件件模模板板提提取取到到右右侧侧的的书书写写窗窗口口中。中。l知情文件可保存，可多次编辑，无须签知情文件可保存，可多次编辑，无须签名。名。（七）数据篮的使用（七）数据篮的使用 数据篮具有存放和调用病人的相数据篮具有存放和调用病人的相关数据及文字的功能。主要存放病关数据及文字的功能。主要存放病历摘要，术后处理等内容，通过它历摘要，术后处理等内容，通过它还可调用检验结
30、果和检查结果及病还可调用检验结果和检查结果及病人的相关信息。人的相关信息。1.1.保存病历摘要保存病历摘要 使使用用时时，只只要要点点击击“写写回回”，相相关关内内容容将将被被写写入入你你正正在在编编辑辑的的文文件件中中。病病历历摘摘要要的的内内容容可可以以自自已已输输入，也可从该病人已有的病历文件中复制过来。入，也可从该病人已有的病历文件中复制过来。2.2.检查结果检查结果 选中选中“检查结果检查结果”时系统会自动提取时系统会自动提取该病人已做的检查结果。该病人已做的检查结果。3.3.术后处理术后处理 选中选中“术后处理术后处理”，系统将显示，系统将显示你已保存的你已保存的“术后处理术后处理
31、”。“术后术后处理处理”第一次的内容是在医生写病第一次的内容是在医生写病程程“术后当日记录术后当日记录”时保存的，之时保存的，之后的内容可以因需更换。后的内容可以因需更换。在书写术后病程记录时，右键单击选择在书写术后病程记录时，右键单击选择“存存入术后处理中入术后处理中”，便可将当次的术后处理内容，便可将当次的术后处理内容存入数据篮。数据篮中的存入数据篮。数据篮中的“术后处理术后处理”可自动可自动写入下一次的术后病程记录，供医生修改用。写入下一次的术后病程记录，供医生修改用。存入术后处理中存入术后处理中4.4.提取医嘱提取医嘱压住压住CtrlCtrl键可多选键可多选点击写回就可写入编辑病历点击
32、写回就可写入编辑病历中中5.5.提取既往住院志提取既往住院志四、质量监控四、质量监控 监控的主要目的是提示医生在工监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。也对病历质量进行评估。(一）监控医嘱一）监控医嘱l监监控控相相关关医医嘱嘱分分四四类类，一一是是病病情情状状况况：慢慢性性病病病病情情稳稳定定、病病情情稳稳定定、病病重重、病病危危；二二是是病病人人流流向向：今今日日出出院院、明明日日出出院院、死死亡亡；三三是是抢抢救救情情况况：抢抢救救；四四是是医医师师变变更更：交交班班、接接班班。每每一一项项医医嘱嘱均均与与监监控控有有
33、关关，开开医医嘱嘱前前必必须须确确定定，否则为系统默认。否则为系统默认。l除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交，嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交，并改变病人病情变化库。并改变病人病情变化库。病情状病情状况很重况很重要不同要不同病情所病情所要求的要求的病历书病历书写时限写时限有所不有所不同同（二）监控查询（二）监控查询l全科监控状态全科监控状态l单病人监控状态单病人监控状态l监控统计查询监控统计查询1.1.全科监控状态全科监控状态
34、l通过这一功能可查看经管病人和全科病通过这一功能可查看经管病人和全科病人时限监控情况，包括主管病人监控列人时限监控情况，包括主管病人监控列表、全科病人监控列表、病人床位图标表、全科病人监控列表、病人床位图标等。等。l在主窗口中，选择在主窗口中，选择“工具全科监控项工具全科监控项目目”菜单项，进入全科监控项目查询窗菜单项，进入全科监控项目查询窗口口 2.2.单病人监控状态单病人监控状态 在主窗口，双击在主窗口，双击“病程病程”后，系统首先弹出后，系统首先弹出“单单病人监控状态病人监控状态”窗口。窗口。3.3.监控统计查询监控统计查询 在电子病历窗口下，单击在电子病历窗口下，单击“质量监控质量监控
35、”可进入监控窗口。监控窗口主要提供可进入监控窗口。监控窗口主要提供对时限和内容监控的统计，查询监控体对时限和内容监控的统计，查询监控体系，查看监控状态等功能。系，查看监控状态等功能。五、医生等级设置五、医生等级设置l医生等级管理以病人为单位对科室医生医生等级管理以病人为单位对科室医生进行设置，很好地克服了医生流动性大、进行设置，很好地克服了医生流动性大、分组频繁等问题，确保分组频繁等问题，确保“三级检诊三级检诊”制制度的落实。该模块是电子病历系统的辅度的落实。该模块是电子病历系统的辅助模块，由科室医生自行设置。助模块，由科室医生自行设置。l需要设置医生等级的病人主要有两类：需要设置医生等级的病
36、人主要有两类：一是在院的病人，二是出院的病人。系一是在院的病人，二是出院的病人。系统针对这两类病人提供了不同的设置方统针对这两类病人提供了不同的设置方法。法。1.1.在院病人设置在院病人设置l左左键键单单击击某某一一病病人人下下的的“上上级级医医生生”、“主主任任医医生生”，可可在在列列表表栏栏中中单单击击医医生生姓姓名名，也也可可按按“F9F9”键键入入拼拼音音输输入入，注注意意拼拼音音输输入入的的编编码码方方法法与与用用户户名名的的编编码码方方法法一一致致，左左键键双双击击你你要要选选择择的的姓姓名名，最后单击最后单击“保存保存”。注意：空床时不能对医生进行设置注意：空床时不能对医生进行设
37、置。F9F9就可以输入，不要用下拉就可以输入，不要用下拉菜单一个个找菜单一个个找2.2.出院病人设置出院病人设置l在在“病病人人IDID号号”中中输输入入病病人人的的IDID号号后后，单单击击“查查询询”，提提取取该该病病人人医医生生设设置置的的情情况况，在在“上上级级医医生生”、“主主任任医医生生”列列表表栏栏中中单单击击医医生生姓姓名名，也也可可按按“F9”F9”键键进进入入拼拼音音输输入入，注注意意拼拼音音输输入入的的编编码码方方法法与与用用户户名名的的编编码码方方法法一一致致，左左键键双双击你要选择的姓名，最后单击击你要选择的姓名，最后单击“保存保存”。注：未提交的病人只能修改上级医师
38、、主注：未提交的病人只能修改上级医师、主任医师，不能更改经治医师。任医师，不能更改经治医师。六、模板制作六、模板制作 主要完成模板的创建、编辑、保存、主要完成模板的创建、编辑、保存、删除。为了方便模板的制作，编辑时可删除。为了方便模板的制作，编辑时可将外部的纯文本粘贴将外部的纯文本粘贴(Ctrl+BCtrl+B)到模板文件到模板文件中。中。一般人员只能创建病历模板，病历模板一般人员只能创建病历模板，病历模板只有经过有权限的人员审核后方可使用。只有经过有权限的人员审核后方可使用。单击菜单中单击菜单中“工具工具”下的下的“病历模板病历模板”，则，则进入模板制作模块后，在模板制作主窗口下，进入模板制
39、作模块后，在模板制作主窗口下，单击单击“文件文件”下的下的“新建新建”，则可打开一空白，则可打开一空白模板文件。模板文件。1.1.保存模板保存模板 新建空白模板文件后，在右侧文字编辑区域新建空白模板文件后，在右侧文字编辑区域输入模板的内容，输入完成后，选择菜单中输入模板的内容，输入完成后，选择菜单中“文件文件 保存保存”，也可单击工具栏上，也可单击工具栏上“保存保存”键，键，此时系统提示输入模板名称，如下图：此时系统提示输入模板名称，如下图：2.2.打开模板打开模板 如果要打开某个模板，可以用鼠标双如果要打开某个模板，可以用鼠标双击击“待审模板待审模板”中模板的名称，双击后，中模板的名称，双击
40、后，模板在右侧编辑器中显示。模板在右侧编辑器中显示。3.3.删除模板删除模板 在左侧在左侧“待审模板待审模板”指引栏中右键单击指引栏中右键单击您要删除的模板文件，如果系统允许删您要删除的模板文件，如果系统允许删除，则出现除，则出现“删除文件删除文件”菜单，单击菜单，单击“删除文件删除文件”后可删除该模板文件。后可删除该模板文件。4.4.审核模板审核模板l通通过过审审核核模模板板可可以以维维护护病病历历书书写写指指引引栏栏中中模模板板项项目目、关关键键词词、并并发发症症等等项项目目，并并将将模模板板放放置置于于服服务务器器端端。病病历历书书写写指指引引栏栏项项目目除除检检验验申申请请项项目目外外，都都通通过过该该模模块块进进行行维维护护（检检验验申申请请项项目目由由“检检验验一级项目一级项目”进行维护）。进行维护）。注：只有注：只有DOCTWSDOCTWS大于大于5 5级的人员才能审级的人员才能审核模板。核模板。谢谢！谢谢！