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1、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Primary Aldosteronism厦门大学附属第一医院厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科内分泌糖尿病科石秀林石秀林第一页，共四十五页。原发性醛固酮增生症一、定义一、定义二、发病机制二、发病机制三、病因分类三、病因分类四、临床表现四、临床表现五、诊断五、诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断七、治疗七、治疗第二页，共四十五页。原发性醛固酮增多症定义：又称定义：又称Conn综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的醛固酮综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的醛固酮ALD，导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，继而出现以，导致水钠储留、血容量增多、肾
2、素血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症。背景知识：背景知识：1.1955年年Conn JW 首先首先报告这一病种。报告这一病种。2.早年曾推测高达早年曾推测高达20的的高血压为原醛所致，但高血压为原醛所致，但目前说明约目前说明约10。第三页，共四十五页。肾上腺解剖与组织学球状带球状带球状带球状带束状带束状带束状带束状带网状带网状带网状带网状带包囊包囊包囊包囊肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质包囊包囊包囊包囊醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓
3、质肾上腺髓质第四页，共四十五页。醛固酮合成与分泌的影响因素：1.肾素血管紧张素醛固酮轴肾素血管紧张素醛固酮轴R-A-A2.促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素ACTH3.血浆钾浓度血浆钾浓度Na+血压血压交感神经交感神经输入信号输入信号近球近球细胞细胞肾素肾素血管紧张素血管紧张素原原血管紧张血管紧张素素I血管紧张血管紧张素素II肾上腺球肾上腺球状带状带醛固酮醛固酮ACEACTH血钾血钾下丘脑下丘脑垂体垂体RAAA第五页，共四十五页。醛固酮的生理病理作用醛固酮醛固酮细胞内钾降低，钠增高肾脏重吸收钠增加肾脏排出钾增加血钠增加血钾降低肾脏泌氢离子增加血中碱储藏HCO3增加血浆渗透压增加 抗利尿激素增加细
4、胞外液增加第六页，共四十五页。原发性醛固酮增多症的发病机制钠潴留增加钠潴留增加醛固酮增加醛固酮增加肾上腺皮质肾上腺皮质钾丧失增加钾丧失增加肾素降低肾素降低血管紧张血管紧张素素II降低降低体液容量增加体液容量增加高血压高血压低血钾低血钾第七页，共四十五页。继发性醛固酮增多症的发病机制肾动脉硬化肾动脉硬化肾脏低灌注肾脏低灌注容量衰竭容量衰竭血管紧张素血管紧张素II增加增加肾素增加肾素增加钠潴留增加钠潴留增加醛固酮增加醛固酮增加钾丢失增加钾丢失增加体液容量增加体液容量增加高血压高血压低血钾低血钾第八页，共四十五页。原发性醛固酮增多症病因分类1.醛固酮瘤醛固酮瘤，又称，又称conn瘤：多为瘤：多为单侧
5、单侧肾上腺皮质腺瘤引起；肾上腺皮质腺瘤引起；肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤醛固酮瘤醛固酮瘤直径介于直径介于1-2cm，切面，切面呈金黄色呈金黄色第九页，共四十五页。原发性醛固酮增多症病因分类2.特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，双侧双侧肾上腺皮质球状带增生；肾上腺皮质球状带增生；图图2.肾上腺双侧增生肾上腺双侧增生多为双侧球状带弥漫多为双侧球状带弥漫性增生，偶为局灶性性增生，偶为局灶性增生。增生。第十页，共四十五页。原发性醛固酮增多症病因分类3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症糖皮质激素可治性醛固酮增多症GRA：常染色体显性遗传病，醛固：常染色体显性遗传病，醛固酮受
6、体在束状带异位表达致束状带增生；酮受体在束状带异位表达致束状带增生；4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清，约占病因不清，约占1%；第十一页，共四十五页。原发性醛固酮增多症病因分类5.醛固酮癌：少见，醛固酮癌：少见，1%，体积较大，往往分泌多种皮质激素；，体积较大，往往分泌多种皮质激素；肾上腺皮质癌同时分肾上腺皮质癌同时分泌醛固酮泌醛固酮瘤体积大瘤体积大,直径直径5-6cm或或更大更大第十二页，共四十五页。原发性醛固酮增多症病因分类6.异位分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺剩余或卵巢、睾丸肿瘤。异位分泌醛
7、固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺剩余或卵巢、睾丸肿瘤。第十三页，共四十五页。原发性醛固酮增多症临床表现一一.高血压高血压1.为其最早、最常见的表现；为其最早、最常见的表现；2.一般呈良性经过，血压逐渐升高，多一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg；3.一般降压药疗效较差；一般降压药疗效较差；4.表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官心、脑、肾损害。心、脑、肾损害。第十四页，共四十五页。原发性醛固酮增多症临床表现二二.神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍1.阵发性肌无力和周期性麻痹诱因：劳累、阵发性肌无力和周期性麻痹诱因：劳累、进食高糖，使用
8、失钾性利尿剂、寒冷、腹进食高糖，使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等，发作频率从每年几次至每泻、大汗等，发作频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时涉及四日数次不等，先为双下肢，严重时涉及四肢，甚至是呼吸肌。肢，甚至是呼吸肌。2.阵发性手足搐搦及肌肉痉挛：可与阵发性阵发性手足搐搦及肌肉痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。手足抽搐变得明显。第十五页，共四十五页。原发性醛固酮增多
9、症临床表现三三.肾脏表现肾脏表现1.失钾性肾病失钾性肾病：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病和尿路，易并发肾石病和尿路感染；感染；3.长期高血压可致肾动脉硬化引起长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿与肾功能不全蛋白尿与肾功能不全。第十六页，共四十五页。原发性醛固酮增多症临床表现四四.心脏表现心脏表现1.心肌肥厚：较原发性高血压心肌肥厚：较原发性高血压更易引起左室肥厚，病因更易引起左室肥厚，病因去除
10、后可改善；去除后可改善；2.心律失常：低血钾可引起心律失常：低血钾可引起心律失常，以早博、阵心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常发性室上性心动过速常见，严重者发生心室颤见，严重者发生心室颤抖。抖。3.心肌纤维化和心力衰竭：心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纤维化，醛固酮可致心肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。固性心力衰竭。第十七页，共四十五页。原发性醛固酮增多症诊断一一.早期诊断线索早期诊断线索1.高血压伴低血钾；高血压伴低血钾；2.难治性高血压；难治性高血压；3.低肾素活性型高血压；低肾素活性型高血压；4.高血压伴多尿或碱血高血压伴多尿或碱血症；症；5.高
11、血压发病年龄轻高血压发病年龄轻50岁岁6.肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤二二.诊断步骤诊断步骤1.首先明确是否有原醛；首先明确是否有原醛；2.确定病因类型。确定病因类型。第十八页，共四十五页。原发性醛固酮增多症诊断第一步：明确是否有原醛第一步：明确是否有原醛1.血液生化检查：血液生化检查：A.血钾：大多数血钾低于血钾：大多数血钾低于3.5mmol/L，一般在，一般在2-3mmol/L之间，严重病例可更低；之间，严重病例可更低；B.碱血症：血碱血症：血pH值和二氧化碳结合力为正常高限或值和二氧化碳结合力为正常高限或稍高于正常；稍高于正常；C.血钠：正常高限或稍高于正常。血钠：正常高限或稍高于正常。2.
12、尿液检查：尿液检查：A.常规：尿常规：尿pH中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋白；白；B.尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常33%；4.血、尿血、尿18羟皮质酮测定羟皮质酮测定 醛固酮瘤患者醛固酮瘤患者18羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一般不羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一般不高。高。5.赛庚啶实验赛庚啶实验 赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改变；而特发性醛固酮增多症那么明显下降变；而特发性醛固酮增多症那么明显下降30以上。以上。原发性醛固酮增多
13、症诊断第三十页，共四十五页。6.地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 每天口服地塞米松每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一过性，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一过性ALD受抑制，但服药受抑制，但服药2周后周后ALD不受抑制，又复升高；不受抑制，又复升高；GRA者血尿者血尿ALD一一直受抑制。直受抑制。7.基因检测基因检测 PCR方法检测方法检测CYP11B1/CYP11B2融合基因诊断融合基因诊断GRA原发性醛固酮增多症诊断第三十一页，共四十五页。8.影像学检查影像学检查 CT：首选；：首选；MRI、彩超、彩超9.双侧肾上腺静脉插管分别测双侧肾上腺静脉插管分别测ALD原发性醛固酮增多症
14、诊断第三十二页，共四十五页。图图1：正常肾上腺：正常肾上腺CT右肾上腺右肾上腺左肾上腺左肾上腺原发性醛固酮增多症诊断第三十三页，共四十五页。图图2.图图3：左侧肾上腺腺瘤病理证实醛固酮瘤：左侧肾上腺腺瘤病理证实醛固酮瘤原发性醛固酮增多症诊断第三十四页，共四十五页。图图4.图图5：双侧肾上腺皮质增生功能实验说明特醛：双侧肾上腺皮质增生功能实验说明特醛原发性醛固酮增多症诊断第三十五页，共四十五页。原发性醛固酮增多症鉴别诊断1.非醛固酮所致的盐皮质过多综合征非醛固酮所致的盐皮质过多综合征A.真性盐皮质激素分泌过多综合征真性盐皮质激素分泌过多综合征 特点：特点：17羟化酶缺乏和羟化酶缺乏和11B羟化酶
15、缺乏，导致产生大量羟化酶缺乏，导致产生大量具有盐皮质激素活性的中间产物主要为具有盐皮质激素活性的中间产物主要为DOC，去氧，去氧皮质酮皮质酮B.表象性盐皮质激素过多综合征表象性盐皮质激素过多综合征 特点：病因主要为先天性的特点：病因主要为先天性的11B羟类固醇脱氢酶缺陷。羟类固醇脱氢酶缺陷。此酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导此酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致皮质醇与盐皮质激素受体致皮质醇与盐皮质激素受体MR结合，引起盐结合，引起盐皮质激素分泌过多的表现。皮质激素分泌过多的表现。第三十六页，共四十五页。2.Liddle综合征综合征 特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血
16、钾、肾素活性低等特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾素活性低等表现，表现，但醛固酮亦低但醛固酮亦低，使用安体舒通治疗低血钾无效。主，使用安体舒通治疗低血钾无效。主要为细胞要为细胞钠通道异常激活钠通道异常激活导致钠重吸收过多导致水钠潴留，导致钠重吸收过多导致水钠潴留，高血压等临床表现。高血压等临床表现。原发性醛固酮增多症鉴别诊断第三十七页，共四十五页。3.继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但肾素活性肾素活性高是该病的始动因素高是该病的始动因素。其中原发性肾素增高主要见于肾素分泌性肿。
17、其中原发性肾素增高主要见于肾素分泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外Wilms瘤或卵巢肿瘤；瘤或卵巢肿瘤；继发性肾素继发性肾素增高增高主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血。脉炎导致的肾缺血。原发性醛固酮增多症鉴别诊断第三十八页，共四十五页。原发性醛固酮增多症诊断思路高血压、低高血压、低血钾、阳性血钾、阳性家族史、严家族史、严重的高血压重的高血压肾素活性肾素活性高高低低肾性高血压继肾性高血压继发性醛固酮增发性醛固酮增多多醛固酮测定醛固酮测定醛固酮增多醛固酮增多醛固酮减少醛固酮减少原发
18、性醛固酮增原发性醛固酮增多症多症排除甘草、排除甘草、Liddle、DOC过多过多第三十九页，共四十五页。4小时立卧位实验小时立卧位实验肾上腺肾上腺CT或或MRI1cm肾上腺包肾上腺包块块醛固酮升高、醛固酮升高、皮质醇降低皮质醇降低可疑或正常可疑或正常特发性醛特发性醛固酮增多固酮增多症症IHA无醛固酮升高，无醛固酮升高，但皮质醇降低但皮质醇降低分泌醛固酮分泌醛固酮的腺瘤的腺瘤APA肾上腺静脉肾上腺静脉导管取血导管取血原发性醛固酮增多症诊断思路第四十页，共四十五页。原发性醛固酮增多症的治疗一一.手术治疗手术治疗1.术前准备：术前准备：A.纠正电介质紊乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消纠正电介质紊
19、乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消 失，并适当降压；失，并适当降压；B.补补KCL 46g/日，分次口服；日，分次口服；C.血压、血钠特别高的宜低盐饮食；血压、血钠特别高的宜低盐饮食；D.安体舒通，每次安体舒通，每次4060mg，口服，口服34次次/日。用安体舒日。用安体舒 通不必补钾，补钾过程需监测血钾。通不必补钾，补钾过程需监测血钾。E.不宜使用利血平，以免术后血压骤降不宜使用利血平，以免术后血压骤降第四十一页，共四十五页。2.术中处理术中处理 A.一侧腺瘤：一般将一侧腺瘤连同整个肾上腺全部切除；一侧腺瘤：一般将一侧腺瘤连同整个肾上腺全部切除；B.一侧腺瘤伴两侧增生：切除腺瘤一侧，对侧切
20、除一半；一侧腺瘤伴两侧增生：切除腺瘤一侧，对侧切除一半；C.双侧增生：切除一侧，对侧切除一半；双侧增生：切除一侧，对侧切除一半；3.术后处理术后处理 A.监测血压及血电解质变化监测血压及血电解质变化 B.双侧增生者较腺瘤患者疗效差一般首选药物治疗双侧增生者较腺瘤患者疗效差一般首选药物治疗原发性醛固酮增多症的治疗第四十二页，共四十五页。二二.药物治疗药物治疗1.安体舒通：安体舒通：仍是原醛治疗的第一线首选用药仍是原醛治疗的第一线首选用药用法介绍：用法介绍：开始剂量：开始剂量：4060mg 日服日服34次，一般低血钾可迅速纠正，但高血压次，一般低血钾可迅速纠正，但高血压需要需要48周；见效后逐渐减
21、药，局部患者周；见效后逐渐减药，局部患者40mg即可维持疗效。在控制即可维持疗效。在控制醛固酮瘤血压血电解质方面疗效远胜于其他药物，特醛那么血压控制醛固酮瘤血压血电解质方面疗效远胜于其他药物，特醛那么血压控制不理想。不理想。原发性醛固酮增多症的治疗第四十三页，共四十五页。2.钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后通道。如硝苯地钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后通道。如硝苯地平平、氨氯地平等；、氨氯地平等；3.血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 可使特醛病人醛固酮分泌降低，改善钾平衡，并使血压下降。可使特醛病人醛固酮分泌降低，改善钾平衡，并使血
22、压下降。如卡托普利、依那普利等；如卡托普利、依那普利等；4.赛庚啶：可使特醛者赛庚啶：可使特醛者ALD下降，但疗效不确定；下降，但疗效不确定；5.酮康唑：阻断酮康唑：阻断ALD合成合成6.地塞米松：用于治疗地塞米松：用于治疗GRA原发性醛固酮增多症的治疗第四十四页，共四十五页。内容总结原发性醛固酮增多症。2.早年曾推测高达20的高血压为原醛所致，但目前说明约10。2.阵发性手足搐搦及肌肉痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。3.心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。图2.图3：左侧肾上腺腺瘤病理证实醛固酮瘤。图4.图5：双侧肾上腺皮质增生功能实验说明特醛。原发性醛固酮增多症的治疗。通不必补钾，补钾过程需监测血钾。C.双侧增生：切除一侧，对侧切除一半第四十五页，共四十五页。