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1、强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择 西安交通大学第二医院王坤正 王春生1 12021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）的晚期患者常因出现髋关节骨性或纤维性融合而严重影响日常生活。全髋关节置换术（total hip arthroplasty THA）是治疗的有效措施背景2 22021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n对于AS患者全髋关节置换术应选择何种类型的股骨假体目前尚无定论 水泥型假体水泥型假体生物型假体生物型假体3 32021/7/27 2021/7/27 星期二星期二一生中有可能需要进
2、行多次的髋关节翻修术接受初次全髋关节置换的时间比较早预期生存时间比较长对于AS患者选择生物型假体的原因4 42021/7/27 2021/7/27 星期二星期二骨代谢异常骨组织与假体结合困难废用性骨质疏松对于AS患者选择水泥型假体的原因5 52021/7/27 2021/7/27 星期二星期二文献报道两者均有满意效果，但缺乏同一作者对两种假体的对比报道，本研究对AS患者的股骨近段的形态结构进行分析,以期指导股骨假体的选择6 62021/7/27 2021/7/27 星期二星期二临床资料 材料和方法 AS组对照组ASAS患者共患者共1919例（例（2525髋），髋），均为男性，年龄均为男性，年龄
3、28-4228-42岁，岁，平均年龄平均年龄34.234.2岁。本组患岁。本组患者均符合者均符合ASAS纽约诊断标准纽约诊断标准非非ASAS患者共患者共2626例（例（3535髋）髋），男性，男性1515例，女性例，女性1111例，例，年龄年龄55-7355-73岁，平均岁，平均63.863.8岁。其中骨性关节炎岁。其中骨性关节炎1010例例（1414髋）；股骨颈骨折髋）；股骨颈骨折8 8例（例（8 8髋）；股骨头坏死髋）；股骨头坏死8 8例（例（1313髋）髋）7 72021/7/27 2021/7/27 星期二星期二方法方法 所有患者均按照常规技术拍摄髋关节正位以及侧位片。所拍摄X光片均应
4、包括至股骨峡部以上。分别测量以下指标：8 82021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 Singh指数（Singh Index）按照Singh指数分度标准将其由低到高分成连续性的度。Singh度以下为骨质疏松症 皮质骨指数（cortex index CI）测量方法为小转子下10cm处髓腔外径与内径之比值9 92021/7/27 2021/7/27 星期二星期二髓腔张开指数（髓腔张开指数（canal flare index CFIcanal flare index CFI），具体测），具体测量方法为距小转子上方量方法为距小转子上方20mm20mm处髓腔宽度与处髓腔宽度与 股骨股骨峡部处
5、髓腔宽度之比峡部处髓腔宽度之比 ，表示为，表示为CFI=A/BCFI=A/B10102021/7/27 2021/7/27 星期二星期二皮质形态指数（皮质形态指数（morphological index of cortex MCImorphological index of cortex MCI）计算计算方方 法为测量股骨小转子中点处骨皮质外径法为测量股骨小转子中点处骨皮质外径(CD),(CD),然后除以小然后除以小转子中点下方转子中点下方7cm7cm处骨皮质内径（处骨皮质内径（ABAB），表示），表示MCI=CD/ABMCI=CD/AB11112021/7/27 2021/7/27 星期二星
6、期二髓腔占有率髓腔占有率 将股骨上段分为三部分，测量将股骨上段分为三部分，测量3 3条虚线条虚线(x(x、y y、z)z)处髓腔内径，分别为处髓腔内径，分别为c c、d d、e e，并测量，并测量3 3条虚线处假体横径，条虚线处假体横径，分别为分别为a a、b b、c c。髓腔占有率。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e)=(a+b+c)/(c+d+e)12122021/7/27 2021/7/27 星期二星期二表1测量参数的统计学分析结果(xs)Tab.1 Results of the statistical analysis(xs)测量指标测量指标 实验组实验组(n=25)(n=25)
7、对照组对照组(n=35)(n=35)parameters experimental group control group parameters experimental group control group (n=25)(n=35)(n=25)(n=35)SinghSingh指数指数(度度)3.810.54)3.810.54*4.630.62 4.630.62 Singh indexSingh index髓腔张开指数髓腔张开指数 2.630.41 2.630.41*3.030.27 3.030.27 CFICFI皮质形态指数皮质形态指数 2.020.38 2.020.38*2.760.28
8、 2.760.28 MCI MCI 皮质骨指数皮质骨指数 1.690.69 1.690.69#2.120.24 2.120.24 CI CI髓腔占有率髓腔占有率 75.474.69 75.474.69*91.622.21 91.622.21 Stem-canal fit Stem-canal fit 与对照组比较*P值0.05,#P值0.05 Compared with control group,*P0.05,#P0.05结果13132021/7/27 2021/7/27 星期二星期二AS组singh指数与对照组相比存在统计学差异（p0.05），两组的皮质骨指数相比没有统计学差异（p0.05
9、）。这表明AS患者股骨上段的骨量丢失比较严重14142021/7/27 2021/7/27 星期二星期二表表明明ASAS组组由由于于股股骨骨上上段段骨骨质质丢丢失失、骨骨质质疏疏松松，骨骨皮质变薄，使髓腔形态接近直立皮质变薄，使髓腔形态接近直立髓腔张开指数AS组2.023.202.023.20 平均平均2.632.63两组相比两组相比P P0.050.05对照组2.823.332.823.33 平均平均3.033.0315152021/7/27 2021/7/27 星期二星期二16162021/7/27 2021/7/27 星期二星期二强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。可以发现，股骨上段骨质丢失
10、明显，出现比较严重的骨质疏松。骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立17172021/7/27 2021/7/27 星期二星期二非强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。股骨近段无明显骨质疏松。髓腔形态正常。骨皮质厚度正常18182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二两组间的假体髓腔占有率存在统计学差异（p0.05），AS组假体的髓腔占有率明显低于对照组，假体与股骨髓腔匹配不佳19192021/7/27 2021/7/27 星期二星期二强直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髋关节置换术，强直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髋关节置换术，术后显示假体髓腔占有率较低术后显示假体髓腔占有率较低,与骨皮质接合不佳与骨
11、皮质接合不佳20202021/7/27 2021/7/27 星期二星期二股骨颈骨折患者行非骨水泥型全髋关节置换术，假体与股骨皮质接合较好21212021/7/27 2021/7/27 星期二星期二AS患者股骨近段的骨质量测定分析发现88%的患者存在骨质疏松提示:AS患者股骨近段松质骨丢失严重讨论22222021/7/27 2021/7/27 星期二星期二AS患者髓腔张开指数的测定 Noble等人根据测量结果认为髓腔张开指数在3.0-4.7之间为普通型，小于3.0为为烟囱型，大于4.7为倒置香槟型本研究的AS组中，髓腔呈现烟囱型共21髋占84%，普通型占4髋，占16%。而在对照组中，烟囱型的髓腔
12、仅有3例，剩余均为普通型，约占91%23232021/7/27 2021/7/27 星期二星期二有学者认为，对于髓腔形态呈现烟囱型病例，最好采用水泥型的股骨假体 提示：对于大多数AS患者（髓腔呈现烟囱型改变），应当采用水泥型股骨假体24242021/7/27 2021/7/27 星期二星期二AS患者假体髓腔占有率的测定及分析 人工髋关节置换术欲达到良好的效果，其与皮质的接合度是一个重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假体柄在髓腔中与骨皮质的接合情况25252021/7/27 2021/7/27 星期二星期二髓腔占有率越大，假体与骨皮质接合越紧密，发生假体下沉等并发症可能性越小。如果髓腔占有率过小，
13、假体上段的锥形结构和假体远端便不能与髓腔骨质相接触,也就不能充分起到支撑假体和抗旋转力的作用。假体的髓腔占有率太小便不能充分达到机械的嵌合作用26262021/7/27 2021/7/27 星期二星期二Noble等人观察后得出如下结论：股骨柄的近段和远端必须同时达到稳定，才能有效减少THA的并发症发生。但是在临床上常常无法同时兼顾，就整个股骨柄而言，要达到上下完全吻合是非常困难的 Walker在1996年对这个概念进行了完善，他认为：股骨柄近段必须紧密配合，中1/3处松配合即可，而远端只需要达到滑动配合27272021/7/27 2021/7/27 星期二星期二本组病例均采用非骨水泥全髋关节置
14、换，AS组髓腔占有率分布在67.11%90.56%之间，平均为75.47%，其假体与皮质骨接合不佳。对照组的髓腔占有率平均值为91.62%,其假体与皮质骨接合较好28282021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 提示：从髓腔占有率的角度进行分析，生物型假体不适合髓腔呈现烟囱型的AS患者 烟囱型髓腔 正常型髓腔29292021/7/27 2021/7/27 星期二星期二对于骨水泥型假体柄来讲，其与股骨髓腔结构匹配与否同样重要。与髓腔匹配的假体可以使骨水泥在假体周围均匀分布，保持柄的正确位置有利于应力的合理传导，防止骨水泥碎裂，增加股骨假体的使用寿命，使假体的翻修率显著降低，翻修时间得
15、以延迟30302021/7/27 2021/7/27 星期二星期二根据AS患者髓腔形态个体化设计的水泥型假体是此类患者的最佳选择 31312021/7/27 2021/7/27 星期二星期二通过皮质形态指数和髓腔张开指数对股骨上段髓腔形态的观察，同样发现股骨上段髓腔与对照组相比存在显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立。因此，现有的假体类型可能难以满足强直性脊柱炎患者的需要32322021/7/27 2021/7/27 星期二星期二ASAS患者股骨上段髓腔也发生了显著改变，骨皮质变患者股骨上段髓腔也发生了显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立薄，髓腔形态接近于直立33332021/7/27
16、 2021/7/27 星期二星期二人们在探索过程中发现为了达到假体与髓腔骨质的良好匹配,利用计算机辅助设计制造(CAD/CAM)的个体化假体是一个理想的有效途径34342021/7/27 2021/7/27 星期二星期二临床同时发现,部分患者尽管有严重的髋关节功能障碍，但其股骨近段并未出现显著的骨质疏松，髓腔形态也并非呈现烟囱型。主要由于以下两方面因素造成：35352021/7/27 2021/7/27 星期二星期二并非所有的AS患者都会出现骨质疏松，文献报道约有30%的患者不会发生显著的骨质疏松不同患者的疾病始发年龄不同，病变进展速度不同，从发病至接受手术的时间也不相同，因此其骨质疏松的严重
17、程度和髓腔形态改变程度也不相同36362021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 因此，对于髓腔形态接近正常的AS患者，采用生物型假体仍然可以取得良好疗效37372021/7/27 2021/7/27 星期二星期二ASAS患者采用生物型假体仍然达到良好的髓腔占有率患者采用生物型假体仍然达到良好的髓腔占有率38382021/7/27 2021/7/27 星期二星期二由于强直性脊柱炎患者股骨上段的存在比较严重的骨质疏松，松质骨大量丢失，使股骨上段由于骨皮质变薄，髓腔形态更加接近于直立。为了使假体与髓腔达到良好匹配，在没有定制型假体的情况下，可以选用水泥型假体结论39392021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 对于年龄较轻、预期生存时间较长的AS患者,根据其髓腔形态利用CAD技术特殊设计的个体化水泥型假体应当比现有类型假体更适合强直性脊柱炎患者对于髓腔形态接近正常的AS患者，采用生物型假体仍然可以取得良好疗效40402021/7/27 2021/7/27 星期二星期二41412021/7/27 2021/7/27 星期二星期二