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1、 特殊人群合理用药特殊人群合理用药 Rational Use of Drug for Special PopulationRational Use of Drug for Special Population 12021/7/27 星期二主要内容一、妊娠期及哺乳期合理用药一、妊娠期及哺乳期合理用药一、妊娠期及哺乳期合理用药一、妊娠期及哺乳期合理用药二、儿童合理用药二、儿童合理用药二、儿童合理用药二、儿童合理用药三、老年人合理用药三、老年人合理用药三、老年人合理用药三、老年人合理用药四、肝肾功能异常患者的合理用药四、肝肾功能异常患者的合理用药四、肝肾功能异常患者的合理用药四、肝肾功能异常患者的合
2、理用药22021/7/27 星期二一、妊娠期及哺乳期合理用药一、妊娠期及哺乳期合理用药一、妊娠期及哺乳期合理用药一、妊娠期及哺乳期合理用药（一）妊娠期药动学的特点妊娠期药动学的特点妊娠期药动学的特点妊娠期药动学的特点1.1.1.1.药物的吸收：药物的吸收：药物的吸收：药物的吸收：a a a a胃酸分泌减少，胃肠活动减弱胃酸分泌减少，胃肠活动减弱胃酸分泌减少，胃肠活动减弱胃酸分泌减少，胃肠活动减弱 b b b b早孕呕吐早孕呕吐早孕呕吐早孕呕吐 口服药物的吸收延缓口服药物的吸收延缓2.2.2.2.药物的分布：药物的分布：药物的分布：药物的分布：血容量约增加血容量约增加血容量约增加血容量约增加35
3、353535-50-50-50-50，血浆增加多于红细，血浆增加多于红细，血浆增加多于红细，血浆增加多于红细 胞，血液稀释，体液总量平均增加胞，血液稀释，体液总量平均增加胞，血液稀释，体液总量平均增加胞，血液稀释，体液总量平均增加8L8L8L8L 药物分布容积增加药物分布容积增加,孕妇血药浓度低于非孕妇孕妇血药浓度低于非孕妇3.3.3.3.药物与蛋白结合：药物与蛋白结合：药物与蛋白结合：药物与蛋白结合：a a a a生理性血浆蛋白低下，生理性血浆蛋白低下，生理性血浆蛋白低下，生理性血浆蛋白低下，b b b b很多蛋白结合部位被很多蛋白结合部位被很多蛋白结合部位被很多蛋白结合部位被 内分泌素等物
4、质所占据内分泌素等物质所占据内分泌素等物质所占据内分泌素等物质所占据 游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。体外试验蛋白结合率下降药物：体外试验蛋白结合率下降药物：体外试验蛋白结合率下降药物：体外试验蛋白结合率下降药物：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘 洛尔，水杨酸类，
5、磺胺甲基异噁唑等。洛尔，水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。洛尔，水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。洛尔，水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。32021/7/27 星期二4.4.4.4.药物的代谢：药物的代谢：药物的代谢：药物的代谢：妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强 5.5.5.5.药物的排泄：药物的排泄：药物的排泄：药物的排泄：妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；后期和妊高症患者肾血流量减
6、少，肾功能受影后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影 响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容 易在体内蓄积，应加以重视易在体内蓄积，应加以重视易在体内蓄积，应加以重视易在体内蓄积，应加以重视42021/7/27 星期二(二二)药物妊娠毒性分级药物妊娠毒性分级美国美国美国美国FDAFDAFDAFDA于于于于1979197919791979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将年，根
7、据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为药物分为药物分为药物分为A A A A、B B B B、C C C C、D D D D、X X X X五类。五类。五类。五类。A A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类。类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类。B B类：动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究未能证实或无临床验证类：动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究未能证实或无临床验证 资料。资料。C C类：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎的作
8、用，但在人类缺乏研究类：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究 资料证实。资料证实。D D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代 替药物，权衡利弊后再应用。替药物，权衡利弊后再应用。X X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。52021/7/27 星期二常用药物的FDA分级青霉素青霉素 B 头孢菌素头孢菌素 B克拉维酸克拉维酸 B美罗培南美罗培南 B氨曲南氨曲南 B亚胺培南亚胺培南 C西司他丁西司他丁 C庆大霉素庆大霉素 C阿米卡星阿米卡星
9、D四环素四环素 D阿奇霉素阿奇霉素 B克林霉素克林霉素 B万古霉素万古霉素 C环丙沙星环丙沙星 C左氧氟沙星左氧氟沙星 C（禁用于妊娠早期禁用于妊娠早期）氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑 c 62021/7/27 星期二（三）妊娠期用药原则（三）妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药，避免用新药小剂量有效的，避免用大剂量尽量避免使用C类、D类药物，尤其早孕期间若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应考虑终止妊娠物，则应考虑终止妊娠.72021/7/27 星期二（四）哺乳期合理用药原则（四）哺乳期合理用药原则（四）哺乳期合理用药原则（四）
10、哺乳期合理用药原则1 哺乳期妇女用药应选择正确的用药方式哺乳期妇女用药应选择正确的用药方式2 选择乳汁排出少、相对比较安全的药物选择乳汁排出少、相对比较安全的药物3服药时间应该在哺乳后服药时间应该在哺乳后30分至下一次哺乳前分至下一次哺乳前3-4小时小时82021/7/27 星期二二儿童合理用药(一一)儿童药动学方面的改变儿童药动学方面的改变1.1.吸收吸收（1 1）口服：）口服：胃酸分泌少，胃排空时间快胃酸分泌少，胃排空时间快（2 2）肌肉注射：臀部肌肉不发达，油脂类药物难吸收）肌肉注射：臀部肌肉不发达，油脂类药物难吸收（3 3）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收）皮肤吸收：儿童
11、皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收 多，局部外用时需注意潜在的危险性。多，局部外用时需注意潜在的危险性。2.2.分布分布 小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。3.3.蛋白结合：蛋白结合：新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生1-21-2年后，蛋白结合年后，蛋白结合 能力达成人水平。能力达成人水平。92021/7/27 星期二4.代谢：代谢：药物代谢较慢，易导致药物在体内蓄积药物代谢较慢，易导致药物在体内蓄积5.5.排泄：肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性排泄：肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物
12、或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。102021/7/27 星期二（二）儿童药效学方面的改变（二）儿童药效学方面的改变药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；氯霉素，灰婴综合症；氯霉素，灰婴综合症；高胆红素血症，葡萄糖醛酸酶活性不足；高胆红素血症，葡
13、萄糖醛酸酶活性不足；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。112021/7/27 星期二儿童用药的一般原则1.严格掌握适应症2.根据儿童特点，选用给药途径3.严格掌握用药剂量4.严格观察儿童用药反应，防止产生不良反应122021/7/27 星期二剂量计算方法1.根据成人剂量按小儿体重计算2.根据小儿年龄计算3.根据体表面积计算4.根据成人剂量折算表132021/7/27 星期二三老年人的合理用药（一）老年人药动学方面的改变1.1.吸收吸收胃运动机能减退
14、，胃酸分泌减少，酸性药物离子型吸收减少胃运动机能减退，胃酸分泌减少，酸性药物离子型吸收减少胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。2.2.分布分布脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物表观分布容积变大，再分布现象增多，增加，而脂溶性药物表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长；半衰期延长；血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，白结合率也相应降低，血液中
15、的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。导致药物作用增强。142021/7/27 星期二3.代谢老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的氧化、羟基化和乙酰化作用也有所改变，应用经肝脏肝脏的氧化、羟基化和乙酰化作用也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。代谢的药物时应调整剂量。老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。4.排泄排泄老年人肾单位的数量减少，肾血流量降低，肾小球滤过下降，老年人肾单位的数量
16、减少，肾血流量降低，肾小球滤过下降，肾小管分泌功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高肾小管分泌功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用易发生毒副作用152021/7/27 星期二老年人用药的一般原则1.1.切实掌握用药指征，合理用药切实掌握用药指征，合理用药2.2.用药从简用药从简3.3.“个体化个体化”给药给药4.4.联合用药联合用药162021/7/27 星期二肾功能不全的用药方案肾功能不全的用药方案正常人体内产生的肌酐正常人体内产生的肌酐(creatinin，Cr)
17、从肾小球滤过从肾小球滤过并清除，不被肾小管重吸收或破坏。当肾小球滤过并清除，不被肾小管重吸收或破坏。当肾小球滤过功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，血肌酐就会升高。当肾实质损害，血肌酐就会升高。当肾实质损害，肾小球滤过率肾小球滤过率降降低到临界点低到临界点(GFR下降至正常人的下降至正常人的13时时)，肌酐浓度，肌酐浓度就会急剧上升，故测定肌酐浓度可作为就会急剧上升，故测定肌酐浓度可作为GFR受损的受损的指标。指标。172021/7/27 星期二 血肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐，内生肌酐血肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐，内生肌酐是由体内肌酸
18、分解来的，生成恒定，不受食物影是由体内肌酸分解来的，生成恒定，不受食物影响，响，能更好的反应患者的肾功水平能更好的反应患者的肾功水平。外源性肌酐。外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物。是肉类食物在体内代谢后的产物。182021/7/27 星期二内源性肌酐的测定方法：测定方法为：严格禁食肉类，咖啡，茶等外源性肌酐来源物，测定方法为：严格禁食肉类，咖啡，茶等外源性肌酐来源物，避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集24h尿，尿，混匀计量，其间采血，分别测定血清和尿肌酐浓度，按混匀计量，其间采血，分别测定血清和尿肌酐浓度，按Ccr尿肌酐浓度尿肌酐浓度
19、 每分钟尿量（每分钟尿量（ml/min）/血肌酐浓度血肌酐浓度 。为排除体重，身高的影响，可用为排除体重，身高的影响，可用1.73m2的标准体表面积，按的标准体表面积，按受检验者体表面积校准，即将上法算得的受检验者体表面积校准，即将上法算得的Ccr 1.73m2/受检受检验者体表面积（验者体表面积（m2）。）。192021/7/27 星期二Problem:可以发现此种方法较为麻烦，不易实施，故可以发现此种方法较为麻烦，不易实施，故现在我们临床一般测血清肌酐，其为随机采现在我们临床一般测血清肌酐，其为随机采血。血。202021/7/27 星期二根据目前患者身高、体重对Ccr进行体表面积校正,更能
20、反应肾病患者的个体情况,使不同个体的Ccr资料更有参考性,并具有恒定性及可比性。这就需要我们根据Scr计算出Ccr。212021/7/27 星期二 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）：）：单位时间内，把若干毫升血浆中单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率（的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。）。Cockcroft公式公式Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)。或 Ccr(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结果0.85。Ccockcroft-Gault公式计算肌酐清除率基本能反映肾功
21、能,可以满足临床评价肾功能需要。222021/7/27 星期二临床意义：内生肌酐清除率低于参考值的内生肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾小球以下者，则表示肾小球滤过功能减退。滤过功能减退。内生肌酐清除率低至内生肌酐清除率低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。，为肾功能轻微损害。内生肌酐清除率内生肌酐清除率3150 ml/min,为中度损害。为中度损害。内生肌酐清除率内生肌酐清除率30ml/min以下，为重度损害。以下，为重度损害。内生肌酐清除率低至内生肌酐清除率低至1120ml/min，为早期肾功能不全。，为早期肾功能不全。内生肌酐清除率低至内生肌酐清除率低至610ml/min
22、，为晚期肾功能不全。，为晚期肾功能不全。内生肌酐清除率低于内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。，为肾功能不全终末期。正正 常常 值：值：成人成人 80120mlmin；新生儿新生儿 4065mlmin。232021/7/27 星期二Example:患者甲，女，65岁，身高 160 cm,体重50 kg,诊断为HAP。痰培养结果为铜绿假单胞菌阳性，医生处方为，美平 1.0g Q 8，使用5日后，测患者肾功，Cr为103umol/L（45-104），请问该患者该不该调整剂量？242021/7/27 星期二 注：泰能注：泰能感染情况 肌酐清除率轻度中度严重的敏感细菌感染严重的不太敏感细菌感染41-7021-406-20Q 8 250 Q12 250Q12 250Q6 250 Q8 250 Q12 250Q8 500Q6 250 Q12 250Q6 500Q8 500Q12 500Q8 750Q6 500 Q12 500252021/7/27 星期二肝功能不全患者的用药注意点肝功能不全患者的用药注意点肝功能不全时，主要经肝脏代谢的药物表现为代谢减慢、半衰期增强、药效与毒性增强。1.应该了解所用药物在肝病时药代动力学的改变2.避免或慎用肝毒性药物3.注意合并用药时的药物相互作用262021/7/27 星期二