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1、特殊人群用药分析特殊人群用药分析1 12021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 特殊人群用药一般指妊娠期、哺乳期妇女用药、小儿用药、老年人用药、肝病患者用药、肾功能不全患者用药、胃病患者用药等类型。特殊人群因为在生理、病理上的特殊性，决定了在用药时必须予以特殊的考虑。2 22021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1 1、老年感染患者抗菌药物应用原则、老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古古,必须采用时按肾功能调整给药方案必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用
2、杀菌剂宜选用杀菌剂不同生理情况抗菌药物的应用不同生理情况抗菌药物的应用3 32021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2、抗菌药物在新生儿患者中的应用、抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古如氨基糖苷类、万古霉素霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案需按日
3、龄而调整给药方案(1个月内个月内)4 42021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3 妊娠用药严把关妊娠用药严把关 孕期用药影响胎儿主要有两大途径:一是孕妇用药后药物通过胎盘到达胎儿体内，有时药物对母体产生作用，也可影响胎儿。二是药物作用于子宫，从而间接影响胎儿，如大剂量应用缩宫素可致胎儿宫内窒息死亡。5 52021/7/27 2021/7/27 星期二星期二孕期合理用药的原则(1)指征明确，所选药物要确切有效；(2)可用可不用的药物尽量不用，尤其是孕期前3个月；(3)抢救危重孕妇，即使对胎儿有影响也应考虑使用；(4)如用疗效相同的数种药物,应先选用对孕妇和胎儿影响小的，并且尽量不用
4、新药；6 62021/7/27 2021/7/27 星期二星期二FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类 A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危类：人类中可致
5、胎儿异常，危险性大于受益。险性大于受益。7 72021/7/27 2021/7/27 星期二星期二抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国根据美国根据美国根据美国FDAFDAFDAFDA分类分类分类分类)药物药物药物药物分类分类分类分类药物药物药物药物分类分类分类分类药物药物药物药物分类分类分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类D D利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺C C磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药/TMP/TMPC C 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类B B大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类B B四环素类四环素类四环素类四环素类D D氯霉素氯霉素氯霉素氯
6、霉素C C克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素C C万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素C C喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类C C甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑B B两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B BB B克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素B B呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶C C磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素B B吡咯类吡咯类吡咯类吡咯类C C8 82021/7/27 2021/7/27 星期二星期二案例1 病史：患者于病史：患者于1 1月前由于妊娠反应出现呕吐，伴轻度咳月前由于妊娠反应出现呕吐，伴轻度咳嗽，咳稀薄白色粘痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，于外嗽，咳稀薄白色
7、粘痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，于外院妇产科予以止吐、安胎等治疗（具体不详），病情好转。院妇产科予以止吐、安胎等治疗（具体不详），病情好转。2010-1-242010-1-24日晚，患者在使用煤气热水器的卫生间洗澡后，日晚，患者在使用煤气热水器的卫生间洗澡后，自觉头晕，浑身无力，欲呼救而无法发声，之后失去意识，自觉头晕，浑身无力，欲呼救而无法发声，之后失去意识，家属家属2020分钟后发现患者呈昏迷状态，跌坐在地，呼之不应，分钟后发现患者呈昏迷状态，跌坐在地，呼之不应，当即送当地医院。当地医院予药物治疗后，病人出现剧烈当即送当地医院。当地医院予药物治疗后，病人出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，伴呛
8、咳、呼吸急促。随后转送呕吐，呕吐物为胃内容物，伴呛咳、呼吸急促。随后转送至东莞石龙医院。期间患者一直烦躁不安。当地医院查体至东莞石龙医院。期间患者一直烦躁不安。当地医院查体双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音，血常规及胸片提双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音，血常规及胸片提示感染，血气分析示代谢性酸中毒，头颅示感染，血气分析示代谢性酸中毒，头颅CTCT未见明显异常，未见明显异常，入院后诊断：吸入性肺炎；予呼吸机辅助通气入院后诊断：吸入性肺炎；予呼吸机辅助通气 、泰能抗感、泰能抗感染、制酸护胃、纠正电解质及酸碱平衡等支持治疗后病情染、制酸护胃、纠正电解质及酸碱平衡等支持治疗后病情好转，好转，201
9、0-1-262010-1-26患者在低浓度呼吸机辅助通气下氧饱和患者在低浓度呼吸机辅助通气下氧饱和度好，予停呼吸机转普通病房继续治疗，后患者出现发热，度好，予停呼吸机转普通病房继续治疗，后患者出现发热，遂转入我院进一步诊断及治疗。遂转入我院进一步诊断及治疗。9 92021/7/27 2021/7/27 星期二星期二查体 体温36.5,脉搏80次/分,呼吸 21次/分,血压120/86mmHg，平车入院，神志、反应差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音；心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部膨隆，如孕3月大小，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。四
10、肢肌力正常，病理反射未引出。10102021/7/27 2021/7/27 星期二星期二检验 血常规：血常规：WBC6.77G/LWBC6.77G/L，NEU%76.5%NEU%76.5%，HGB86g/LHGB86g/L，PLT145G/LPLT145G/L，ALB31.6g/LALB31.6g/L；血气分析：血气分析：PH 7.433PH 7.433，PCO2 3.96KPaPCO2 3.96KPa，PO2 PO2 20.87KPa20.87KPa，SO299.6%SO299.6%，血生化：血生化：CRP43.6mg/LCRP43.6mg/L，BNP475.5pg/mlBNP475.5pg
11、/ml，K K 3.53mmol/L3.53mmol/L，Na 138.0 mmol/LNa 138.0 mmol/L，Cl 109.2 Cl 109.2 mmol/Lmmol/L，CR 38umol/LCR 38umol/L，AST 16U/LAST 16U/L，ALT ALT 12U/L12U/L；D-2D-2聚体聚体443 ug/L443 ug/L，PT%71.3%PT%71.3%。CK_MB2.09ng/mlCK_MB2.09ng/ml，TPI0.20 ng/mlTPI50-8050-8010-5010-5010442442血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L
12、)2.5-6.42.5-6.47.1-12.57.1-12.512.5-21.412.5-21.421.421.4血非蛋白氮血非蛋白氮血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)(mmol/L)14.3-2514.3-2528.6-42.828.6-42.842.8-71.442.8-71.471.471.4轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的1/22/31/22/3中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/21/51/21/5重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/51/
13、101/51/1017172021/7/27 2021/7/27 星期二星期二肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1.1.用正常剂量或剂量略减用正常剂量或剂量略减 大环内酯类大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B B则宜则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.剂量须适当调整者剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左青霉素类和头孢菌素类
14、的多数品种、氧氟及左氧氟。氧氟。3.3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做及某些患者做TDMTDM。氨基糖苷类、多黏。氨基糖苷类、多黏(少用少用)4.4.不宜应用四不宜应用四(多西环素除外多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸、呋喃类、萘啶酸18182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整1.根据肾功能试验结果根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程反映肾功能损害程度度)调整剂量调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量3.根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测
15、结果调整19192021/7/27 2021/7/27 星期二星期二也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140(140年龄年龄年龄年龄)标准体重标准体重标准体重标准体重(kg)(kg)-=-=内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男男男,ml/min),ml/min)血肌酐值血肌酐值血肌酐值血肌酐值(mg/dl)72(mg/dl)72内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男男男)0.85)0.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清
16、除率内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表20202021/7/27 2021/7/27 星期二星期二案例2 病史：患者于病史：患者于19851985年前出现三多一少，血糖升高，年前出现三多一少，血糖升高，确诊为确诊为“糖尿病糖尿病”，先后口服多种降糖药治疗，先后口服多种降糖药治疗，具体不详，具体不详，20022002年改用优泌林年改用优泌林70/3070/30皮下注射皮下注射16IU16IU，2/2/日控制血糖，日控制血糖，20082008年曾因全身黄染入我年曾因全身黄染入我院内分泌科，诊断为院内分泌科，诊断为“
17、胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化”，经，经抗炎、护肝利胆等治疗后好转出院。抗炎、护肝利胆等治疗后好转出院。1 1月前因反复月前因反复发热、咳嗽、咯痰及腹胀，于当地医院住院，检发热、咳嗽、咯痰及腹胀，于当地医院住院，检查结果提示为查结果提示为“胸腔积液胸腔积液”，行胸穿，行胸穿3 3次每次抽液次每次抽液600ml600ml，考虑为，考虑为“结核病结核病”，予抗痨治疗，予抗痨治疗1 1月，并月，并先后输血浆先后输血浆3 3次共次共600ml600ml，输红细胞悬液，输红细胞悬液1 1次，现次，现患者体温降至患者体温降至37.537.5左右，仍诉明显腹胀，无腹左右，仍诉明显腹胀，无腹痛，食欲减退，进
18、食量明显减少，现为进一步诊痛，食欲减退，进食量明显减少，现为进一步诊疗入院。疗入院。21212021/7/27 2021/7/27 星期二星期二查体：查体：T36.0T36.0，P104P104次次/分，分，BP140/80mmHgBP140/80mmHg。精神萎靡，贫血貌，神志清楚，对答切题，半卧精神萎靡，贫血貌，神志清楚，对答切题，半卧位。双肺可闻及较多干湿性罗音。心率位。双肺可闻及较多干湿性罗音。心率104104次次/分，分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆，腹肌软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，部膨隆，腹肌软，无压痛，肝脾肋缘下未触
19、及，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿。移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿。4 4、辅助检查：急诊胸部、辅助检查：急诊胸部CTCT结果提示双肺炎症并结果提示双肺炎症并多发实变，左上肺亚段及下肺部分不张，双肺叶多发实变，左上肺亚段及下肺部分不张，双肺叶间积液，双侧胸腔积液，双下肺压缩性不张，腹间积液，双侧胸腔积液，双下肺压缩性不张，腹水，心包少许积液。水，心包少许积液。22222021/7/27 2021/7/27 星期二星期二检查血常规：WBC5.72G/L，NEU77.9%，RBC2.88T/L，HGB90g/l。BUN18.7mmol/l，Cr 150.0mmol/l，UA587umo
20、l/l，CRP 48.6mg/l。23232021/7/27 2021/7/27 星期二星期二治疗方案抗感染：美罗培南注射液抗真菌：伏立康唑注射液根据美罗培南说明书，Ccr为2650ml/min，1g/次，q12h；Ccr为1025ml/min，0.5g/次，q12h；Ccr为10ml/min，0.5g/次，q24h。24242021/7/27 2021/7/27 星期二星期二(140(140年龄年龄年龄年龄)标准体重标准体重标准体重标准体重(kg)(kg)-=-=内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男男男,ml/min),ml/min)血肌酐值血肌酐值血肌酐值血肌酐值(mmol/L)0.818(mmol/L)0.818 （140-75）5050Ccr=-=26.5 150 0.818 150 0.81825252021/7/27 2021/7/27 星期二星期二谢谢谢谢26262021/7/27 2021/7/27 星期二星期二