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1、 外科感染（二）外科感染（二）2021/7/27 星期二1手部急性化脓性感-概论 1o常见类型：甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性键鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染；o主要致病菌：金黄葡萄球菌。o主要病因：外伤，如针刺、剪指甲过深、逆剥新皮倒刺等；2021/7/27 星期二2手部急性化脓性感染-概论 2特点特点 1o掌面皮肤比手背皮肤的表皮层厚且角化明显，故掌面的皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿”，治疗时仅切开表皮难以达到充分引流；o手部淋巴回流均经手背淋巴管输送，手掌部感染时手背可能更显肿胀。2021/7/27 星期二3手部急性化脓性感染-概论 3特点特点 2o手的掌面真皮与深
2、层末节指骨骨膜，中、近指节处键鞘以及掌深筋膜之间，有垂直的纤维条索连接，将皮下组织分隔成若干相对封闭的腔隙，发生感染时不易向周围扩散，因组织内压力较高而致剧烈疼痛，出现明显全身症状；o在局部化脓前感染就可侵及深层组织，如末节指骨、屈指肌腱鞘以及掌部的滑液囊与掌深间隙，引起骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染。2021/7/27 星期二4手部急性化脓性感染-概论 4特点特点 3o手掌面的键鞘、滑液囊、掌深间隙等解剖结构相互之间，以及与前臂肌间隙之间有关联，掌面感染可以一定的规律向深部、向近侧蔓延。2021/7/27 星期二5手部急性化脓性感染-甲沟炎（1）甲沟炎(paronychia)o定义：甲
3、沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起；o致病菌：多为金黄葡萄球菌。2021/7/27 星期二6手部急性化脓性感染-甲沟炎（2）临床表现o红肿、疼痛；o波动感；o出现白色脓点，但不易破溃出脓；o炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟；o甲下脓肿。2021/7/27 星期二7手部急性化脓性感染-甲沟炎（3）治疗o抗菌药物；o指神经阻滞麻醉；o切开引流；o拔甲。2021/7/27 星期二8手部急性化脓性感染-脓性指头炎（1）脓性指头炎(felon)o定义：手指末节掌面的皮下化脓性感染；o致病菌：多为金黄葡萄球菌。2021/7/27 星期二9手部急性化脓性感染-脓性指头炎（2）临床表现o针刺样痛剧烈的跳
4、痛；o轻度肿胀断而指头肿胀加重；o发热、全身不适；o指头疼痛减轻，皮色由红转白（感染更加重）；o末节指骨常发生骨髓炎，皮肤破溃溢脓后，创口愈合迟缓。2021/7/27 星期二10手部急性化脓性感染-脓性指头炎（3）治疗o抗菌药物；o指神经阻滞麻醉o触痛，切开引流。2021/7/27 星期二11手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎 1o手的5个屈指肌键，各被同名的健鞘所包绕。拇指与小指的腱鞘分别与挠侧、尺侧滑液囊相沟通，因此拇指和小指的键鞘炎可蔓延到挠侧、尺侧滑液囊。两滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播。示指、中指与无名指的腔鞘不与滑液囊相沟通，感染常局限在各自的腱
5、鞘内，但可扩散到手掌深部间隙。2021/7/27 星期二12手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎 2病因o手的掌面键鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。o致病菌：多为金黄色葡萄球菌。2021/7/27 星期二13手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎 3临床表现 1急性化脓性键鞘炎o患指中、近节呈均匀性肿胀；o沿患指整个腔鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲；o任何被动伸指运动，均能引起致使肌键中、重度疼痛；o键鞘内感染，如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力增高，发生坏死，患指功能丧失；o炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂；o
6、根据临床表现和体征，一般可作出诊断。2021/7/27 星期二14手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎 4临床表现 2化脓性滑囊炎o尺侧滑液囊和挠侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指键鞘炎引起；o挠侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处；o尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指键鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。2021/7/27 星期二15手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎 5治疗o抗菌药物；o休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛；o理疗（发病初期）；o切开引流减压。2021/7/
7、27 星期二16手部急性化脓性感染-掌深间隙感染 1o手掌深部间隙位于手掌屈指肌键和滑液囊深面的疏松组织间隙；o掌腱膜与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分隔成挠侧的鱼际间隙与尺侧的掌中间隙；o示指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染，中指与无名指腱鞘感染，则可蔓延至掌 中间隙。2021/7/27 星期二17手部急性化脓性感染-掌深间隙感染 2病因o掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。o致病菌：多为金黄葡萄球菌。2021/7/27 星期二18手部急性化脓性感染-掌深间隙感染 3临床表现o一般表现：发热、头痛、脉搏快、等全身症状；o肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛；o掌中间隙感染可见掌心隆
8、起，正常凹陷消失，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背部水肿严重。中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛；o鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。2021/7/27 星期二19手部急性化脓性感染-掌深间隙感染 4治疗o大剂量抗生素静脉滴注；o无好转应及时切开引流。2021/7/27 星期二20全身性外科感染-脓毒症、菌血症 1o脓毒症脓毒症(sepsis)因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者。o菌血症菌血症(bacteremia)是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症
9、状的菌血症。2021/7/27 星期二21全身性外科感染-脓毒症、菌血症 2o全身性感染不仅由于病原菌，还因其产物，如内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害；o主要的炎症介质：TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及氧自由基、一氧化氮等等；o适量：起防御作用；o过量：组织损害；o失控：导致SIRS，严重者可致感染性休克、MODS。2021/7/27 星期二22全身性外科感染-脓毒症、菌血症 3病因病因o导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。潜在的感染途径：o静脉导管感染(catheter-relat
10、ed infection)；o肠源性感染(gut derived infection)o糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染。2021/7/27 星期二23全身性外科感染-脓毒症、菌血症 4常见致病菌常见致病菌 1革兰染色阴性杆菌（已超越革兰阳性球菌）：o常见为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，克雷伯菌、肠杆菌等，还有鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌；o主要毒性在于内毒素；o多数抗生素虽能杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的；o革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象(低温、低白细胞、低血压)，发生感染性休克者也较多。20
11、21/7/27 星期二24全身性外科感染-脓毒症、菌血症 5常见致病菌常见致病菌 2革兰染色阳性球菌：o金黄葡萄球菌：倾向于血液播散，多重耐药，可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克；o表皮葡萄球菌：易粘附在医用塑料制品；o肠球菌：人体肠道中的常驻菌。2021/7/27 星期二25全身性外科感染-脓毒症、菌血症 6常见致病菌常见致病菌 3无芽胞厌氧菌o腹腔脓肿、阑尾周围脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸人性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌；o厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌。两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿。脓液可有粪臭样恶臭。o
12、常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。2021/7/27 星期二26全身性外科感染-脓毒症、菌血症 7常见致病菌常见致病菌 4真菌o常见真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等；o属于条件性感染:持续应用抗生素；基础疾病重；应用免疫抑制剂、激素等；长期留置静脉导管。o常继发于细菌感染之后，或与细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊、误诊。2021/7/27 星期二27全身性外科感染-脓毒症、菌血症 8临床表现临床表现o骤起寒战，继以高热可达4041 0C，或低温，起病急、病情重、发展迅速；o头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、
13、澹妄和昏迷；o心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；o肝脾可肿大，严重者出现黄疽或皮下出血瘀斑等；o感染未能控制，可出现脓毒性休克及急剧发展为多器官功能不全（MODS）乃至多器官衰竭（MOF）。2021/7/27 星期二28全身性外科感染-脓毒症、菌血症 9实验室检查实验室检查o白细胞计数明显增高，一般常可达(2030)X 109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；o可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；o寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。2021/7/27 星期二29全身性外科感染-脓毒症、菌血症 10 诊断诊断 1
14、o原发感染灶；o典型脓毒症的临床表现；o实验室检查；o细菌培养（体液、分泌物、血液）；2021/7/27 星期二30全身性外科感染-脓毒症、菌血症 11诊断诊断 2o多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养；o对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可发生困难；o对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕，以免误诊和漏诊。2021/7/27 星期二31全身性外科感染-脓毒症、菌血症 12治疗治疗 关键是处理原发感染灶。o原发感染灶的处理：作及时、彻底的处理
15、，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等；o抗菌药物：重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用广谱抗生素，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整用抗菌药物；o对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物；o支持疗法：补充血容量输注新鲜血、纠正低蛋白血等；o对症治疗：如控制高热，纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。2021/7/27 星期二32有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)1 病因o致病菌：破伤风梭菌，专性厌氧，革兰染色阳性，耐煮沸，抗环境能力很强；o是常和创伤相关联的一种特异性感染；o致病条件：缺
16、氧环境o常发生在各种创伤后及不洁条件下分娩的产妇和新生儿；o创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可25%80%。但破伤风发病率只占污染者的1%2%；o繁殖的同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。2021/7/27 星期二33有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)2病理生理o致病因素：外毒素，主要是痉挛毒素；o局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合；o痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛；o破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、
17、心率增快、体温升高、自汗等。2021/7/27 星期二34有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)3临床表现 1o潜伏期：7天左右，个别病人可12日，也有数月或数年。潜伏期越短者，预后越差；o前躯症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等；o典型症状：张口困难(牙关紧闭)、苦笑面容、角弓反张或侧弓反张，面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停；o发作可因轻微的刺激，如光接触、饮水等而诱发。2021/7/27 星期二35有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)4临床表现 2o间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重；o每次发作时间由数秒至数分钟不等；o发作时神志清楚，表情
18、痛苦；o强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折；o膀胧括约肌痉挛可引起尿储留；o持续的呼吸肌和隔肌痉挛，可造成呼吸骤停。病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。2021/7/27 星期二36有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)5临床表现 3o病程：为34周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；o恢复期：还可出现一些精神症状，如幻觉，言语、行动错乱等，但多能自行恢复。少数病人可仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持续数周或数月，预后较好；o新生儿：因肌肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难。202
19、1/7/27 星期二37有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)6诊断和鉴别诊断o外伤史；o典型症状：肌紧张、扯痛，张口困难、苦笑面容、颈部发硬、反射亢进等；o实验室检查：脑脊液检查可以正常，伤口厌氧菌培养也难发现该菌；o鉴别诊断：1）化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛。剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等；2）狂犬病：疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，恐光、恐水；2021/7/27 星期二38有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)7预防o早期彻底清创：是预防破伤风发生的关键；o人工免疫：尽早（24小时内）皮下注射破伤风抗毒
20、素(TAT)1500-3000 U。对深部创伤，潜在厌氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量。注射前必须进行皮试。如过敏，应按脱敏法注射。o破伤风是可以预防的疾患2021/7/27 星期二39有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)8治疗（清除、中和毒素）o清除毒素来源：凡能找到伤口，在抗毒血清治疗后，控制痉挛及良好麻醉下充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗应进行伤口处理。看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔；o中和游离毒素：早期TAT1万一6万U，分别由肌肉注射与静脉滴入，连续应用或加大剂量并无意义。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为30006000U，一般只用一次；
21、2021/7/27 星期二40有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)9治疗（隔离、镇静）o控制和解除痉挛：隔离，避光、避声等；o镇静、解痉，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有:10%水化氯醛，保留灌肠；苯巴比妥钠；冬眠1号合剂；痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静注；新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。2021/7/27 星期二41有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)10治疗（防治并发症）o保持呼吸道畅通，必要时进行气管切开、人工辅助呼吸、清除呼吸道分泌物。还可利用高压氧舱辅助治疗；o肺部感染者，根据菌种选用抗菌素；o防止发作时掉下床、骨折、
22、咬伤舌等。2021/7/27 星期二42有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)11治疗（营养、抗菌）o营养(高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质，必要时可采用中心静脉肠外营养；o青霉素 甲硝唑2021/7/27 星期二43有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）1病因病因o气性坏疽是厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎；o致病菌：产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。感染发生时，往往不是单细菌，而是几种细菌的混合；o致病条件：缺氧环境；o发展急剧，预后严重。2021/7/27 星期二44有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）2病理生理
23、病理生理o致病物质：外毒素与酶。酶脱氮、脱氨、发酵产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等；酶溶解组织蛋白组织细胞坏死、渗出恶性水肿；o气、水夹杂急剧膨胀局部张力迅速增加皮肤表面可变得如“木板样”硬，筋膜下张力急剧增加压迫微血管进一步加重组织的缺血、缺氧与失活更有利于细菌繁殖生长，形成恶性循环；o细菌产生卵磷脂酶、透明质酸酶等细菌易于穿透组织间隙，快速扩散；病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上下扩展，肌肉转为砖红色，外观如熟肉，失去弹性。如侵犯皮下组织，气肿、水肿与组织坏死可迅速沿筋膜扩散。2021/7/27 星期二45有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）3 临床表现临床表现 1o发病快：
24、最早为伤后810小时，最迟为5 6日，通常在伤后1 4日；o病情急：可急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧或欣快感。皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疽、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12 24小时内全面迅速恶化；o痛：伤肢沉重或疼痛，持续加重，程度常超过创伤伤口所能引起者，止痛剂不能奏效；o胀：局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延，每小时都可见到加重；2021/7/27 星期二46有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）4临床表现临床表现 2o渗出：伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，可渗湿厚层敷料，当移除敷料时有时
25、可见气泡从伤口中冒出；o积气：皮下可触及捻发音；o皮肤改变：局部张力皮肤受压发白；浅部静脉回流发生障碍大理石样斑纹；2021/7/27 星期二47有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）4临床表现临床表现 3o恶臭：组织分解、液化、腐败和大量产气(硫化氢等)，伤口可有恶臭；o筋膜上型：可发现皮下脂肪变性、肿胀；筋膜下型：筋膜张力增高，肌肉切面不出血；o涂片：渗出物涂片染色可发现革兰阳性粗大杆菌；oX线片：检查常显示软组织间有积气。2021/7/27 星期二48有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）5诊断诊断o重在早期；o局部表现；o伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗
26、大杆菌；oX线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。2021/7/27 星期二49有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）6鉴别诊断鉴别诊断o术后及外伤皮下积气：食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂溢气，可出现皮下气肿，捻发音等，但不伴有全身中毒症状;局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间的推移，气体常逐渐吸收；o兼性需氧菌感染如大肠杆菌、克雷白菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO2，属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味；o厌氧性链球菌感染：所造成的损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，全身中毒症状较轻，发展较缓。处理及时，切开减张、充分引流，加用抗生素等
27、治疗，预后较好。2021/7/27 星期二50有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）7 治疗治疗 1o早：一经诊断，需立即开始积极治疗。越早越好；o急症清创：术前准备：静脉滴注大剂量青霉素、输血等。时间尽量短；广泛、多处切开：包括伤口周围水肿或皮下气肿区；充分显露探查：彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点。如感染限于某一筋膜腔，应切除该筋膜腔的肌群；果断截肢：如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命如感染已部分超过关节截肢平面，其上的筋膜腔应充分敞开，术后用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再
28、次清创。2021/7/27 星期二51有芽胞厌氧菌感染-气性坏疽(gasgangrene）8治疗治疗 2o抗感染 首选青霉素；大剂量，每天100万U以上；硝咪唑类(如甲硝唑、替硝唑)；氨基糖苷类抗生素(如卡那霉素、庆大霉素等)对此类细菌已证实无效。o高压氧治疗o全身支持疗法2021/7/27 星期二52外科应用抗菌药的原则 o外科感染不同于内科感染，关键是外科处理（坏死组织清除、脓肿引流、解除梗阻）；o抗菌药物不能取代外科处理；o更不可依赖药物而忽视无菌操作。2021/7/27 星期二53外科应用抗菌药的原则-适应证 1o不是所有的外科感染都需应用抗菌药物；o较严重的急性病变需要应用抗菌素；o
29、表浅、局限的感染则不需应用；o特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗菌药。2021/7/27 星期二54外科应用抗菌药的原则-适应证 2预防性用药预防性用药 1o不可借应用抗菌药物以增强临床“安全感”，其结果是耐药、菌群失调；o需要预防性用药者：潜在继发感染率高者，如严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术；继发感染后果严重者，如心脏换瓣手术前后、人工材料体内植入等；2021/7/27 星期二55外科应用抗菌药的原则-适应证 3预防性用药预防性用药 2o手术的预防性抗菌药应用：术野的局部感染较严重或污染的程度较重者；麻醉开始时自静脉滴入，肌肉注射，则始自术前2小
30、时；手术时间较长，术中可追加一次剂量，一般术后24小时内停药；术前、术后漫长用药是没意义的2021/7/27 星期二56外科应用抗菌药的原则-药物的选择和使用 1o根据微生物检查和药敏试验；o根据“经验性用药”感染部位：皮肤、皮下组织的感染，常以革兰阳性球菌居多；腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌；局部情况：链球菌蜂窝织炎、淋巴管炎；葡萄球菌化脓性反应；绿脓杆菌敷料绿染；厌氧菌粪臭味；病情分析：病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多；病情较缓，以高热为主、有转移性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为多；病程迁延，持续发热，口腔粘膜出现霉斑，对一般抗生素
31、治疗反应差时，应考虑真菌感染。2021/7/27 星期二57外科应用抗菌药的原则-药物的选择和使用 2o根据药物在组织的分布能力 颅内感染要选择易穿透“血脑屏障”的药物，如氯霉素、四环素、磺胺嘧啶、氨基苄青霉素、头孢菌素等，而庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素B则不易穿透“血脑屏障”。2021/7/27 星期二58外科应用抗菌药的原则-药物的选择和使用 3剂量的选择剂量的选择o体重：根据体表面积考虑使用剂量；o年龄：未满月的婴儿、老年人适当减量，生长发育旺盛的儿童可适当加量；o肾功能：肾功能障碍的病人，更要注意延长两次用药的间隔时间；o感染部位：浆膜腔、滑液囊等部位适当加量，尿路感染适当减量。透析期
32、间，用药剂量可予加大。2021/7/27 星期二59外科应用抗菌药的原则-药物的选择和使用 4联合用药联合用药o危重情况下可联合用药，较好的组合是第三代头孢菌素加氨基糖苷抗生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑；o可单用者不联合；o可用窄谱者不用广谱2021/7/27 星期二60外科应用抗菌药的原则-药物的选择和使用 5其它其它o价格；o毒副作用：过敏性休克、剥脱性皮炎、造血系统和肝、肾功能的障碍；o菌群失调：特别应注意长期应用抗生素可引起的“二重感染”，不能“敢用，不敢停”。2021/7/27 星期二61外科感染（二）小结小结o手部急性化脓性感染（甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性键鞘炎、滑囊炎和掌
33、深间隙感染）；o全身性外科感染（脓毒症、菌血症）；o有芽胞厌氧菌感染（破伤风、气性坏疽）；o外科应用抗菌药的原则（适应证、预防性用药、药物的选择和使用）；2021/7/27 星期二62外科感染（二）思考题思考题o甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性键鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染的临床表现及治疗原则；o脓毒症、菌血症的概念、临床表现及治疗原则；o破伤风的预防；o外科应用抗菌药的原则。2021/7/27 星期二63外科感染（二）练习题 1A型题o脓性指头炎出现跳痛时应采取的措施：A抗生素 B理疗 C外敷金黄散糊剂 D悬吊前臂平置患手 E切开引流o预防性抗生素用于：A植入人工血管 B糖尿病患者择期疝修补术
34、 C年幼或年迈病人 D盆腔脓肿的切开引流 E甲状腺切除手术2021/7/27 星期二64外科感染（二）练习题 2A型题o抗生素预防伤口感染的适当方式：A用半衰期短药物35天 B用药至术后45天 C术后立即开始应用抗生素 D选用针对常见致病菌的抗生素 E大多数手术均应使用抗生素o破伤风感染的潜伏期通常为：A 12天 B 35天 C 612天 D 34周 E 12月2021/7/27 星期二65外科感染（二）练习题 3A型题o伤风的病程一般为：A 12周 B 大约2周 C 34周 D 45周 E 12月o甲沟炎如甲床下积脓，应采取的方法是 A一侧甲沟处纵行切开引流 B甲根部横行切开引流 C两侧甲沟
35、处纵行切开引流 D切除甲根部 E拔甲术2021/7/27 星期二66外科感染（二）练习题 4A型题o无名指屈肌化脓性腱鞘炎时，感染易蔓延至 A尺侧滑液囊 B桡侧滑液囊 C掌中间隙 D鱼际间隙 E前臂肌间隙o鱼际间隙感染的临床表现是 A掌心凹陷消失 B手背水肿严重 C无名指、小指处于半屈位 D拇指不能对掌 E被动伸中指疼痛2021/7/27 星期二67外科感染（二）练习题 5A型题o破伤风是由破伤风杆菌引起的 A败血菌 B 菌血症 C毒血症 D脓血症 E脓毒血症o破伤风病人最初表现是 A张口困难 B牙关紧闭 C苦笑面容 D角弓反张 E全身肌群痉挛2021/7/27 星期二68外科感染（二）练习题
36、 6A型题o破伤风病人应用破伤风抗毒素的目的是 A减少毒素的产生 B中和游离毒素 C控制和解除痉挛 D防治并发症 E抑制破伤风杆菌o引起气性坏疽的致病菌是 A金黄色葡萄球菌 B链球菌 C肠杆菌 D拟杆菌 E梭状芽胞杆菌2021/7/27 星期二69外科感染（二）练习题 7A型题o破伤风病人的治疗原则是 A预防和抢救休克 B早期行气管切开术 C清除毒素来源，中和毒素，控制和解除痉挛 D高压氧治疗 E应用破伤风类毒素o破伤风的治疗中，应用哪种抗生素效果较好 A青霉素 B甲硝唑 C红霉素 D四环素 E磺胺药 2021/7/27 星期二70外科感染（二）练习题 8A型题o气性坏疽的处理原则应除外 A彻
37、底清创引流 B高压氧治疗 C大量青霉素的应用 D少量多次输血 E患肢行截肢术 o联合应用抗菌药物的目的是 A提高抗菌效能 B降低个别药物的剂量 C减少毒性反应 D延迟或防止细菌产生耐药性 E以上都是2021/7/27 星期二71外科感染（二）练习题 9A型题o绿脓杆菌感染，首选的抗菌药物是 A羧苄西林 B新头孢菌素 C哌拉菌素 D多粘菌素 E诺氟沙星o下列那种方法可保证清洁伤口的低感染率：A术前应用抗生素 B层流手术室 C较长的术前病情检查 D较短的手术时间 E术前手术区域皮肤剃毛2021/7/27 星期二72外科感染（二）练习题 10X型题o在广谱抗生素治疗感染的过程中，导致二重感染的常见致病菌有：A溶血性链球菌 B难辨梭菌 C白念珠菌 D大肠杆菌 E破伤风梭菌o预防破伤风发生的方法是：A注射破伤风类毒素 B注射破伤风抗毒素（TAT）C注射破伤风免疫球蛋白 D外伤后早期彻底清创 E外伤后早期使用抗生素 2021/7/27 星期二73谢谢！2021/7/27 星期二74