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1、外科危重病人的感染外科危重病人的感染及治疗对策及治疗对策首都医科大学附属北京红十字朝阳医院首都医科大学附属北京红十字朝阳医院 外科加强医疗病房外科加强医疗病房 陈惠德陈惠德12021/7/27 星期二 当机体受到一定程度的损伤和感染后，可当机体受到一定程度的损伤和感染后，可引起引起应激反应应激反应，这种反应如果是局部的或适度，这种反应如果是局部的或适度的，可增加机体的防御能力，加速伤口的愈合的，可增加机体的防御能力，加速伤口的愈合和感染的控制。但如果损伤持续存在或处于严和感染的控制。但如果损伤持续存在或处于严重感染的情况，这些因素通过刺激炎性细胞释重感染的情况，这些因素通过刺激炎性细胞释放过量
2、的放过量的细胞因子细胞因子，使机体的反应进行性加剧，使机体的反应进行性加剧，出现过度反应，形成一个呈失控状态并逐步放出现过度反应，形成一个呈失控状态并逐步放大的连锁反应过程，这种炎性介质的产生和释大的连锁反应过程，这种炎性介质的产生和释放要比原来损伤或感染对机体造成的打击大的放要比原来损伤或感染对机体造成的打击大的多，对集体损伤的程度也强的多。所以集体在多，对集体损伤的程度也强的多。所以集体在这一状态的发生，发展过程已经不再仅仅是受这一状态的发生，发展过程已经不再仅仅是受害者，而且是一个害者，而且是一个积极的参与者积极的参与者，是导致集体，是导致集体发生多个系统功能损害的动因之一。发生多个系统
3、功能损害的动因之一。22021/7/27 星期二感染极其后果的病理过程感染极其后果的病理过程损伤损伤 机体的应激反应（机体的应激反应（SIRS）Sepsis Septic shock MODS MOF32021/7/27 星期二一一.积极寻找感染病灶积极寻找感染病灶 明确感染灶尽快处理是控制感染的首要问题。明确感染灶尽快处理是控制感染的首要问题。1.1.症状体征症状体征;2.X-ray2.X-ray检查检查;3.3.床边床边B B超超;4.CT4.CT42021/7/27 星期二二二.尽早进行细菌学调查明确致病菌尽早进行细菌学调查明确致病菌:感染部位尚未明确感染部位尚未明确:1.血培养最有价值
4、血培养最有价值,一天之内可进行数次一天之内可进行数次,连续做连续做3天天.2.可停用抗生素可停用抗生素,多次取血培养。多次取血培养。3.体液培养。体液培养。4.经气管插管，气管切开所得痰培养。经气管插管，气管切开所得痰培养。52021/7/27 星期二三三.彻底充分的引流彻底充分的引流 感染灶必须引流，危重患者尤为重感染灶必须引流，危重患者尤为重要。手术创伤尽可能小，力求获得最充要。手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流。否则，单评分的引流。否则，单评ICU的支持治疗是的支持治疗是毫无意义的。毫无意义的。62021/7/27 星期二四四.正确的使用抗生素：正确的使用抗生素：选择敏感有效的抗生素
5、是控制感染的另外一选择敏感有效的抗生素是控制感染的另外一个重要措施，临床上应根据病变部位，病原菌个重要措施，临床上应根据病变部位，病原菌药物敏感实验，病情轻重决定所选用的抗生素。药物敏感实验，病情轻重决定所选用的抗生素。通常使用方法有两种：通常使用方法有两种：1.1.经验性使用经验性使用 根据病变的部位根据病变的部位:体表、软组织体表、软组织：金葡，表葡，溶血链球菌。金葡，表葡，溶血链球菌。横膈以上横膈以上 ：G+G+球菌为主。球菌为主。横膈以下横膈以下 ：G-G-性杆菌、肠杆菌属、肠球菌属、性杆菌、肠杆菌属、肠球菌属、各型葡萄球菌属。各型葡萄球菌属。72021/7/27 星期二来自上消化道的
6、腹腔感染来自上消化道的腹腔感染：肠杆菌，肠球菌属，有时肠杆菌，肠球菌属，有时 合并厌氧菌感染。合并厌氧菌感染。来自下消化道的感染来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与以厌氧菌为主与G-G-杆菌（大肠杆杆菌（大肠杆 菌）的混合感染。菌）的混合感染。胆道系统胆道系统：大肠杆菌，其他大肠杆菌，其他G-G-杆菌，肠球菌属，也可以有杆菌，肠球菌属，也可以有 厌氧菌的存在。厌氧菌的存在。根据感染发生的时间：根据感染发生的时间：医院外感染医院外感染：大部分为大部分为G+G+球菌，溶血性链球菌球菌，溶血性链球菌。医院内感染医院内感染：大部分为大部分为G-G-杆菌，耐药金葡（杆菌，耐药金葡（MRSAMRSA）绿脓绿
7、脓 杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变 形杆菌，真菌等形杆菌，真菌等82021/7/27 星期二根据病区的细菌学调查结果：根据病区的细菌学调查结果：在未得到培养结果或培养阴性，临床在未得到培养结果或培养阴性，临床有高度怀疑细菌感染时，可通过涂片染有高度怀疑细菌感染时，可通过涂片染色，再根据病变部位，本病区细菌学调色，再根据病变部位，本病区细菌学调查及敏感抗生素的经验性选择抗生素。查及敏感抗生素的经验性选择抗生素。因此临床医师应对自己病区内的细菌及因此临床医师应对自己病区内的细菌及其敏感抗生素进行定期分析。其敏感抗生素进行定期分析。92021/7/27 星期
8、二根据病情的严重情况：根据病情的严重情况：对严重感染病人，在未获得培养结果对严重感染病人，在未获得培养结果及药物敏感前，可使用强有力的广谱抗及药物敏感前，可使用强有力的广谱抗生素，如泰能，三代头孢，以期尽快控生素，如泰能，三代头孢，以期尽快控制感染，待获得细菌药物敏感结果后，制感染，待获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素，必要时应靠联合再选用合适的抗生素，必要时应靠联合用药。用药。102021/7/27 星期二近年来关于泰能的使用及效果评价不一，近年来关于泰能的使用及效果评价不一，有人认为抗菌力强，但容易导致菌群失调而造有人认为抗菌力强，但容易导致菌群失调而造成病人死亡，其结果反而不佳。
9、但有人认为其成病人死亡，其结果反而不佳。但有人认为其效果好，确实在临床上救治了一大批危重病人。效果好，确实在临床上救治了一大批危重病人。如何看待这一问题，我们认为主要由于多泰能如何看待这一问题，我们认为主要由于多泰能使用不当造成。使用不当造成。112021/7/27 星期二目前推荐泰能的使用应注意如下问题：目前推荐泰能的使用应注意如下问题：1 常规剂量：常规剂量：1.5-2.0g/日日.对于极重院内感染及大面积烧对于极重院内感染及大面积烧伤病人的感染可以考虑伤病人的感染可以考虑3.0-4.0g/日日.2 使用方法使用方法:全天剂量分全天剂量分2-3次次,每次剂量可溶在每次剂量可溶在100ML液
10、液体中体中.3 注射速度注射速度:500mg/次大于等于次大于等于30分分,1000mg/次大于等于次大于等于40-60分分.122021/7/27 星期二泰能在用于中重度院内感染是提倡泰能在用于中重度院内感染是提倡:早期使用。早期使用。剂量不宜太大。剂量不宜太大。同时根据临床情况，可以考虑使用抗真菌，同时根据临床情况，可以考虑使用抗真菌，注意菌群失调。注意菌群失调。使用时间不宜过长，一般不超过使用时间不宜过长，一般不超过5 5天。天。2.2.针对性的使用抗生素针对性的使用抗生素:根据培养结果及敏根据培养结果及敏感实验使用抗生素感实验使用抗生素132021/7/27 星期二五、合理适量的营养支
11、持五、合理适量的营养支持1.过高的营养和营养不良同样对机体有害过高的营养和营养不良同样对机体有害.2.根据需要量合理安排根据需要量合理安排,是危重是危重 病人营养支病人营养支持的特点持的特点.3.早期肠内营养支持早期肠内营养支持:提供营养提供营养 改善胃肠道功能改善胃肠道功能,促进胃肠黏膜屏障功促进胃肠黏膜屏障功 能恢复能恢复 保护心肺功能保护心肺功能142021/7/27 星期二六、充足有效的氧供六、充足有效的氧供,维持脏器功能维持脏器功能1.严重感染状态下严重感染状态下,组织氧耗量明显加大组织氧耗量明显加大.如果器如果器官得不到充足的氧供官得不到充足的氧供,必然导致脏器功能不全必然导致脏器
12、功能不全.2.必须强调将充分而合理的容量灌注与适当的脱水必须强调将充分而合理的容量灌注与适当的脱水相结合相结合.3.适当应用血管活性药物适当应用血管活性药物,维持肺脏正常气体交换维持肺脏正常气体交换.4.充足有效的氧供量最好能达到充足有效的氧供量最好能达到CI4.5L/min/m2;PAWP15-8mmHG;Hgb10g;SaOa90%;Doa670ml/min/m2;VO170mL/min/m2;pHi7.35152021/7/27 星期二5.不能简单的将各个单一器官的治疗原则不能简单的将各个单一器官的治疗原则相加相加,而要特别注意各脏器之间的相互影而要特别注意各脏器之间的相互影响响.尽量避
13、免和减少由于医源性而加重的尽量避免和减少由于医源性而加重的脏器功能衰竭脏器功能衰竭.6.必须学会治疗中平衡脏器功能的方法必须学会治疗中平衡脏器功能的方法.162021/7/27 星期二七、保护胃肠道，防止肠源性的细菌移位：七、保护胃肠道，防止肠源性的细菌移位：1.早期使用胃肠道动力药物早期使用胃肠道动力药物:普瑞博思普瑞博思,中中药药2.早期使用谷胺酰胺早期使用谷胺酰胺:爱伦多、麦滋林爱伦多、麦滋林。3.早期使用含有纤维的胃肠营养早期使用含有纤维的胃肠营养:能全力能全力4.早期进行早期进行TEN:不急于满足营养要求不急于满足营养要求,哪怕哪怕是很少的是很少的TEN也足以促进胃肠道的功能也足以促
14、进胃肠道的功能和黏膜完整性的恢复和黏膜完整性的恢复,减少肠道细菌与毒减少肠道细菌与毒素的移位素的移位.5.危重病人必要时可以使用危重病人必要时可以使用生长激素生长激素.172021/7/27 星期二八、有效的控制血糖：八、有效的控制血糖：糖尿病患者的高血糖在未得到控制时，可导致发糖尿病患者的高血糖在未得到控制时，可导致发生各种感染，其主要原因是：生各种感染，其主要原因是：1.细菌极易生存和发展细菌极易生存和发展.2.多型核细胞及吞噬细胞的吞噬功能降低多型核细胞及吞噬细胞的吞噬功能降低,免疫功免疫功能下降能下降.3.严重感染又会加重糖尿病严重感染又会加重糖尿病:-血糖难以控制血糖难以控制;-诱发
15、并发症诱发并发症:水电解质紊乱水电解质紊乱;非酮症高渗昏迷非酮症高渗昏迷.182021/7/27 星期二值得提出的是在使用值得提出的是在使用爱伦多爱伦多,生长激素生长激素情况情况下下,更应该注意控制血糖更应该注意控制血糖.血糖应控制在血糖应控制在150-200mg/dl以下以下.192021/7/27 星期二控制的方法：控制的方法：1.在静脉滴葡萄糖的同时按比例配制胰岛在静脉滴葡萄糖的同时按比例配制胰岛素素.2.可以使用中效胰岛素可以使用中效胰岛素3.静脉持续泵入胰岛素静脉持续泵入胰岛素.202021/7/27 星期二九、早期防治菌群失调、真菌感染九、早期防治菌群失调、真菌感染病因：病因：1.
16、长期大量使用高级广谱抗生素长期大量使用高级广谱抗生素:泰能泰能,舒普深舒普深,西力欣西力欣,氯林可霉素氯林可霉素.2.年老年老,体弱体弱,伴有糖尿病伴有糖尿病,免疫功能低下的病免疫功能低下的病人人3.应用激素应用激素.4.严重的长期感染严重的长期感染.5.有伪膜性肠炎的流行病学基础有伪膜性肠炎的流行病学基础.212021/7/27 星期二防治方法防治方法:1.早期进行监测早期进行监测:口腔口腔,痰痰,尿尿,便便,血等血等.2.早期应用胃肠道早期应用胃肠道,早期给予乳酶生早期给予乳酶生,麦滋林等麦滋林等药物药物.3.早期使用抗真菌药物早期使用抗真菌药物:大扶康大扶康4.当上述病变后应采用局部用药
17、当上述病变后应采用局部用药,全身用药全身用药.222021/7/27 星期二肠道二重感染肠道二重感染:口服万古霉素口服万古霉素,局部大便灌肠局部大便灌肠真菌感染真菌感染:口服大扶康口服大扶康,肠道局部大便灌肠肠道局部大便灌肠.泌尿系统泌尿系统:全身用药全身用药(大扶康大扶康)局部使用达克宁冲洗局部使用达克宁冲洗呼吸系统呼吸系统:全身用药全身用药(大扶康大扶康)局部使用达克宁气管滴入局部使用达克宁气管滴入.血中发现真菌血中发现真菌:二性霉素二性霉素B B治疗治疗.232021/7/27 星期二十、加强机体的免疫功能：十、加强机体的免疫功能：使用丙球、胸腺肽使用丙球、胸腺肽a1。242021/7/
18、27 星期二十一、关于激素的使用问题：十一、关于激素的使用问题：原则：必须在有可能或已经清楚病灶，以原则：必须在有可能或已经清楚病灶，以 及在有效的抗生素使用的前提下使用。及在有效的抗生素使用的前提下使用。1.应用于机体过度的炎性反应应用于机体过度的炎性反应,有可能造成机体自有可能造成机体自身损伤的情况身损伤的情况.2.剂量根据不同的使用情况范围在剂量根据不同的使用情况范围在10-20/day-8mg/kg/次次.防止过大的超剂量使用防止过大的超剂量使用.3.短期内使用短期内使用,必要时可以重复使用必要时可以重复使用.防止长期使用防止长期使用,尽管病人临床症状能改善尽管病人临床症状能改善,但不影响病人的预后但不影响病人的预后.252021/7/27 星期二4.必须控制血糖必须控制血糖.5.严密监测感染的变化及防止菌群失调的严密监测感染的变化及防止菌群失调的发生发生.262021/7/27 星期二