齐鲁医学急性心梗教学查房.pptx

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1、固原市人民医院心内科固原市人民医院心内科 护护 理理 教教 学学 查查 房房 12021/7/27 星期二急性心肌梗死 acute myocardial infarction22021/7/27 星期二查房目标1 1、掌握掌握急性心肌梗死的概念及临床表现。急性心肌梗死的概念及临床表现。2 2、掌握掌握急性心肌梗死的观察护理要点。急性心肌梗死的观察护理要点。3 3、掌握掌握急性心肌梗死的健康指导。急性心肌梗死的健康指导。32021/7/27 星期二查房程序 病例汇报病例汇报 护理查体护理查体 知识回顾知识回顾 讨论分析讨论分析42021/7/27 星期二 患者患者:陈贵林，男陈贵林，男性性，41

2、41岁，主因岁，主因“劳力性劳力性胸痛胸痛3 3年，加重年，加重2 2天天”入院，入院后仍诉胸痛，入院，入院后仍诉胸痛，心前区压榨样疼痛，并向咽部放射，伴有出心前区压榨样疼痛，并向咽部放射，伴有出汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐等不适。遵医嘱给予抗血小板、抗凝、扩管、等不适。遵医嘱给予抗血小板、抗凝、扩管、调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸保护胃粘调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸保护胃粘膜、镇静等对症治疗。膜、镇静等对症治疗。52021/7/27 星期二 入院生命体征生命体征相关检查相关检查神清，推入神清，推入病房病房。T T:36.4:36.4P P:7

3、070次次/分分R R:20:20次次/分分BPBP:1:15 50/0/1 11010mmHgmmHg CKCK-MB:21.6ng/mlMB:21.6ng/mlMYO:305ng/mlMYO:305ng/mlTNI:0.75ng/mlTNI:0.75ng/ml身高身高:172cm:172cm体重体重 :73kg:73kg 一般情况一般情况62021/7/27 星期二病例导入n既往病史：既往病史：高脂血症、重度脂肪肝病史高脂血症、重度脂肪肝病史5 5年；高血压病史半年，最年；高血压病史半年，最高高150/110mmHg150/110mmHg，服用硝苯地平片，血压控制不平稳。否认糖尿病、，服用

4、硝苯地平片，血压控制不平稳。否认糖尿病、肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后1010余年，有慢性肠余年，有慢性肠炎病史。炎病史。n初步诊断：初步诊断：1 1、冠心病、冠心病 非非STST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死 心功能心功能I I级（级（KillipKillip分级）分级）2 2、高血压病（、高血压病（3 3级级 极高危）极高危）3 3、混合性高脂血症、混合性高脂血症 4 4、脂肪肝（重度）。、脂肪肝（重度）。72021/7/27 星期二1病危病危特级护理特级护理低盐低脂饮食，低盐低脂饮食，绝对卧床休息，绝对卧床休息，持续心电监护、持

5、续心电监护、低流量吸氧低流量吸氧 2阿司匹林阿司匹林0.1g/QD波利维波利维150mg/QD氟伐他汀氟伐他汀40mg/QN倍他乐克倍他乐克37.5mg/Bid坎地沙坦坎地沙坦8mg/QD 治治疗疗 3长期静滴：长期静滴：5%GS250ml+5%GS250ml+丹红丹红4040ml 1/ml 1/日日5 5%GS%GS25250ml+0ml+左卡左卡尼汀尼汀4.0 g 1/4.0 g 1/日日4 临时泵入：临时泵入：硝酸甘油硝酸甘油25mg,20ug/min静静脉持续泵入脉持续泵入于于10月月9日十时遵医日十时遵医嘱调至嘱调至10ug/min于于10月月10日十一时日十一时遵医嘱暂停泵入遵医嘱

6、暂停泵入82021/7/27 星期二 实验室检查实验室检查 肌酸激酶肌酸激酶 432U/L432U/L肌酸酶同功酶肌酸酶同功酶41U/L41U/L甘油三酯甘油三酯2.93mmol/L2.93mmol/L总胆固醇总胆固醇 6.97mmol/L6.97mmol/L，腹部彩超示：腹部彩超示：脂肪肝（重度）脂肪肝（重度）白细胞白细胞1 12 2.3737109/L109/L心脏彩超示：心脏彩超示：左房略大左房略大左室前壁搏幅减左室前壁搏幅减低低EF:EF:5151%92021/7/27 星期二心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-8102021/7/27 星期二心电图心电

7、图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-10112021/7/27 星期二心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-14122021/7/27 星期二132021/7/27 星期二142021/7/27 星期二一、一、定义：定义：是在冠状动脉病是在冠状动脉病变的基础，发生变的基础，发生血供急剧减少或血供急剧减少或中断，使相应的中断，使相应的心肌严重而持久心肌严重而持久地急性缺血导致地急性缺血导致心肌坏死。心肌坏死。152021/7/27 星期二 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 基本病因是冠状动脉发生了粥样硬化，造成血管腔严重狭窄和心肌供血不足，

8、而此时侧支循环还没有充分建立起来，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死 162021/7/27 星期二斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜外膜lipid core 脂核脂核血栓血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜172021/7/27 星期二临床表现临床表现先兆（先兆（50%81.2%）在发病前数日出现心绞痛（初发型心绞痛）在发病前数日出现心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）182021/7/27 星期二临床表现临床表现 症状症状

9、（疼痛）疼痛）疼痛部位、性质与心绞痛相同疼痛部位、性质与心绞痛相同疼痛程度较重疼痛程度较重持续时间较长持续时间较长含用硝酸甘油都不能缓解含用硝酸甘油都不能缓解患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感 部分患者疼痛位于上腹部、放射至下颌、颈部、背部、咽部部分患者疼痛位于上腹部、放射至下颌、颈部、背部、咽部疼痛的特点疼痛的特点192021/7/27 星期二临床表现临床表现 症状（全身症状症状（全身症状 ）有发热（体温有发热（体温很少超过很少超过39度，度，持续约持续约1周）周）心动过速心动过速血沉增快血沉增快白细胞增高白细胞增高坏死物质吸收所引起坏死物质吸收所引起一

10、般在疼痛发生后一般在疼痛发生后2448小时出现小时出现 202021/7/27 星期二临床表现临床表现 症状（胃肠道症状症状（胃肠道症状 ）疼痛剧烈时常伴有疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，重症和上腹胀痛，重症者可发生呃逆者可发生呃逆迷走神经受坏死心肌刺激迷走神经受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注不足心排血量降低组织灌注不足212021/7/27 星期二体征体征（一）心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音喀喇音为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致10%20%在起病第在起病第23天出现心包摩

11、擦音天出现心包摩擦音为反应性纤维性心包炎所致为反应性纤维性心包炎所致可出现第四心音奔马律，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律少数有第三心音奔马律心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱222021/7/27 星期二体征体征（二）除极早期血压可增高外几乎所有患者血压都有降低原有高血压者，可能不再恢复到起病前的水平血压232021/7/27 星期二并发症并发症二、心力衰竭二、心力衰竭一、心律失常一、心律失常三、心源性休克三、心源性休克是最常见的并发症（是最常见的并发症（75%-95%）。）。多发生在起病12天，而以24小时内最多见，以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以

12、上）、成对出现或呈短阵室速，多源性或呈RonT，常为心室颤动的先兆。AVB和束支阻滞也较多见，前壁AMI如发生AVB表明梗死范围广泛，病情严重。并发症并发症242021/7/27 星期二并发症并发症二、心力衰竭二、心力衰竭一、心律失常一、心律失常三、心源性休克三、心源性休克主要是急性左心衰，主要是急性左心衰，可在起病最初几天发生，可在起病最初几天发生，为梗死后心脏收缩力显为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，著减弱或不协调所致，发生率发生率32%48%。右心室心肌梗死者一右心室心肌梗死者一开始即出现右心室衰竭开始即出现右心室衰竭表现，伴血压下降。表现，伴血压下降。并发症并发症252021/7

13、/27 星期二二、心力衰竭二、心力衰竭一、心律失常一、心律失常三、心源性休克三、心源性休克并发症并发症最致命的并发症。最致命的并发症。心源性休克，为心肌广泛心源性休克，为心肌广泛（40%以上）坏死，多在起以上）坏死，多在起病数小时至数日内发生，见病数小时至数日内发生，见于约于约20%的患者。心排血量的患者。心排血量急剧下降所致。急剧下降所致。休克表现有烦躁不安、皮肤湿冷、神志迟钝、脉细而快、血压下降。并发症并发症262021/7/27 星期二心脏破裂心脏破裂其他并发症其他并发症栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤心肌梗塞后综合症心肌梗塞后综合症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂并发症并发症27202

14、1/7/27 星期二心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现典型临床表现：缺血性胸痛的病：缺血性胸痛的病 史，疼痛持续史，疼痛持续30分钟以上分钟以上n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化282021/7/27 星期二心肌梗死的定位导联心肌梗死的定位导联V1V3 导联 前间壁 V3V5 导联 前壁V1V5导联 广泛前壁 、avF 导联 下壁、avL 导联 高侧壁 V7V8 导联 正后壁292021/7/27 星期二该患者存在哪些护理该患者存在哪些护理问题？问题？302021/7/27 星期二护理问题 1.疼痛疼痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死

15、有关。2.自理缺陷自理缺陷 与绝对卧床休息有关。与绝对卧床休息有关。3.便秘便秘 与活动量少有关。与活动量少有关。4.恐惧恐惧 与害怕急性心肌梗死导致死亡有与害怕急性心肌梗死导致死亡有 关关312021/7/27 星期二 护理、观察要点是什护理、观察要点是什么？么？322021/7/27 星期二护理评估护理评估 1.1.心前区疼痛的剧烈程度心前区疼痛的剧烈程度 观察疼痛持续观察疼痛持续时间、性质、放射部位，是否有大汗，时间、性质、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否缓解。服用硝酸甘油后是否缓解。2.2.血清心肌酶血清心肌酶 观察酶峰有无提前。观察酶峰有无提前。3.3.心电图的演变过程心电图

16、的演变过程 观察抬高的观察抬高的S-TS-T段及段及S ST T-T-T的变化。的变化。332021/7/27 星期二护理措施护理措施（二）专科护理。（二）专科护理。1.1.疼痛的护理疼痛的护理 积极采取止痛措施，遵医嘱给度冷丁积极采取止痛措施，遵医嘱给度冷丁5050100mg100mg 肌肉注射。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理肌肉注射。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理疏导。疏导。2.2.活动指导活动指导 可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。由护理人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。由护理

17、人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。第二阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人容易起身，在床上进第二阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作。第三阶段为离床活动。可由床边站立至室行四肢活动或轻微动作。第三阶段为离床活动。可由床边站立至室内缓步走动，教病人使用病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、内缓步走动，教病人使用病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不适，若有异常，立即停止活动。适，若有异常，立即停止活动。3.3.防止便秘防止便秘 嘱病人不要

18、用力排便，严禁在急性期内下床排便。嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若若2 23 3天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水低压灌肠。低压灌肠。342021/7/27 星期二 胸痛的护理 1、嘱患者急性期绝对卧床休息、嘱患者急性期绝对卧床休息3天。天。2、严密监测病情，、严密监测病情，观察观察疼痛发作时间、部位、性质、持续时疼痛发作时间、部位、性质、持续时 间，注意询问发生胸痛前后有无诱因。间，注意询问发生胸痛前后有无诱因。3、心前区疼痛时遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，舌下含服、心前区疼痛时遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异

19、山梨脂，舌下含服 或静脉泵入，注意监测血压，必要是给与吗啡或哌替啶止痛，或静脉泵入，注意监测血压，必要是给与吗啡或哌替啶止痛，随时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑随时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑 制，脉搏加速等不良反应。制，脉搏加速等不良反应。4、低流量持续吸氧、低流量持续吸氧2-4升升/分，经皮血氧饱和度波动在分，经皮血氧饱和度波动在94%-100%。5、加强病人心理护理，战胜疾病的信心。、加强病人心理护理，战胜疾病的信心。352021/7/27 星期二 （三）病情观察。（三）病情观察。经常巡视病房，密切观察病人面色、心率、经常巡视病房，密切观察病人面

20、色、心率、呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异常应及时报告医生并做好记录常应及时报告医生并做好记录护理措施 362021/7/27 星期二 如何对该患者进行健康如何对该患者进行健康教育教育？372021/7/27 星期二健康教育健康教育 （一）环境适宜（一）环境适宜 保持环境安静，空气新鲜，温度保持环境安静，空气新鲜，温度20-2220-22，湿，湿 度度50%-70%50%-70%.（二）饮食选择（二）饮食选择 选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮选择低胆固醇、低

21、动物脂肪、低热量、低糖类饮 食，多吃蔬菜、保持大便通畅。食，多吃蔬菜、保持大便通畅。（三）合理安排日常活动（三）合理安排日常活动 调整生活方式，保证充足睡眠，逐步增加调整生活方式，保证充足睡眠，逐步增加 活动量，活动量，6周后可进行步行锻炼，打太极拳等。如出现胸痛、周后可进行步行锻炼，打太极拳等。如出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕应暂时中断或减轻活动量。呼吸困难、心悸、头晕应暂时中断或减轻活动量。（四）心理卫生（四）心理卫生 保持良好情绪，树立战胜疾病的信心，使病人懂得避免保持良好情绪，树立战胜疾病的信心，使病人懂得避免精精 神紧张和情绪激动的重要性，防止疾病再次复发。神紧张和情绪激动的重要性，防止疾病再次复发。（五）医疗护理措施的配合（五）医疗护理措施的配合 指导病人正确的用药方法，如心绞痛发作时指导病人正确的用药方法，如心绞痛发作时可可 给硝酸甘油给硝酸甘油1-2片舌下含服。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾片舌下含服。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾 向，如有皮肤出血点，鼻内出血等，及时报告医护人员。向，如有皮肤出血点，鼻内出血等，及时报告医护人员。382021/7/27 星期二 392021/7/27 星期二