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1、急性心梗并发心律失常的诊治12021/7/27 星期二内容简介oAMIAMI相关性心律失常概述相关性心律失常概述o常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理22021/7/27 星期二概述各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是是不可预知。不可预知。急性心肌梗死合并心律失常一直急性心肌梗死合并心律失常一直是关注
2、的重点问题之一是关注的重点问题之一。32021/7/27 星期二AMI并发心律失常的种类 窦缓、窦停、窦房阻滞窦缓、窦停、窦房阻滞缓慢型心律失常房室传导阻滞缓慢型心律失常房室传导阻滞 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博 窦性心动过速窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速型心律失常 快速交界区心律快速交界区心律 快速室型心律失常快速室型心律失常-室早、室扑、房颤室早、室扑、房颤 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 室性心动过速室性心动过速
3、快速性室性心律快速性室性心律 扭转室速扭转室速42021/7/27 星期二AMI并发心律失常的发生率 种类种类 发病率（发病率（%）室性心律失常室性心律失常 50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%窦性心动过缓窦性心动过缓 10%40%窦性心动过速窦性心动过速 15%35%房室传导阻滞房室传导阻滞 5%15%束支传导阻滞束支传导阻滞 5%15%心脏停博心脏停博 0%5%52021/7/27 星期二AMI并发心律失常的机制缺血性缺血性心肌细胞的损伤坏死造成患心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失乱及病理变化，引发心律失常常急
4、性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神经自主神经活动改变活动改变代谢产物代谢产物的影响的影响室壁张力室壁张力改变改变62021/7/27 星期二AMI并发心律失常的机制再灌注再灌注缺血心肌组织重新得到再灌缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复生理功能和心肌完整性恢复不均不均再灌注时大量氧自由再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞基释放造成心肌细胞损伤损伤72021/7/27 星期二常见快速性心律失常的识别和处理常见快速性心律失常的识别和处理82021/7/27 星期二室性早搏室性早搏不需常规使用抗心律失常药物不需常规使用抗心律失常药物纠
5、正心肌缺血，电介质及代谢紊乱纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 92021/7/27 星期二加速性室性自主心律多达多达20%AMI患者中可见这类心律失常患者中可见这类心律失常纠正低钾血症，排除洋地黄中毒纠正低钾血症，排除洋地黄中毒再灌注成功后常短暂出现再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后此种心律失常不影响预后 102021/7/27 星期二室性心动过速112021/7/27 星期二室性心动过速o电复律电复律o抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮）抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮）o补钾补镁补钾补镁 应维持应维持血钾血钾 4.0mmol/L以上早期以上早期静脉应用静脉应用受体阻滞剂受体阻
6、滞剂 o其它治疗其它治疗 射频消融射频消融 ICD122021/7/27 星期二Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1132021/7/27 星期二Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ven
7、tricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1不考虑临床资料差异情况下心梗后不考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和小时和30天的存活率天的存活率不考虑临床资料差异的情况下不考虑临床资料差异的情况下胺碘酮在心梗胺碘酮在心梗3h内有提高存活率的趋势，没有统计学差异；心梗后内有提高存活率的趋势，没有统计学差异；心梗后30天有降低存活率的天有降低存活率的趋势，也无统计学差异；趋势，也无统计学差异；利多卡因在心梗利多卡因在心梗3h内能够显著提高存活率，心梗后内能够显著提
8、高存活率，心梗后30天天提高存活率的趋势提高存活率的趋势142021/7/27 星期二Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1考虑临床资料差异情况下心梗后考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和小时和30天的存活率天的存活率考虑临床资料考虑临床资料/受体阻滞剂受体阻滞剂差异的情况下差异的情况下胺碘酮在心梗胺
9、碘酮在心梗3h内能够显著提高存活率；心梗后内能够显著提高存活率；心梗后30天显著降低存活率；天显著降低存活率；利多卡因在心梗利多卡因在心梗3h内显著提高存活率的趋势，心梗后内显著提高存活率的趋势，心梗后30天与存活率无相关性天与存活率无相关性152021/7/27 星期二室颤162021/7/27 星期二室颤oCPRo除颤o药物治疗（肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、胺碘酮）o重要脏器的维持治疗172021/7/27 星期二常见缓慢性心律失常的识别和处理常见缓慢性心律失常的识别和处理182021/7/27 星期二窦性停搏192021/7/27 星期二房室传导阻滞n第第度房室传导阻滞：度房室传导阻滞
10、：每个每个P波后均有波后均有QRS波群，但波群，但p-R间期间期0.20秒。秒。n第第度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：莫氏莫氏J型（文氏现象）：型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩间期逐渐缩短，乃至短，乃至P波不能传人心室时脱落一次波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的波群；心室脱漏后的p-R间期又恢间期又恢复以前时限，如此周而复始。复以前时限，如此周而复始。莫氏莫氏型型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传
11、导阻滞部位在房室整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。交界以下。n第第度房室传导阻滞度房室传导阻滞：P波与波与QRS波完全脱离关系，波完全脱离关系，F-P距离和距离和R-R距离距离相等，心室串慢于心房串，相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。室束分支以下）。202021/7/27 星期二房室传导阻滞212021/7/27 星期二房室传导阻滞222021/7/27 星期二 需要临时起搏器治疗的指征o 症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效oIII度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；o双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;o新发生的LBBB；o反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者；o急性下壁心肌梗死232021/7/27 星期二小结oAMI可以并发各种心律失常，尤其注意快速性室性心律失常o针对AMI并发室性心动过速，胺碘酮和利多卡因均可降低短期死亡率，但远期死亡率仍有待进一步研究242021/7/27 星期二