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1、急性肺损伤急性肺损伤急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症麻醉学系麻醉学系 危重病医学教研室危重病医学教研室 张蕊张蕊 2602410 2602410（O O）12021/7/27 星期二急性肺损伤急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 acute lung injury;ALIacute respiratory distress syndrome ARDS22021/7/27 星期二急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症F概念：先前机体并无可致急性呼吸衰竭的疾病，在遭受意外伤害或病因侵袭后数小时到数十小时迅速发展为急性进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，直至急性呼吸衰竭的临床综合征。320
2、21/7/27 星期二ALI、ARDS共同特征F急性进行性呼吸困难F顽固性低氧血症 F肺水肿42021/7/27 星期二前言前言 introductionF1967年：Ashbaugh报道 治疗PEEPFPetty、Ashbaugh 为ARDS命名 Adult Respiratory Distress Syndrome Adult Respiratory Distress SyndromeF1993年：急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress Syndrome Acute Respiratory Distress Syndrome52021/7/27 星期二常见
3、的常见的ARDSARDS高危因素高危因素F1.脓毒败血症F2.多发性损伤F3.大量输血、输液F4.胃肠内容物吸入F5.肺挫伤F6.重症肺炎F7.淹溺 62021/7/27 星期二第三节第三节 发病机制发病机制 （尚未完全阐明）尚未完全阐明）F效应细胞效应细胞 多形核粒细胞（PMNs）单核巨噬细胞系统 血管内皮细胞 致病因子效应细胞炎性介质释放 SIRS/CARS 失调 肺泡上皮细胞 肺泡毛细血管内皮细胞72021/7/27 星期二参与ARDS发病过程的炎性介质细胞因子细胞因子 凝血酶凝血酶白介素白介素(IL)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)前列腺素前列腺素 T
4、XA2 白三烯白三烯血小板激活因子血小板激活因子(PAF)血管活性肽血管活性肽接触激活蛋白接触激活蛋白 氧自由基氧自由基 缓激肽缓激肽 补体蛋白补体蛋白 凝血蛋白凝血蛋白82021/7/27 星期二缺血再灌缺血再灌血液与异物血液与异物表面接触表面接触应激反应应激反应内毒素内毒素儿茶酚胺儿茶酚胺加压素加压素血管紧张素血管紧张素PGIPGI2 2/TXA/TXA2 2CytokinesCytokinesPAFPAFC C3 3a,Ca,C5 5atat等等中性粒细胞中性粒细胞自由基自由基蛋白酶蛋白酶肺上皮损伤肺上皮损伤肺血管通透性增加肺血管通透性增加急性肺损伤急性肺损伤激肽激肽补体补体纤溶纤溶凝血
5、凝血?92021/7/27 星期二第二节第二节 病理生理病理生理F Pathopysiology102021/7/27 星期二一、ARDS的肺部病理改变渗出期（渗出期（2472 h）肺泡II型上皮细胞增生 肺泡和肺间质出血、水肿 肺泡隔内细胞浸润 肺毛细血管充血 透明膜机化 肺泡型细胞破坏 纤维化期（纤维化期（710d）早期透明膜形成 透明膜和肺泡隔纤维化 增生期（增生期（310d）肺泡管纤维化112021/7/27 星期二二、基本病理生理改变二、基本病理生理改变F1.非心源性高通透性肺水肿：F2.肺呼吸功能变化：(1)肺内分流量增加 （2）气体弥散功能障碍 （3）肺泡通气量减少F3.肺循环功
6、能改变：122021/7/27 星期二ARDSARDS发生机制发生机制急性肺泡急性肺泡-毛毛细血管膜损伤细血管膜损伤致病致病因子因子释放中性粒释放中性粒细胞趋化因子细胞趋化因子中性粒细胞聚中性粒细胞聚集，释放活性集，释放活性氧、蛋白酶、氧、蛋白酶、炎症介质炎症介质肺肺水肿水肿死腔样死腔样通气通气（肺泡（肺泡型型上皮细胞上皮细胞损伤）损伤）表面活表面活性物质性物质合成合成支气管支气管痉挛痉挛血管收缩血管收缩微血栓微血栓肺泡膜肺泡膜通透性通透性肺不张肺不张肺内肺内分流分流PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2132021/7/27 星期二第四节 临床表现与分期Fclinical situatio
7、n and staging142021/7/27 星期二临床表现F早期诊断：F“三无”特点：1.无明显发绀及低氧症状 2.无明显肺部查体体征 3.无 X 线胸片大片阴影表现152021/7/27 星期二（一）临床表现F1.症状与体征：呼吸窘迫F2.影像学检查：x-rayF3.实验室检查：血气分析162021/7/27 星期二2000年中华医学会年中华医学会ALI/ARDS诊断标准诊断标准F1.有发病的高危因素：F2.急性起病，呼吸频数改变和/或呼吸窘迫。F3.氧合指数：ALI时PaO2/FiO2300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg。F4.X线胸片示双肺浸润影。F5.PAW
8、P18mmHg 或无左房压力增高的临床证据。172021/7/27 星期二急性呼吸衰竭的诊断标准急性呼吸衰竭的诊断标准F1.有急性呼吸衰竭的基础病因：F2.有缺氧和二氧化碳储留的临床表现：F3.动脉血气分析：PaO260mmHg PaCO250mmHg182021/7/27 星期二第六节 治疗治疗原则：1.消除原发病因 2.支持呼吸、改善循环和组织氧供 3.防治并发症 4.维护重要脏器的功能192021/7/27 星期二一、控制原发病一、控制原发病F脓毒败血症脓毒败血症(Sepsis)(Sepsis)F多发性损伤多发性损伤F大量输血、输液大量输血、输液F胃肠内容物吸入胃肠内容物吸入F肺挫伤肺挫
9、伤F重症肺炎重症肺炎202021/7/27 星期二二、呼吸支持治疗二、呼吸支持治疗F维持气体交换PaO2PaCO2F保持呼吸道通畅 （肺要张）分泌物及时排除痉挛解除水肿缓解（肺要干）支持气体交换：V/Q适配212021/7/27 星期二维持气体交换维持气体交换-手段手段氧疗法氧疗法FFiOFiO2 2：常规氧疗法常规氧疗法F气道内平均压气道内平均压CPAPIPPB呼吸机：无创呼吸机：无创/有创有创F液体通气液体通气FECMO222021/7/27 星期二气道内正压通气气道内正压通气232021/7/27 星期二ARDS的保护性通气策略的保护性通气策略F1 1、最大限度的促进氧合，减少、最大限度
10、的促进氧合，减少COCO2 2的储留。的储留。F2 2、减少对循环的影响。、减少对循环的影响。F3 3、最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。、最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。F4 4、减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺炎、减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺炎 的发生。的发生。242021/7/27 星期二呼吸机相关肺损伤及其预防呼吸机相关肺损伤及其预防F定义定义:机械通气对正常肺组织的损伤机械通气对正常肺组织的损伤或使以损伤的肺组织损伤加重。或使以损伤的肺组织损伤加重。气压伤：高压引起的肺泡破裂气压伤：高压引起的肺泡破裂 容量伤：容量伤：TV过高中、高水平过高中、高水平PEEP 引起肺泡张力持
11、续过高引起肺泡张力持续过高F主要包括：主要包括：气压伤气压伤、容量伤、肺水肿、容量伤、肺水肿、系统性气体栓塞系统性气体栓塞252021/7/27 星期二液体通气Ftotal or partial liquid ventilationF全氟化碳（PFC）：无色、高比重、低表面张力的惰性液体F有高度的溶解氧和二氧化碳的能力262021/7/27 星期二部分液体通气（部分液体通气（PLVPLV）F1.改善肺泡-毛细血管膜的弥散功能F2.降低肺泡表面张力F3.复张陷闭的肺泡，改善通气血流分布F4.消除炎症反应产物，消除气道分泌物272021/7/27 星期二ARDS与俯卧位通气与俯卧位通气F50507
12、070ARDSARDS患者，氧合改善：患者，氧合改善：FiO2FiO2、PEEPPEEPF可能的机制：可能的机制：FRC FRC增加、血流重新分布、通气重新分布增加、血流重新分布、通气重新分布F俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引 起肺内气体重新分布，使通气血流比起肺内气体重新分布，使通气血流比 改善和分流减少改善和分流减少282021/7/27 星期二实施俯卧位通气实施俯卧位通气-所需人力所需人力12名护士4名护士翻身8名护士抱怨292021/7/27 星期二（四）体外膜肺氧合 ECMOF ECMO（Extra Pulmonary Respiratory techni
13、ques）常规急性呼吸治疗的缺陷常规急性呼吸治疗的缺陷F氧中毒F机械损伤F作用有限302021/7/27 星期二ECMO 对肺的作用 1.1.支持支持:O:O2 2 供供&COCO2 2排除排除 2.2.休息休息:减少减少高氧和机械损伤高氧和机械损伤 1.支持:维持有效循环 2.休息:减少心脏做功 减少药物应用ECMO对心脏的作用312021/7/27 星期二ECMO ECMO 禁忌证禁忌证（Michigan University）F外科手术或外伤后24小时F头部外伤并颅内出血72小时内F年龄大于65岁F缺氧至脑部受损F恶性肿瘤病人FARDS病慢性阻塞性肺病者322021/7/27 星期二三、
14、降低肺血管阻力F1.一氧化氮（NO）：520ppm 不良反应、监测F2.前列环素（PGI2）：小剂量332021/7/27 星期二四、肾上腺皮质激素F药理作用：稳定溶酶体膜、抗炎、抗内毒素F早期、短程、大剂量F适应症F地塞米松、氢化可的松342021/7/27 星期二五、特异性药物治疗 F氧自由清除剂氧自由清除剂 过氧化物歧化酶（过氧化物歧化酶（SOD）过氧化氢酶（过氧化氢酶（CAT）尿酸和维生素尿酸和维生素EF免疫治疗免疫治疗 抗内毒素抗体抗内毒素抗体 抗抗TNF抗体抗体 抗抗IL-1、IL6、IL8抗体抗体F基因治疗基因治疗 前列腺素前列腺素GH MnSOD352021/7/27 星期二困惑F 近30年来，对 ARDS的病因、病理生理和治疗的研究有很大的进展，不少重症病人得到了治愈。遗憾的是，至今其死亡率仍高达4050%，足以反映其病因和发病机理的复杂性，且缺乏针对性强而有效的治疗措施。362021/7/27 星期二