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1、肺癌分期肺癌分期纵隔淋巴转移的纵隔淋巴转移的CTCT展展示示根据根据1996 AJCC-1996 AJCC-UICCUICC区域淋巴结分类区域淋巴结分类标准标准刘甫庚刘甫庚卫生部北京医院放射科卫生部北京医院放射科北京大学第五临床医学院北京大学第五临床医学院第一页，共五十一页。一、背景材料一、背景材料第二页，共五十一页。在过去的在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：分组标准一直是两套系统共用：AJCC美国癌症协会标准美国癌症协会标准ATS美国胸科学会标准美国胸科学会标准第三页，共五十一页。一、一、AJCC分类法分类法1978年，年，Naruk
2、e按照胸部淋巴引流将淋按照胸部淋巴引流将淋巴结分为巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置组，并绘制了淋巴结群位置图。图。1979年的年的AJCC采纳了该分类法，并采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。第四页，共五十一页。AJCC分类法分类法上纵隔区包括：上纵隔区包括：1、最上纵隔组、最上纵隔组2、上气管旁组、上气管旁组3、血管前气管后组、血管前气管后组4、下气管旁组、下气管旁组5、主动脉窗组、主动脉窗组6、主动脉旁组升主动脉、主动、主动脉旁组升主动脉、主动脉弓、膈神经脉弓、膈神经第五页，共五十一页。AJCC分类法分类法下纵隔区包括：下纵隔区包括：7
3、、隆突下组、隆突下组8、食管旁组、食管旁组9、肺韧带组包括双侧肺静脉、肺韧带组包括双侧肺静脉10、肺门组、肺门组11、叶间组、叶间组12、肺叶组、肺叶组13、肺段组、肺段组第六页，共五十一页。二、二、ATS分类法分类法1983年，年，ATS在在AJCC分类法的根分类法的根底上作了改进，提出新的胸内淋巴底上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即结分类法，即ATS标准。标准。第七页，共五十一页。ATS法与法与AJCC法的主要不同点法的主要不同点1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组支气管
4、周围组2、增加锁骨上组、增加锁骨上组3、明确第、明确第4组和第组和第10组的界限组的界限4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组5、将、将12、13组取消，与组取消，与11组总称为肺内组总称为肺内淋巴结组淋巴结组第八页，共五十一页。三、三、1996 JACC-UICC标准的诞标准的诞生生长期以来，JACC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的JACC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟UICC大会通过，此即1996 JACC-UICC分类标准。1997年，获得国际
5、TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。第九页，共五十一页。1996年新标准由年新标准由于使用了于使用了CT上上较明显的解剖结较明显的解剖结构作为分界标记，构作为分界标记，因而在横断面的因而在横断面的CT图像上淋巴图像上淋巴结的定位更为容结的定位更为容易和准确易和准确。第十页，共五十一页。本文的目的：本文的目的：使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类新标准新标准重点：重点：如何将新标准应用于肺癌的螺旋如何将新标准应用于肺癌的螺旋CT评价评价第十一页，共五十一页。二、二、1996 JACC-UICC胸部淋巴结分组标准胸部淋巴结分组标准第十二页，共五十一页。一一1
6、996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结1 最上纵隔最上纵隔2上气管旁上气管旁 3 血管前和气管后血管前和气管后4 下气管旁包括奇下气管旁包括奇静脉淋巴结静脉淋巴结主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下主主动脉下主-肺动肺动脉窗脉窗6 主动脉旁升主动主动脉旁升主动脉或膈神经旁脉或膈神经旁下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结7 隆突下隆突下8 食道旁隆突水平食道旁隆突水平以下以下 9 肺韧带肺韧带N1淋巴结淋巴结10 肺门肺门 11 叶间叶间12 叶叶13 段段14 亚段亚段第十三页，共五十一页。上述淋巴结中，上纵隔淋巴结第上述淋巴结中，上纵隔淋巴结第1-4组组、下纵隔淋巴结第、
7、下纵隔淋巴结第7-9组和主动脉组和主动脉淋巴结第淋巴结第5-6组属组属N2淋巴结淋巴结第第10-14组属组属N1淋巴结淋巴结以纵隔胸膜反折点作为以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、淋巴结、N2淋淋巴结的分界巴结的分界第十四页，共五十一页。二、二、1996标准淋巴结分组示意图标准淋巴结分组示意图第十五页，共五十一页。判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置CT在在判判断断淋淋巴巴结结所所在在位位置置及及大大小小上上有有重重要要作作用用，在在CT图图象象上上可可根根据据假假定定的的6条条解解剖剖上上的的水水平平线线，方方便便地地把把所所见见到到的的淋淋巴巴结结归归入入胸胸部部淋淋巴巴结结图图中的中的1
8、4个区中。个区中。1,左头臂静脉上缘；左头臂静脉上缘；2,主动脉弓上缘；主动脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上缘；右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上缘；左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘。右中叶支气管开口上缘。第十六页，共五十一页。三、三、1996 JACC-UICC分组标准分组标准第十七页，共五十一页。判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置第第1线以上为线以上为1区，区，第第1、2线之间气管旁为线之间气管旁为2区，区，血管前、气管后为血管前、气管后为3区；区；第第2、3线线间间之之中中线线右右侧侧为为4R区区；第第2、4线间之中线左侧为线间之
9、中线左侧为4L区；区；第第5线以下至中叶开口处之隆突下为线以下至中叶开口处之隆突下为7区；区；第第6线以下为线以下为8区。区。第十八页，共五十一页。判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置第第2线下方升主动脉、主动脉弓或无线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为名动脉前、外侧者为6区；区；在主肺动脉窗内靠外侧者属在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠区、靠内侧者属内侧者属L4区；区；其余各区根据各别的解剖也很容易其余各区根据各别的解剖也很容易区分。区分。第十九页，共五十一页。第第1组组最上纵隔淋巴结最上纵隔淋巴结淋淋巴巴结结位位于于左左头头臂臂静静脉脉上上缘缘水水平平线线上上方方左左图图线线1
10、，即即位位于于左左无无名名静静脉脉向向上上、向向左左行行走走跨跨越越气气管管前前方方的的中中线线处处该该静静脉脉上上缘缘水水平平以上以上第二十页，共五十一页。第第2组组上气管旁组淋巴上气管旁组淋巴结结淋巴结位于主淋巴结位于主动脉弓线动脉弓线2上缘水平线以上缘水平线以上，前述线上，前述线1以以下，即线下，即线1和线和线2之间。之间。第二十一页，共五十一页。第第3组组血管前血管前3A气气管后管后3P组组位于中线的淋巴结位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴应属于同侧的淋巴结结第二十二页，共五十一页。第第4组组下气管旁组淋巴结下气管旁组淋巴结右侧：位于线右侧：位于线2与线与线3右上叶支气管上右上叶支气管上
11、缘和右主支气管相缘和右主支气管相交处水平线之间，交处水平线之间，气管中线的右侧气管中线的右侧左侧：位于线左侧：位于线1与线与线3左上叶支气管上左上叶支气管上缘和左主支气管相缘和左主支气管相交水平线，气管交水平线，气管中线之左侧中线之左侧第二十三页，共五十一页。第第5组组主动脉弓下淋主动脉弓下淋巴结主肺动巴结主肺动脉窗淋巴结脉窗淋巴结淋巴结位于动淋巴结位于动脉韧带、主动脉韧带、主动脉和左肺动脉脉和左肺动脉的外侧，左肺的外侧，左肺动脉第一分支动脉第一分支的近侧，并位的近侧，并位于胸膜反折点于胸膜反折点以内。以内。第二十四页，共五十一页。第第6组组主动脉弓旁淋巴主动脉弓旁淋巴结升主动脉、结升主动脉、
12、膈神经膈神经淋巴结位于线淋巴结位于线1以以下，升主动脉、下，升主动脉、主动脉弓及无名主动脉弓及无名动脉的前方或外动脉的前方或外侧。侧。第二十五页，共五十一页。第第7组组隆突下淋巴结隆突下淋巴结淋淋巴巴结结位位于于气气管管隆隆突突下下方方，但但和和肺肺内内的的下下叶叶支支气气管管和和动动脉不相连。脉不相连。第二十六页，共五十一页。第第8组组食管旁淋巴结食管旁淋巴结隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。第二十七页，共五十一页。第第9组组肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。第二十八页，共五十一页。第第10组组肺门淋巴结肺门淋巴结
13、指指叶叶近近端端部部淋淋巴巴结结，位位于于纵纵隔隔胸胸膜膜反反摺摺外外，右右侧侧还还包包括括邻邻近近中中间间段段支支气气管管的的淋淋巴巴结结。X线线上上，肺肺门门和和叶叶间间淋淋巴巴结结增增大大均均可可使使肺肺门门阴影增大。阴影增大。第二十九页，共五十一页。第第11组组叶间淋巴结叶间淋巴结淋巴结位于叶支气管之间。第三十页，共五十一页。第第12组组 叶淋巴结叶淋巴结淋巴结邻近远侧叶支气管。淋巴结邻近远侧叶支气管。第第13组组段淋巴结段淋巴结淋巴结邻近段支气管。淋巴结邻近段支气管。第第14组组亚段淋巴结亚段淋巴结亚段支气管周围淋巴结亚段支气管周围淋巴结第三十一页，共五十一页。淋巴瘤淋巴瘤:两侧内两
14、侧内乳淋巴结肿大乳淋巴结肿大第三十二页，共五十一页。胸部淋巴结分布图胸部淋巴结分布图上述上述14区中的区中的1至至4区为上纵隔淋巴结，区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，区为主动脉淋巴结，7至至9区为下纵隔区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于淋巴结，它们均位于纵隔内，属于N2淋巴结，淋巴结，当有对侧或锁骨上淋巴结时为当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。淋巴结。10至至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于属于N1淋巴结淋巴结,第三十三页，共五十一页。胸部淋巴结分布图胸部淋巴结分布图10区区为为肺肺门门淋淋巴巴结结，11至至14区区为为肺肺内内淋淋巴巴结
15、结，当当胸胸片片上上见见到到肺肺门门增增大大时时可可能能为为10和和11区淋巴结共同增大结果。区淋巴结共同增大结果。除除1、7、8、9区区外外，其其它它各各区区都都要要分分为为右右R和和左左L侧侧，位位于于中中线线上上的的不不分分侧侧别别的的淋淋巴巴结结如如3区区那那么么认认为为是是与与原发肿瘤同侧的淋巴结。原发肿瘤同侧的淋巴结。第三十四页，共五十一页。三、三、1996 AJCC-UICC胸内淋胸内淋巴结分组标准的巴结分组标准的CT实例实例第三十五页，共五十一页。病例资料病例资料女性，女性，75岁。岁。直肠癌全身广直肠癌全身广泛转移泛转移左图为左图为CT扫描扫描图像层面示意图像层面示意图图第三
16、十六页，共五十一页。图中英文缩写图中英文缩写Ao：主动脉主动脉(aorta)APB：尖后段支气管尖后段支气管(apical post.Bron.)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)BA：头臂动脉头臂动脉(brachiocephalic artery)Es：食管食管(esophagus)LA：左心房左心房(left atrium)LAr：动脉韧带动脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左头臂静脉左头臂静脉(L.brachiocephalic A)LCCA：左颈总动脉左颈总动脉(L common carotidA)LIPV：左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V
17、)第三十七页，共五十一页。图中英文缩写图中英文缩写LMB：左主支气管左主支气管(L./main bronchus)LPA：左肺动脉左肺动脉(left pulmonary A)LSA：左锁骨下动脉左锁骨下动脉(L.subclavian A)LSPV：左上肺静脉左上肺静脉(L.superior Pul.V.PA：肺动脉肺动脉(pulmonary artery)PM：肺内转移瘤肺内转移瘤(pul.Metastasis)RBV：右头臂静右头臂静(R.BrachiocephalicVRCCA：右颈总动脉右颈总动脉(commond carotid)RIJV：右颈内静脉右颈内静脉(internal caro
18、tidV)RIPV：右下肺静脉右下肺静脉(inf.pulmonary V第三十八页，共五十一页。图中英文缩写图中英文缩写RMB：右主支气管RMB-BI：中间段支气管RPA：右肺动脉RSIV：右上肋间静脉RSPV：右上肺静脉SPR：心包上隐窝SVC：上腔静脉T：气管TG：甲状腺第三十九页，共五十一页。第四十页，共五十一页。第四十一页，共五十一页。第四十二页，共五十一页。第四十三页，共五十一页。第四十四页，共五十一页。第四十五页，共五十一页。第四十六页，共五十一页。第四十七页，共五十一页。第四十八页，共五十一页。临床应用中需注意：临床应用中需注意：1 3A和6区分界？2 3P和7区分界？3 4R和10R区分界？4 10L和5区分界？5 9和8区分界？6 8区的下界？7 位于气管正中线的淋巴界分区？8 胸内淋巴结肿大的标准？第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容总结肺癌分期纵隔淋巴转移的CT展示根据1996 AJCC-UICC区域淋巴结分类标准。肺癌分期纵隔淋巴转移的CT展示根据1996 AJCC-UICC区域淋巴结分类标准。6,右中叶支气管开口上缘。第1线以上为1区，。第1、2线之间气管旁为2区，。在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区。左侧：位于线1与线3左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线，气管中线之左侧。谢谢第五十一页，共五十一页。