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1、子宫肌瘤子宫肌瘤Myoma of uterus 扬州大学附属医院妇产科 副主任医师 郁林12021/7/27 星期二病例病例患者，女，38岁，已婚育，因“经量增多两年余”入院生育史：2-0-1-2。体格检查：贫血貌。妇科检查：宫体：中位，孕15周大小，形态：极不规则，右前壁凸起明显，压痛：无辅助检查：1、阴道超声：子宫右前壁突起低回声79*77*75mm，左后壁肌层低回声：直径8mm，右卵巢大小28*24*19m5m，内无回声区19*16*12mm。2、血常规：WBC2.52X1012 ，Hgb78g/L。22021/7/27 星期二教学查房目标教学查房目标临床表现临床表现发病相关因素、病因、
2、病理发病相关因素、病因、病理分类、变性、鉴别诊断、诊分类、变性、鉴别诊断、诊断、手术治疗断、手术治疗了了解解掌握熟悉32021/7/27 星期二概念：概念：由子宫平滑肌细胞增生形成的良性肿瘤由子宫平滑肌细胞增生形成的良性肿瘤发病率：发病率：育龄女性：育龄女性：1/4-1/31/4-1/3。概概 述述42021/7/27 星期二子宫肌瘤的病因、发病机制子宫肌瘤的病因、发病机制52021/7/27 星期二发生于育龄妇女；发生于育龄妇女；绝经后停止生长或萎缩；绝经后停止生长或萎缩；肌瘤中雌激素受体高于子宫体；肌瘤中雌激素受体高于子宫体；妊娠可加快其生长。妊娠可加快其生长。孕激素受体拮抗剂对肌孕激素受
3、体拮抗剂对肌瘤有抑制作用。瘤有抑制作用。病病 因因62021/7/27 星期二子宫肌瘤的发病相关及高危因素子宫肌瘤的发病相关及高危因素72021/7/27 星期二发病相关因素性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用:雌激素是肌瘤雌激素是肌瘤生长的主要促进因素生长的主要促进因素 细胞遗传学细胞遗传学:7、12、17号号染色体换位、重排、缺失染色体换位、重排、缺失分子生物学异常分子生物学异常 克隆细胞增殖形成克隆细胞增殖形成子宫肌瘤的组织发生子宫肌瘤的组织发生:有人推测人类子宫肌瘤的发生可有人推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞在某些病理条件下增能是来
4、自子宫内未分化的间叶细胞在某些病理条件下增生分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的生分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的82021/7/27 星期二发病高危因素因素种族：黑人、亚洲女性种族：黑人、亚洲女性白人女性，多发肌瘤更高白人女性，多发肌瘤更高 遗传：一级亲属患肌瘤的女性发病率更高遗传：一级亲属患肌瘤的女性发病率更高年龄：育龄期女性随年龄增加发病率增加年龄：育龄期女性随年龄增加发病率增加初潮年龄过早初潮年龄过早11y妊娠：未育女性发病率高于足月妊娠女性妊娠：未育女性发病率高于足月妊娠女性激素避孕：含孕激素的避孕药可减少罹患肌瘤风险激素避孕：含孕激素的避孕药可减少罹患肌瘤风险肥胖：体重增加及向心性肥胖
5、可增加发病率肥胖：体重增加及向心性肥胖可增加发病率92021/7/27 星期二1 1、大体：、大体：形态形态 实性球形结节实性球形结节,表面光滑，质表面光滑，质地中等偏硬，与周围界限清晰地中等偏硬，与周围界限清晰切面切面 灰白或淡红色；呈旋涡状结构灰白或淡红色；呈旋涡状结构假包膜假包膜pseudocapsule pseudocapsule 瘤蒂瘤蒂pediclepedicle病病 理理血管血管血管血管？102021/7/27 星期二2 2、镜检、镜检：平滑肌细胞与纤维结缔组织平滑肌细胞与纤维结缔组织平行呈旋涡状排列，平滑肌平行呈旋涡状排列，平滑肌细胞为主。细胞为主。病 理112021/7/27
6、 星期二子宫肌瘤的变性子宫肌瘤的变性122021/7/27 星期二玻璃样变玻璃样变 H Hyaline degenerationyaline degeneration ：旋涡消失，均匀的透明样物质，镜检肌瘤细胞消失。旋涡消失，均匀的透明样物质，镜检肌瘤细胞消失。囊性变囊性变 Cystic degenerationCystic degeneration ：玻璃样变玻璃样变组织坏死组织坏死液化液化囊腔，囊壁仍有玻璃样变性的组织。囊腔，囊壁仍有玻璃样变性的组织。肌瘤变性肌瘤变性肌瘤失去其原有典型结构肌瘤失去其原有典型结构132021/7/27 星期二红色变红色变 Red degenerationRe
7、d degeneration ：多见妊娠期、产褥期，特殊类型坏死。肌瘤体积增多见妊娠期、产褥期，特殊类型坏死。肌瘤体积增大，血管破裂，组织内弥散性出血，切片为红色，大，血管破裂，组织内弥散性出血，切片为红色，质软。镜检：静脉血栓、溶血、肌细胞减少质软。镜检：静脉血栓、溶血、肌细胞减少肉瘤变肉瘤变 Sarcomatous degenerationSarcomatous degeneration ：瘤体迅速增大，界限不清，镜检为恶性瘤体迅速增大，界限不清，镜检为恶性钙化钙化 CalcificationCalcification 营养不良营养不良肌瘤变性肌瘤变性142021/7/27 星期二子宫肌瘤
8、的分类子宫肌瘤的分类152021/7/27 星期二肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 Intramural uterine myomaIntramural uterine myoma浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 Subserous uterine myomaSubserous uterine myoma 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 Submucous uterine myomaSubmucous uterine myoma宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤 Cervical myoma and broad ligament myomaCervical myoma and broad ligament myoma分分
9、 类类162021/7/27 星期二 20112011年年FIGOFIGO分型（最新）分型（最新）0 0 型带蒂的粘膜下肌瘤型带蒂的粘膜下肌瘤 1 1 型粘膜下肌瘤肌壁内部分型粘膜下肌瘤肌壁内部分 50%50%2 2 型粘膜下肌瘤，肌壁内部分型粘膜下肌瘤，肌壁内部分 50%50%3 3 型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤 4 4 型完全性肌壁间肌瘤型完全性肌壁间肌瘤 5 5 型浆膜下肌瘤，肌壁内部分型浆膜下肌瘤，肌壁内部分 50%50%6 6 型浆膜下肌瘤，肌壁内部分型浆膜下肌瘤，肌壁内部分 50%50%7 7 型带蒂的浆膜下肌瘤型带蒂的浆膜下肌瘤 8 8 其它（宫颈肌瘤
10、、寄生瘤）其它（宫颈肌瘤、寄生瘤）172021/7/27 星期二肌壁间肌瘤182021/7/27 星期二浆膜下肌瘤192021/7/27 星期二粘膜下肌瘤202021/7/27 星期二子宫肌瘤的临床表现子宫肌瘤的临床表现212021/7/27 星期二阴道流血阴道流血Vaginal BleedingVaginal Bleeding：进行性月经增多，经期延长进行性月经增多，经期延长腹部包块腹部包块Abdominal massAbdominal mass:子宫不规则增大，结节感子宫不规则增大，结节感白带增多白带增多Leucorrhea increasingLeucorrhea increasing
11、：肌瘤宫腔面积增加肌瘤宫腔面积增加 内膜腺体增加内膜腺体增加症症 状状222021/7/27 星期二腰酸、下腹坠胀、下腹隐痛：腰酸、下腹坠胀、下腹隐痛：肿瘤压迫盆腔血管，引起瘀血肿瘤压迫盆腔血管，引起瘀血 压迫神经，引起腹痛压迫神经，引起腹痛 压迫症状压迫症状 PressurePressure ：尿频、排尿困难、肾盂积水尿频、排尿困难、肾盂积水 及便秘等。及便秘等。非特异性肠道问题非特异性肠道问题 症症 状状232021/7/27 星期二不孕不孕InfertilityInfertility ：肌瘤压迫输卵管和宫腔变形肌瘤压迫输卵管和宫腔变形继发性贫血：继发性贫血：多为轻多为轻中度贫血。中度贫血
12、。少数为重度贫血。少数为重度贫血。系统性综述：系统性综述：月经不调、盆腔痛月经不调、盆腔痛症症 状状242021/7/27 星期二子宫增大：子宫增大：表面凹凸不平，有结节状、质硬表面凹凸不平，有结节状、质硬包块可随子宫一起活动包块可随子宫一起活动体体 征征252021/7/27 星期二双合诊双合诊超检查超检查双合诊检查双合诊检查B超：子宫肌瘤超：子宫肌瘤诊诊 断断262021/7/27 星期二B超MRI272021/7/27 星期二子宫肌瘤核磁成像282021/7/27 星期二宫腔镜检查宫腔镜检查hysteroscopic examinationhysteroscopic examinatio
13、n直视观察直视观察摘除粘膜下肌瘤。摘除粘膜下肌瘤。腹腔镜检查腹腔镜检查laparoscopic examinationlaparoscopic examination能清楚地辨认子宫肌瘤。能清楚地辨认子宫肌瘤。诊诊 断断292021/7/27 星期二宫宫腔腔镜镜子子宫宫肌肌瘤瘤切切除除术术302021/7/27 星期二子宫肌瘤的临床鉴别诊断子宫肌瘤的临床鉴别诊断312021/7/27 星期二妊娠子宫：有停经史。妊娠子宫：有停经史。卵巢肿瘤：多位于附件区。卵巢肿瘤：多位于附件区。子宫腺肌病子宫腺肌病:多为均匀性增大，质韧。多为均匀性增大，质韧。子宫恶性肿瘤：肉瘤、内膜癌、宫颈癌。子宫恶性肿瘤：肉
14、瘤、内膜癌、宫颈癌。盆腔炎性包块及子宫畸形。盆腔炎性包块及子宫畸形。鉴别诊断鉴别诊断322021/7/27 星期二子宫肌瘤的治疗方法子宫肌瘤的治疗方法332021/7/27 星期二症状症状大小大小生长速度生长速度 部位部位明显明显大大粘膜下粘膜下快快无无小小浆膜下浆膜下慢慢保守治疗保守治疗手术治疗手术治疗治治 疗疗个体化、人性化个体化、人性化治疗治疗342021/7/27 星期二观察：观察：肌瘤较小、症状不明显者，可定期门诊随肌瘤较小、症状不明显者，可定期门诊随访。访。药物治疗药物治疗drug therapydrug therapy：减轻症状：减轻症状oror术前术前 激素激素:雄激素、抗孕激
15、素治疗、雄激素、抗孕激素治疗、COCCOC、LNG-IUDLNG-IUD及及GnRHaGnRHa（反向添加）（反向添加）等。等。祖国医学祖国医学一、保守治疗一、保守治疗治治 疗疗 20152015年年2 2月，加拿大妇产科医生协会（月，加拿大妇产科医生协会（SOGCSOGC）更新了子宫肌瘤诊治指南，建议由症状决定肌瘤更新了子宫肌瘤诊治指南，建议由症状决定肌瘤的治疗方式，而无症状的子宫肌瘤可不需要治疗的治疗方式，而无症状的子宫肌瘤可不需要治疗。352021/7/27 星期二介入治疗介入治疗（饿死疗法饿死疗法）、射频消融等。主要、射频消融等。主要针对症状轻、瘤体不大的患者。针对症状轻、瘤体不大的患
16、者。造影显示造影显示子宫血管子宫血管左侧子宫左侧子宫动脉插管动脉插管左侧子宫左侧子宫动脉栓塞动脉栓塞右侧子宫右侧子宫动脉栓塞动脉栓塞二、微创治疗：二、微创治疗：治治 疗疗362021/7/27 星期二子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞372021/7/27 星期二磁共振引导超声聚焦 MRgFUSMRgFUSMRgFUS是一种无创操作，借助超声波产生的热能治疗肌瘤，在MRgFUS治疗过程中，配有热映射系统的MRI使肌瘤清晰可视，并实时监控目标组织热消融效果，治疗时间平均3h，可治疗2-10 cm大小的肌瘤对生育要求女性仍有争议382021/7/27 星期二三、手术治疗：三、手术治疗：肌瘤较大、症状明显者可
17、行手术治疗。肌瘤较大、症状明显者可行手术治疗。子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术 Myomectomy Myomectomy 次全子宫切除术次全子宫切除术subtotal hysterectomysubtotal hysterectomy全子宫切除术全子宫切除术hysterectomyhysterectomy腹腔镜下子宫肌瘤切除术腹腔镜下子宫肌瘤切除术治治 疗疗392021/7/27 星期二402021/7/27 星期二412021/7/27 星期二422021/7/27 星期二432021/7/27 星期二442021/7/27 星期二452021/7/27 星期二462021/7/27 星期二小
18、结一小结一今天的教学查房是否达到预期目标今天的教学查房是否达到预期目标对规培学员表现评价，提出整改意见对规培学员表现评价，提出整改意见472021/7/27 星期二小结二小结二临床表现与肌瘤类型和有无变性相关，最常见的症状是月经改临床表现与肌瘤类型和有无变性相关，最常见的症状是月经改变，多无症状变，多无症状超声检查是常用、准确的辅助诊断手段超声检查是常用、准确的辅助诊断手段治疗个性化、人文化治疗个性化、人文化手术是有效的治疗方法，适用于有症状或疑有肉瘤变者手术是有效的治疗方法，适用于有症状或疑有肉瘤变者482021/7/27 星期二思考题思考题子宫肌瘤子宫肌瘤FIGOFIGO分型的分型的临床意义？临床意义？复发性子宫肌瘤的治疗策略有哪些复发性子宫肌瘤的治疗策略有哪些?妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中子宫肌瘤的去留？妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中子宫肌瘤的去留？参考文献：中国实用妇科与产科杂志、参考文献：中国实用妇科与产科杂志、8 8年制第三年制第三版妇产科学、版妇产科学、Berek&NovakBerek&Novak妇科学（第妇科学（第1414版）、版）、2015 2015 NEJM NEJM 子宫肌瘤指南、子宫肌瘤指南、SOGC 2015SOGC 2015子宫肌瘤管理指南。子宫肌瘤管理指南。492021/7/27 星期二502021/7/27 星期二