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1、 重症病人的谵妄重症病人的谵妄 （Delirium）12021/10/23 星期六 谵妄（delirium）一词由Hood于1870年首先命名，是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。临床常ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄（ICU delirium）322021/10/23星期六谵妄增加ICU成年患者的病死率(A)。谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时间(A)。谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关(B)。2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南Bar
2、r J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-30632021/10/23星期六发 病 机 制不清楚：考虑与大脑尤其是额叶前部氧化代谢降低关系密切几种解释：（）神经递质学说 （）炎症反应学说 （）细胞代谢学说 （）应激反应学说 （）遗传因素4Ely E W，Girard T
3、 D，Shintani A K，et al Apolipoprotein E poly mor phism as a genetic predisposition to delirium in critically ill pa tientsJ Crit Care Med，2007，35（1）：112-11742021/10/23星期六临床表现-谵妄分型活动过多型（活跃型）约占30%兴奋不安 喊叫 情绪不稳 拔管 活动过少型（安静型）约占24%退缩 感情 贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交流 66%84%未被重视混合型 约占46%上述两型表现交替出现（多数人认为1型多见 因为此型易受关
4、注）552021/10/23星期六ICU谵妄发生的原因性别年龄 性格疾病情况 无家属陪护 环境封闭陌生 光线无变化生命的威胁对医疗过程的惧怕 全新而可怕的环境 自我控制能力的丧失3.3.心理因素心理因素 1.1.个体因素个体因素 2.2.环境因素环境因素 62021/10/23星期六谵妄危险因素 患者因素 促发因素 危险疾病因素危险疾病因素 医源性因素医源性因素 年龄（老年）酸中毒 制动（导管 约束）男性 贫血 机械通气 酒精中毒酒精中毒 发热 感染 脓毒症 睡眠剥夺 用违禁药品 代谢紊乱（Na Ca BUN）镇静药 抑郁 甲亢 甲减 镇痛药 高血压高血压 高血糖 低血糖 抗胆碱药 吸烟 严重
5、疾病 外科手术 抗组胺药 视力听力障碍 血流动学不稳 利尿药 载脂蛋白E4显性 营养不良（白蛋白30）类固醇672021/10/23星期六ICU谵妄发生的原因疾病情况82021/10/23星期六ICU谵妄发生的原因光线无变化 92021/10/23星期六ICU内谵妄的发生与4个基本因素密切正相关：既往罹患痴呆，高血压和或酗酒史，入院时病情重(B)。昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素(B)。ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据(B)。苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因素(B)。谵妄的危险因素Barr J，Fraser GL，Pulitlllo
6、 K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306102021/10/23星期六重要性危害性大发病率高 ICU非机械通气 20%50%ICU机械通气 70%87%死亡率高 谵妄1天 10%预后不良 功能恢复差 各种并发症 认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍 认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！7
7、Ely E W，Shintani A，T ruman B，et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care u nitJ JAM A，2004，291（14）：1753-1762 112021/10/23星期六重要性危害性大 谵妄是增加住院患者尤其是ICU患者病死率、延长ICU入住时间及住院时间的独立危险因素，明显加重患者认知功能损害。Cavallaz-zi等1一项回顾性研究表明，机械通气合并谵妄的患者，短期内病死率及6个月的病死率分别是未发生
8、谵妄患者的2.5倍和3.2倍。安静型谵妄患者因识别率低下，病死率较活动亢进型明显增加。Robinson等2 发现，择期术后入住ICU且发生谵妄的患者，个月病死率在安静型患者发生率为32，而活动亢进型仅为87。谵妄明显增加住院费用。在美国，ICU机械通气合并谵妄的患者，平均每年花费增加亿亿元。1 Cavallazzi R，Saad M，Marik P E Delirium in the ICU：an overview J Ann Intensive Care，2012,2(1):49.2 Robinson T N，Raeburn C D，T ran Z V，et al Motor subtype
9、s of postoperative delirium in older adults J Arch Surg，2011,46(3):295-300.122021/10/23星期六谵妄的评估与监测 推荐对ICU成年患者常规监测谵妄(+1B)。ICU意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAMICU)和重症监护谵妄筛查量表(IntensiveCareDelirimnScreeningChecklist，ICDSC)是ICU成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具(A)。临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的(B)。Barr J，Fraser GL，
10、Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306132021/10/23星期六ICDSC的国外应用进展：ICDSC由Bergeron等纠于 2001年创制的另一个专门由ICU医生和护士使用的谵妄评估量表，便于对患者谵妄的状态和程度进行连续观察和记录，已经被翻译为多种语言，经多中心大样本研究证实，I
11、CDSC是一种能够被纳入到日常护理工作中评估ICU谵妄的良好工具，护士的早期评估能够能够减低患者病情的持续和恶化程度。ICU谵妄筛查表(ICDSC）Bergeron N,Dubois MJ，Dumont M，et a1Intensive Care Delirium Screening Checklist：evaluation of a new screening toolJ Intensive Care Med，2001，27(5)：859-864 142021/10/23星期六2010年，刘尚昆等根据国际药物经济学与结果研究协会指南(ISPOR)，征得原文责任作者Skrobik的授权后，对国
12、际通用的ICDSC进行编译，制定出了中文版ICDSC。ICDSC亦能够在较短的时间内完成，加之其中的许多评分项目都可在护士的常规护理过程中完成，所以在ICU环境中实用性好。ICDSC的国内应用进展刘尚昆，梅伟，张治国，等重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒 期患者中使用的信效度分析J护理学杂志，2010，25(10)：4-7152021/10/23星期六评分项目评分项目评分评分内容内容评分结果评分结果1.意识变化水平意识变化水平（如为（如为A或或B,此时暂停评价）此时暂停评价）A无反应0分B对于加强的或重复的刺激有反应0分C对中轻度和中度刺激有反应1分D正常清醒0分E对正常刺激产生夸大反应1分2.注
13、意力不集中注意力不集中0或1分3.定向力定向力0或1分4.幻觉幻觉-幻想性精神症状态幻想性精神症状态0或1分5.精神运动性激越或者阻滞精神运动性激越或者阻滞0或1分6.不恰当的语言和情绪不恰当的语言和情绪0或1分7.睡眠睡眠-觉醒周期失调觉醒周期失调0或1分8.症状波动症状波动0或1分总分（总分（0-8分分)ICDSC评判标准评判标准1.81.8个项目个项目 2.2.每项存在与否评每项存在与否评1 1分或分或0 0分分 3.3.总分总分4 4分存在谵妄分存在谵妄 162021/10/23星期六ICU ICU 谵妄筛选检查表谵妄筛选检查表谵妄筛选检查表谵妄筛选检查表(ConfusionAsses
14、sment Method(ConfusionAssessment Method for the Intensive CareUnitfor the Intensive CareUnit，CAM CAM ICU)ICU)由 Ely 等根据美国精神病学学会第 4 版精神病的诊断和统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ，DSM )的诊断标准对 CAM 进行改良，供综合医院非精神科医护人员使用，该诊断标准在国际上被广泛应用，并认为是诊断 ICU 谵妄的金标准，该量表具有较高的敏感性和特异性，尤其适合于未经精神病学专科培训的危
15、重病医务工作者在床边使用 尽管对某些 ICU 危重患者有一定的局限性，近年来在 ICU内被较多使用。Jacobi J，Fmser GL，coursin DB，et a1clinical practice guidelines for the sustained use of sedadves and analgesics in the critically iu adultJc五t care Med，2002，30(1)：119141172021/10/23星期六ICU意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法 （CAM-ICU）1.适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2.敏感度 特异性 90%3.依从性
16、 准确性高 4.简便易行 5分钟内完成 5.评估前停用镇痛镇静药 6.RASS 评分 RASS:-2+4听力视力障碍 痴呆 昏迷 不能评估 10182021/10/23星期六CAM-ICU的国外应用进展CAM-ICU是2001年Ely等对意识模糊评估法(confusion assessment method，CAM)进行改良后创制的，尤其针对气管插管、机械通气及其他有 语言障碍的患者。作为目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，CAM-ICU已被译为多种语言版本，在英国、美国、荷兰、澳大利亚及捷克等多个国家进行临床应用，被证 实是具备高间信度、易于应用、耗时最少的评估工具，平均评估时间
17、仅需25 min，经过培训熟练后，甚至可达到1-2 min。Scott P，Mcllveney F，Mallice MImplementation of a validated delirium assessment tool in critically i11 adultsJIntensive Crit Care Nurs，2013，29(2)：96-102192021/10/23星期六2012年Wang等通过对 CAMICU简体中文版在宣武医院冠心病监护病房、创伤重症监护病房、外科重症监护病房及呼吸科重症监护病房的应用得出结论，认为其无论是对机械通气还是停止机械通气的患者及各类ICU患者的
18、评估都具有很好的信度和效度，可行性好。CAMICU的国内应用进展Wang C，wu Y，Yue P，et a1Delirium assessment using Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit in Chinese critically ill patientsJJ Crit Care，2013，28(3)：223-229 202021/10/23星期六CAMICU谵妄评估谵妄评估212021/10/23星期六222021/10/23星期六特征特征1：意识状态急性改变或波动：意识状态急性改变或波动阳性标准阳性标准如
19、阳性在这里打如阳性在这里打患者的意识状态是否与其基线状况不同？患者的意识状态是否与其基线状况不同？或或在在过过去去的的24小小时时内内，患患者者的的意意识识状状态态是是否否有有任任何何波波动动？表表现现为为镇镇静静量量表表（如如RASS）、GCS或既往谵妄评估得分的波动或既往谵妄评估得分的波动任何问题答案为“是”特征特征2：注意力障碍：注意力障碍数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）指指导导语语:跟跟患患者者说说，“我我要要给给您您读读10个个数数字字，任任何何时时候候当当您您听听到到数数字字8，就就捏捏一一下下我的手表示。我的手表示。”然
20、后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。秒。6859838847当读到数字当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。错误数2特征特征3：意识水平改变：意识水平改变如果如果RASS的实际得分不是清醒且平静（的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性分）为阳性RASS不为“0”特征特征4:思维混乱思维混乱是非题是非题（需更换另一套问题请参照培训手册）（需更换另一套问题请参照培训手册）1.石头是否能浮在水面上？石头是否能浮在水面上？2.海里是否有鱼？海里是否有鱼？3.1斤是否比斤
21、是否比2斤重？斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？您是否能用榔头钉钉子？当患者回答错误时记录错误的个数当患者回答错误时记录错误的个数执行指令执行指令跟跟患患者者说说：“伸伸出出这这几几根根手手指指”（检检查查者者在在患患者者面面前前伸伸出出2根根手手指指），然然后后说说：“现现在用另一只手伸出同样多的手指在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）（这次检查者不做示范）*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指再增加一个手指”如果患者不能成功执行全部指令，记录如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。个错误。错误总数1C
22、AM-ICU总体评估总体评估特征特征1加加2和和特征特征3或或4阳性阳性=CAM-ICU阳性阳性符合标准符合标准CAM-ICU阳性阳性（谵妄存在）（谵妄存在）不符合标准CAM-ICU阴性（无谵妄）ICUICU患者意识模糊评估单（患者意识模糊评估单（CAM-ICUCAM-ICU）232021/10/23星期六谵妄的预防 对于ICU成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间(+1B)。由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐(0，C)。由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐
23、(0，C)。不建议对ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄(-2C)。由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU成年患者谵妄的发生，因此不做推荐(0，C)。Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306242021/10/23星期六谵妄的预防 早
24、诊断 早干预 早康复多方法治疗策略非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通 护理治疗疾病 改善睡眠 停用致谵药 去除医源性因素252021/10/23星期六谵妄的预防 封闭环境精神准备 关注心理状态 加强心理护理早活动 发生率 缩短时间 药物无效浅镇静 每日唤醒先镇痛 后镇静保证睡眠 改善环境 控制灯光 噪声 集中医护治疗活动 晚上减少刺激 维护正常睡眠周期帮助（感官）再定向 沟通（刺激）24262021/10/23星期六对于机械通气的ICU成年患者推荐常规实施每日镇 静间断或轻度镇静策略(+1B)。对于机械通气的ICU成年患者，建议施行镇痛优先的 镇静策略(+2B)。对于ICU成年患者，
25、推荐通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺 激以维持患者的睡眠周期(+1C)。处理疼痛、焦躁和谵妄以 改善预后的策略 Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306272021/10/23星期六对于机械通气的ICU成年患者，不
26、推荐使用特殊的通气模式来改善睡眠，因为这些措施的有效性的证据还不足(0，无证据)。推荐采取跨学科的ICU团队工作模式以促进该指南在 成人ICU患者中的实施，包括针对医护人员的教育、预先印制和或计算机化的治疗方案和医嘱表、保证质量的ICU 查房核查表等(+1B)。处理疼痛、焦躁和谵妄以 改善预后的策略 Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive
27、 care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306282021/10/23星期六谵妄的非药理学治疗2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，美国重症护理协会theAmericanAssociationofCritical CareNurses，AACN）发表了一份草案：ABCDE集束化措施（ABCDE bundle），规范了ICU早期活动的具体实施。ABCDE集束化措施是多学科间协调管理重症患者的项目，旨在减少过度镇静、不能活动以及谵妄等对患者造成伤害的并发症。这项集束化干预措施在ICU已广泛应用，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。Balas M C
28、，VasilevskisE E，Burke W J，et al Critical Care Nurses Role in Implementing the“ABCDE Bundle”into PracticeJ Crit CareNurse Q，2013，32（1），109-119292021/10/23星期六具体包括：A：唤醒（awakeningtrials），呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；B：呼吸（breathingtrials），自主呼吸试验；C：协作（coordinated effort），在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估，是否
29、改换镇静镇痛剂或者减少剂量；D：谵妄评估（deliriumassessment），包括治疗及预防措施；E：重症患者早期活动及步行（earlymobilizationandambulation）。早期活动包括物理锻炼（physicaltherapy，PT）和职业治疗（occupationaltherapy，OT）。ABCDE集束化措施Balas M C，VasilevskisE E，Burke W J，et al Critical Care Nurses Role in Implementing the“ABCDE Bundle”into PracticeJ Crit CareNurse Q，2
30、013，32（1），109-119302021/10/23星期六谵妄的药物治疗 无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少ICU成年患者 谵妄的持续时间(无证据)。不典型抗精神病药可能会减少ICU成年患者谵妄的持 续时间(C)。不推荐使用卡巴拉汀以减少ICU成年患者谵妄的持续时间(-1B)。Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care uni
31、tJCrit Care Med，2013，41(1):263-306312021/10/23星期六不建议对尖端扭转型室速的高危患者(即有QT间期延长的患者、服用可导致QT间期延长药物的患者，或者有尖端扭转型室速病史的患者)使用不典型抗精神病药(-2C)。对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的ICU成年患者，建议持续静脉输注右旋美托眯啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间(+2B)丙泊酚使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据(C)谵妄的治疗 Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies f
32、or the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306322021/10/23星期六氟哌啶醇多巴胺受体拮抗药指南推荐药：活动过多型负作用：口服 静脉给药椎体外系症状10%13%，并予苯海拉明 QT延长 尖端扭转室速，应监测ECG,注意QT间期变化剂量 口服 12mg q4h 缓解后维持710d 静注 2mg q46h 必要时维持23d25332021/10/23星期六右美托咪定右美托咪定可减少谵妄的
33、发生，缩短平均拔管时间及ICU住院时间。项 RCT的研究，与其他类型的镇静药物相比，右美托咪定镇静可减少谵妄的发生，RR值为0.39，95%CI为0.160.95%另一项多中心、前瞻性、双盲、随机对照研究，与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的发生率（54.0%vs.76.6%)。对于ICU内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低(B)3。1 Ouimet S，Kavanagh B P，Gottfried S B，et al Incidence，risk factors and consequences of ICU delirium J Inten
34、sive Care Med，2007，33（1）：66-732 Riker R R，Shehabi Y，Bokesch P M，et al Dexmedetomidine vs mi dazolam for sedation of critically ill patients a randomized trial J JAM A，2009，301（5）：489-4993 Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and deliri
35、um in adult patients in the intensive care unitJCrit Care Med，2013，41(1):263-306342021/10/23星期六右美托咪定高选择性2肾上腺素能激动剂中枢抗交感作用产生近似自然睡眠、镇静、镇痛抗焦虑保护心、肾、脑不抑制呼吸1015分起效，达峰效时间2530分，分布半衰期6分，消除半衰期 2h,持续输注，半衰期随输注时间增长而显著延长 352021/10/23星期六ICU机械通气患者 0.20.7g(0.4g)/(kg.h)，能使患者舒适，安静接受呼吸治疗，随时被唤醒。无焦虑、烦躁发生，谵妄发生率给药方法给药方法 2ml(200 g)+生理盐水（或5%GS）48ml以微泵缓慢泵入 不良反应 心动过缓，低血压，口干慎用 迷走张力高，糖尿病，高血压病，高龄，肝肾功能损害，心功不全右美托咪定右美托咪定362021/10/23星期六第二代抗精神病药氯氮平奥氮平利哌酮26372021/10/23星期六27382021/10/23星期六