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1、 ICU病人的谵妄病人的谵妄 （Delirium）12021/10/23 星期六星期六内容内容n n 概念概念n n 发病机理发病机理n n 分型分型n n 危险因素危险因素n n 重要性重要性n n 诊断诊断 评估方法评估方法(CAM-ICU)(CAM-ICU)n n 治疗治疗222021/10/23 星期六星期六 谵妄谵妄是一种急性的、可逆性的、是一种急性的、可逆性的、广泛性的认知障碍的精神紊乱综广泛性的认知障碍的精神紊乱综合征。其合征。其特征特征是急性或波动性意是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。乱或者意识水平下降。332021/1
2、0/23 星期六星期六发发 病病 机机 理理n n不清楚不清楚 几种解释几种解释n n神经递质失衡神经递质失衡n n全身炎症反应全身炎症反应n n代谢异常代谢异常n n大分子中性氨基酸（大分子中性氨基酸（LNAA）n n药理学机制药理学机制442021/10/23 星期六星期六谵妄分型谵妄分型n n活动过多型活动过多型（活跃型）约占（活跃型）约占30%兴奋不安兴奋不安 喊叫喊叫 情绪不稳情绪不稳 拔管拔管 n n活动过少型活动过少型（安静型）约占（安静型）约占24%退缩退缩 感情感情 贫乏贫乏 淡漠淡漠 昏睡昏睡 反应降低反应降低 软弱无力软弱无力 无交流无交流 66%84%未被重视未被重视n
3、 n混合型混合型 约占约占46%上述两型表现交替出现上述两型表现交替出现 （多数人认为（多数人认为（多数人认为（多数人认为1 1型多见型多见型多见型多见 因为此型易受关注）因为此型易受关注）因为此型易受关注）因为此型易受关注）552021/10/23 星期六星期六谵妄危险因素谵妄危险因素患者因素患者因素 促发因素促发因素 危险疾病因素危险疾病因素危险疾病因素危险疾病因素 医源性因素医源性因素医源性因素医源性因素年龄（老年）年龄（老年）酸中毒酸中毒 制动（导管制动（导管 约束）约束）男性男性 贫血贫血 机械通气机械通气酒精中毒酒精中毒酒精中毒酒精中毒 发热发热 感染感染 脓毒症脓毒症 睡眠剥夺睡
4、眠剥夺用违禁药品用违禁药品 代谢紊乱（代谢紊乱（Na Ca BUNNa Ca BUN）镇静药镇静药抑郁抑郁 甲亢甲亢 甲减甲减 镇痛药镇痛药高血压高血压高血压高血压 高血糖高血糖 低血糖低血糖 抗胆碱药抗胆碱药吸烟吸烟 严重疾病严重疾病 外科手术外科手术 抗组胺药抗组胺药视力听力障碍视力听力障碍 血动学不稳血动学不稳 利尿药利尿药载脂蛋白载脂蛋白E4E4显性显性 营养不良（白蛋白营养不良（白蛋白 3030）类固醇类固醇662021/10/23 星期六星期六重要性重要性 危害性大危害性大n n发病率高发病率高 ICU非机械通气非机械通气 20%50%ICU机械通气机械通气 70%87%n n死亡
5、率高死亡率高 谵妄谵妄1天天 10%n n预后不良预后不良 功能恢复差功能恢复差 发生各种并发症发生各种并发症 认知功能障碍认知功能障碍 创伤性精神病创伤性精神病 抑郁抑郁 焦虑焦虑 睡眠障碍睡眠障碍 住院时间住院时间 ICU停留时间延长停留时间延长 费用费用 认识谵妄认识谵妄 每日评估每日评估 早发现早发现 早治疗早治疗 早康复！早康复！772021/10/23 星期六星期六诊断诊断评估工具评估工具（二个）（二个）n重症监护谵妄筛查表重症监护谵妄筛查表（ICDSC）（The Intensive Care Delirium Screening ChecklistThe Intensive Ca
6、re Delirium Screening Checklist）1.8个项目个项目 2.每项存在与否评每项存在与否评1分或分或0分分 3.总分总分4分分 存在谵妄存在谵妄 882021/10/23 星期六星期六ICDSCICDSC评判标准评判标准评判标准评判标准 项目 评分1.1.意识变化水平（如为意识变化水平（如为A A或或B B 此时暂停评价）此时暂停评价）A A 无反应无反应 0 0分分 B B 对于加强的或重复的刺激有反应对于加强的或重复的刺激有反应 0 0分分 C C 对中轻度和中度刺激有反应对中轻度和中度刺激有反应 1 1分分 D D 正常清醒正常清醒 0 0分分 E E 对正常刺
7、激产生夸大反应对正常刺激产生夸大反应 1 1分分2.2.注意力不集中注意力不集中 0 0或或1 1分分3.3.定向力障碍定向力障碍 0 0或或1 1分分4.4.幻觉幻觉-幻想性精神症状态幻想性精神症状态 0 0或或1 1分分5.5.精神运动性激越或者阻滞精神运动性激越或者阻滞 0 0或或1 1分分6.6.不恰当的语言和情绪不恰当的语言和情绪 0 0或或1 1分分7.7.睡眠睡眠-觉醒周期失调觉醒周期失调 0 0或或1 1分分8.8.症状波动症状波动 0 0或或1 1分分992021/10/23 星期六星期六nICU意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法（CAM-ICU）(The Confusion
8、Assessment Method for the ICU）1.适用于不能说话可唤醒的适用于不能说话可唤醒的ICU患者患者 2.敏感度敏感度 特异性特异性 90%3.依从性依从性 准确性高准确性高 4.简便易行简便易行 5分钟内完成分钟内完成 5.评估前停用镇痛镇静药评估前停用镇痛镇静药 6.RASS 评分评分 RASS:-2+4 6.听力视力障碍听力视力障碍 痴呆痴呆 昏迷昏迷 不能评估不能评估 10102021/10/23 星期六星期六 RASS评分评分 (Richmend Agitation Sedation Scale)Richmend 躁动镇静评分躁动镇静评分 （RASS指导下的浅镇
9、静）指导下的浅镇静）浅镇静浅镇静 白天白天 0-2 夜间夜间 -1-3112021/10/23 星期六星期六呼名字呼名字 让睁眼让睁眼 看看摇肩膀摇肩膀 按摩胸骨按摩胸骨 昏迷昏迷122021/10/23 星期六星期六21132021/10/23 星期六星期六1.急性急性发作的精神状作的精神状态改改变或者反复波或者反复波动and2.注意力不集中注意力不集中and or4.思思维混乱混乱无无组织性性3.意意识水平下降水平下降=谵妄妄 谵妄评估流程谵妄评估流程11142021/10/23 星期六星期六1.急性急性发作的精神状作的精神状态改改变或者反复波或者反复波动and2.注意力不集中注意力不集中
10、and or4.思思维混乱混乱无无组织性性3.意意识水平下降水平下降=谵妄妄 谵妄评估流程谵妄评估流程11152021/10/23 星期六星期六第一步第一步 （主观评）（主观评）n急性发作精神状态变化或波动症状急性发作精神状态变化或波动症状 A 24h内精神状态发生了变化内精神状态发生了变化（基线基线）B 24h内精神状态有波动内精神状态有波动 有有A 或或 B 阳性阳性 （阴性阴性 谵妄谵妄）第二步第二步12162021/10/23 星期六星期六 1.急性急性发作的精神状作的精神状态改改变 或者反复波或者反复波动 and 2.注意力不集中注意力不集中 and or4.思思维混乱混乱无无组织性
11、性3.意意识水平下降水平下降=谵妄妄 谵妄评估流程谵妄评估流程11172021/10/23 星期六星期六第二步第二步 （病人合作）（病人合作）n注意力不集中注意力不集中（听觉听觉测试 视觉视觉测试）听觉测试听觉测试：“当我说1（或A）时握我手握我手”SAVEAHAART （懂英语）字母 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6 （中国）（中国）数字数字 计握手的错误次数（计握手的错误次数（2 阳性）阳性）13182021/10/23 星期六星期六 视觉测试：图片识别视觉测试：图片识别 首次 5个（3秒/个）二次 10个（5个重复个重复）图片分A B 两组 可交替使用 点头点头示重复示重复 第二步
12、错误第二步错误2个个 阳性阳性 （阴性阴性 谵妄谵妄）第三步14192021/10/23 星期六星期六 A组组 5个图片个图片15202021/10/23 星期六星期六212021/10/23 星期六星期六222021/10/23 星期六星期六232021/10/23 星期六星期六242021/10/23 星期六星期六252021/10/23 星期六星期六 A组组 10个图片个图片16262021/10/23 星期六星期六272021/10/23 星期六星期六282021/10/23 星期六星期六292021/10/23 星期六星期六302021/10/23 星期六星期六312021/10/2
13、3 星期六星期六322021/10/23 星期六星期六332021/10/23 星期六星期六342021/10/23 星期六星期六352021/10/23 星期六星期六362021/10/23 星期六星期六 B组组 5个图片个图片17372021/10/23 星期六星期六382021/10/23 星期六星期六392021/10/23 星期六星期六402021/10/23 星期六星期六412021/10/23 星期六星期六422021/10/23 星期六星期六 B组组 10个图片个图片18432021/10/23 星期六星期六442021/10/23 星期六星期六452021/10/23 星期六
14、星期六462021/10/23 星期六星期六472021/10/23 星期六星期六482021/10/23 星期六星期六492021/10/23 星期六星期六502021/10/23 星期六星期六512021/10/23 星期六星期六522021/10/23 星期六星期六532021/10/23 星期六星期六第二步是否都做两种测试？第二步是否都做两种测试？n不是每个病人都做两种测试（听 视）n首选听觉测试，数字法（字母）n因听力原因不能测试；或能测试，结果无法结论时，改用视觉测试（图片）n据统计，图片法使用机会5%542021/10/23 星期六星期六1.急性急性发作的精神状作的精神状态改改变
15、或者反复波或者反复波动and2.注意力不集中注意力不集中and or4.思思维混乱混乱无无组织性性3.意意识水平下水平下降降=谵妄妄 谵妄评估流程谵妄评估流程11552021/10/23 星期六星期六第三步第三步n意识水平下降意识水平下降 RASS0 阳性阳性 阴性阴性 谵妄谵妄 第四步第四步19562021/10/23 星期六星期六1.急性急性发作的精神状作的精神状态改改变或者反复波或者反复波动and2.注意力不集中注意力不集中and or4.思思维混乱混乱无无组织性性3.意意识水平下水平下降降=谵妄妄 谵妄评估流程谵妄评估流程11572021/10/23 星期六星期六第四步第四步 （病人合
16、作）（病人合作）n n思维混乱思维混乱 回答问题：是（点头）回答问题：是（点头）不是（摇头）不是（摇头）A B 两组两组 交替使用交替使用 每组每组4题题 错误错误2题题 阳性阳性 阴性阴性 谵妄谵妄 谵妄谵妄22582021/10/23 星期六星期六 A组组 B组组 石头会浮在水面上吗石头会浮在水面上吗石头会浮在水面上吗石头会浮在水面上吗 树叶会浮在水面上吗树叶会浮在水面上吗 海里有鱼吗海里有鱼吗 海里有大象吗海里有大象吗 1磅比磅比2磅重吗磅重吗 2斤比斤比1斤重吗斤重吗 你能用锤子砸烂你能用锤子砸烂 你能用榔头切割你能用榔头切割 一个钉子吗一个钉子吗 木头吗木头吗23592021/10/
17、23 星期六星期六谵妄诊断谵妄诊断 急性精神状态改变急性精神状态改变 或或 波动波动 +注意力不集中注意力不集中 +意识水平下降意识水平下降 思维混乱思维混乱 谵妄谵妄602021/10/23 星期六星期六预预 防防 n n封闭环境精神准备封闭环境精神准备封闭环境精神准备封闭环境精神准备 关注心理状态关注心理状态关注心理状态关注心理状态 加强心理护理加强心理护理加强心理护理加强心理护理n n早活动早活动早活动早活动 发生率发生率发生率发生率 缩短时间缩短时间缩短时间缩短时间 药物无效药物无效药物无效药物无效n n浅镇静浅镇静浅镇静浅镇静 每日唤醒每日唤醒每日唤醒每日唤醒n n先镇痛先镇痛先镇痛
18、先镇痛 后镇静后镇静后镇静后镇静n n保证睡眠保证睡眠保证睡眠保证睡眠 改善环境改善环境改善环境改善环境 控制灯光控制灯光控制灯光控制灯光 噪声噪声噪声噪声 集中医护治疗活动集中医护治疗活动集中医护治疗活动集中医护治疗活动 晚上减少刺激晚上减少刺激晚上减少刺激晚上减少刺激 维护正常睡眠周期维护正常睡眠周期维护正常睡眠周期维护正常睡眠周期n n帮助（感官）帮助（感官）帮助（感官）帮助（感官）再定向再定向再定向再定向 沟通沟通沟通沟通 （刺激）（刺激）（刺激）（刺激）24612021/10/23 星期六星期六治治 疗疗n n早诊断早诊断 早干预早干预 早康复早康复n n多方法治疗策略多方法治疗策略
19、n n非药物治疗非药物治疗 识别危险因素识别危险因素 改善环境改善环境 加强沟通加强沟通 护理护理 活动活动n n治疗疾病治疗疾病 改善睡眠改善睡眠 停用致谵药停用致谵药 去除医源性因素去除医源性因素n n 药物治疗药物治疗622021/10/23 星期六星期六氟哌啶醇氟哌啶醇n n多巴胺受体拮抗药多巴胺受体拮抗药n n指南推荐药：活动过多型指南推荐药：活动过多型n n负作用负作用：椎体外系症状椎体外系症状10%13%QT延长延长 尖端扭转室速尖端扭转室速 口服口服 静脉给药静脉给药n n剂量剂量 口服口服 12mg q4h 缓解后维持缓解后维持710d 静注静注 2mg q46h 必要时维持
20、必要时维持23d25632021/10/23 星期六星期六右美托咪定右美托咪定n高选择性高选择性 2 肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂n中枢抗交感作用中枢抗交感作用n产生近似自然睡眠产生近似自然睡眠 镇静镇静 镇痛镇痛 抗焦虑抗焦虑 保护心保护心 肾肾 脑脑 不抑制呼吸不抑制呼吸642021/10/23 星期六星期六n 1015分起效分起效 达峰效时间达峰效时间2530分分 分布半衰期分布半衰期6分分 消除半衰期消除半衰期 2h 持续输注持续输注 半衰期随输注时间增长而显半衰期随输注时间增长而显著延长著延长652021/10/23 星期六星期六nICU机械通气患者机械通气患者 0.20.7g
21、(0.4 g)/(kg.h)能使患者舒适能使患者舒适 安静接受呼吸治疗安静接受呼吸治疗 随时被唤醒随时被唤醒 无焦虑无焦虑 烦躁发生烦躁发生 谵妄发生谵妄发生率率662021/10/23 星期六星期六n给药方法给药方法 2ml(200 g)+生理盐水（或生理盐水（或5%GS）50ml 以注射泵泵入以注射泵泵入672021/10/23 星期六星期六n不良反应不良反应 心动过缓心动过缓 低血压低血压 口干口干n慎用慎用 迷走张力高迷走张力高 糖尿病糖尿病 高血压病高血压病 高龄高龄 肝肾功能损害肝肾功能损害 心功不全心功不全682021/10/23 星期六星期六第二代抗精神病药第二代抗精神病药n氯氮平氯氮平n奥氮平奥氮平n利哌酮利哌酮26692021/10/23 星期六星期六 27702021/10/23 星期六星期六