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1、 消化性溃疡及溃疡穿孔消化性溃疡及溃疡穿孔2021/7/27星期二1消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）一、概述一、概述二、病因和发病机制二、病因和发病机制三、病理三、病理四、临床表现四、临床表现五、实验室检查五、实验室检查六、诊断六、诊断七、鉴别诊断七、鉴别诊断八、并发症八、并发症九、治疗九、治疗2021/7/27星期二2一、概一、概 述述 消消化化性性溃溃疡疡主主要要指指发发生生在在胃胃和和十十二二指指肠肠的的慢慢性性溃溃疡疡。溃溃疡疡的的形形成成与与胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶的的消消化化作作用有关。用有关。2021/7/27星期二3流行病学流行病学
2、全世界约有全世界约有1010的人口一生中患过此病。的人口一生中患过此病。十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡duodenal ulcer，DU gastric ulcer，GU比例 3 :1好发年龄好发年龄 青青 壮壮 年年:比DU晚 10年2021/7/27星期二4二、发病机制二、发病机制2021/7/27星期二5三、病三、病 因因消化性消化性溃疡溃疡HPHP感染感染胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶药物药物胃和十二指肠胃和十二指肠运动异常运动异常应激应激心理心理遗传遗传吸烟吸烟饮食饮食2021/7/27星期二61 1、HpHp（helicobacterpylori）感染感染幽门螺旋菌幽门螺旋菌(H
3、P)(HP)感染：感染：十二指肠及胃溃疡,分别有90-100%及80%90%的患者会合并有HPHP的感染，可见两者之间的关系密切。2021/7/27星期二7毒力因子毒力因子空泡毒素蛋白空泡毒素蛋白 VacAVacA细胞毒素相关旦白细胞毒素相关旦白CagACagA鞭毛动力作用鞭毛动力作用粘附因子定植作用粘附因子定植作用(黏膜上皮表面和黏液底层黏膜上皮表面和黏液底层)尿素酶毒性作用尿素酶毒性作用粘液酶降解粘液脂多糖粘液酶降解粘液脂多糖内毒素特性作用内毒素特性作用脂酶和磷脂酶脂酶和磷脂酶A A降解脂降解脂质和磷质质和磷质防御防御因素因素促胃液素促胃液素 胃酸胃酸侵袭因素侵袭因素消化性溃疡消化性溃疡H
4、p Hp 致致 病病 机机 理理2021/7/27星期二8盐酸盐酸降解蛋白质降解蛋白质胃蛋白酶原胃蛋白酶原胃蛋白酶胃蛋白酶侵袭粘膜侵袭粘膜胃酸胃酸胃液胃液PH4PH4胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活平均基础酸排量平均基础酸排量BAO 最大酸排量最大酸排量 MAODU DU 正常人正常人 GU GU 正常正常 or or 15mmol/h MAO MAO60mmol/h BAO/MAO BAO/MAO 60%胃泌素瘤胃泌素瘤2021/7/27星期二33血清促胃液素测定血清促胃液素测定对消化性溃疡诊断价值不大。对消化性溃疡诊断价值不大。胃泌素瘤胃泌素瘤促胃液素促胃液素胃胃 酸酸2021/7/27星期二34
5、X X线钡餐检查线钡餐检查正正 常常胃体小弯溃疡：胃体小弯溃疡：口部光口部光整，并出现项圈征。整，并出现项圈征。2021/7/27星期二35龛影周围粘膜龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。胃体后壁溃疡胃体后壁溃疡2021/7/27星期二36胃胃 镜镜 检检 查查消化性溃疡首选首选胃镜检查胃镜检查以确诊2021/7/27星期二37正常胃十二指肠胃镜像正常胃十二指肠胃镜像胃胃 底底食管食管胃胃 体体胃胃 角角胃胃 窦窦球球 部部2021/7/27星期二38胃镜下图片胃镜下图片单发溃疡单发溃疡多发溃疡多发溃疡2021/7/27星期二39胃镜
6、下图片胃镜下图片对吻溃疡对吻溃疡巨大溃疡巨大溃疡DU2cm GU3cm2021/7/27星期二40消化性溃疡在胃镜下如何分期消化性溃疡在胃镜下如何分期?活动期（活动期（A A）愈合期（愈合期（H H）瘢痕期（瘢痕期（S S）2021/7/27星期二41活动期活动期(A(A期期)A A期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。2021/7/27星期二42愈合期愈合期(H(H期期)溃疡缩小变浅、苔变薄，红晕环明显，溃疡缩小变浅、苔变薄，红
7、晕环明显，周围有皱襞集中周围有皱襞集中2021/7/27星期二43瘢痕期瘢痕期(S(S期期)溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色疤痕。2021/7/27星期二44六、诊六、诊 断断典型周期性和典型周期性和节律性上腹痛节律性上腹痛提供线索提供线索胃镜胃镜XX线钡餐线钡餐确确 诊诊2021/7/27星期二45七、鉴七、鉴 别别 诊诊 断断功能性消化不良：慢性胆囊炎和胆结石促胃液素瘤胃癌2021/7/27星期二46功能性消化不良有消化不良症状有消化不良症状无器质性疾病无器质性疾病功能性消化不良鉴鉴 别别胃镜和胃镜和X X线线2021/7/27星期二47慢性胆囊炎和胆结石症状症状右上腹痛
8、，放射至背部，右上腹痛，放射至背部，发热，黄疸发热，黄疸鉴鉴 别别胃镜和胃镜和B B超或超或逆行胆道造影逆行胆道造影2021/7/27星期二48促胃液素瘤促胃液素瘤（Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征)胰腺非胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素细胞瘤分泌大量促胃液素往往很小往往很小 1cm 200pg/ml难治性溃疡难治性溃疡2021/7/27星期二49胃胃 癌癌胃窦溃疡型癌：胃窦溃疡型癌：示胃窦示胃窦小弯侧不规则龛影，周围小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。迹（黑箭头）和裂隙。胃体小弯溃疡：胃体小弯溃疡：
9、口部光口部光整，并出现项圈征（龛整，并出现项圈征（龛影位于胃腔之外）。影位于胃腔之外）。2021/7/27星期二50良性溃疡与恶性溃疡鉴别良性溃疡与恶性溃疡鉴别恶性溃疡：恶性溃疡：形状不规则，形状不规则，底凸凹不平，苔污秽，边底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。缘呈结节状隆起。良性溃疡：良性溃疡：圆形或椭圆，圆形或椭圆，边缘光滑，白或灰白苔，周边缘光滑，白或灰白苔，周边粘膜柔软，见皱襞向溃疡边粘膜柔软，见皱襞向溃疡集中。集中。2021/7/27星期二51 1 1、出出血血：呕血、黑便，伴头晕、心慌、出冷汗等，要警惕有消化道大出血。呕血呕血黑便黑便八、并八、并 发发 症症2021/7/27星期
10、二52并发症：并发症：2 2、穿孔穿孔：弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎穿透性溃疡穿透性溃疡瘘管瘘管2021/7/27星期二53并发症并发症 3 3、幽门梗阻：幽门梗阻：多见于DU或幽门管溃疡，呕吐宿食2021/7/27星期二54并发症并发症4 4、胃胃 癌癌：慢 性 胃 溃 疡 有 可 能 转 为胃 癌。一般认为发生率约为1%2%。胃 溃 疡 胃胃 癌癌2021/7/27星期二55九、治九、治 疗疗消除病因消除病因解除症状解除症状愈合溃疡愈合溃疡防止复发防止复发避免并发症避免并发症目目 的的2021/7/27星期二56避免受凉、劳累、紧张、焦虑避免受凉、劳累、紧张、焦虑进食：定时定量，避免辛辣、浓茶
11、、进食：定时定量，避免辛辣、浓茶、咖啡咖啡戒烟、戒酒戒烟、戒酒停止服用停止服用NSAIDNSAID药药一一 般般 治治 疗疗2021/7/27星期二57根除根除HpHp抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌保护胃粘膜保护胃粘膜药药 物物 治治 疗疗2021/7/27星期二58PPIPPI或胶体铋剂或胶体铋剂 抗抗 菌菌 药药 物物奥美拉唑奥美拉唑（洛赛克）（洛赛克）泮托拉唑泮托拉唑（健朗晨）（健朗晨）20mg 20mg 40mg 40mg bid bid克拉霉素克拉霉素 0.5g 0.5g bid bid bid bid雷尼替丁胶体铋雷尼替丁胶体铋（瑞倍）（瑞倍）350mg 350mg bid bid bi
12、d bid bid bid bid bid选择选择一一种种阿莫西林阿莫西林 1.0g 1.0g甲硝唑甲硝唑 0.4g 0.4g痢特灵痢特灵 0.1g 0.1g选择选择两两种种疗程7天根除根除HpHp三联疗法三联疗法2021/7/27星期二59在在停停药药后后一一月月仍仍无无HpHp：二二块块胃胃窦窦活活检检组组织织的的细细菌菌培培养养和和组组织织学学染染色色均均为为阴阴性性;长长期期随随访访，连连续续2 2次次呼呼吸吸试试验验阴阴性性;特特异异性性抗抗HpHp滴滴度度持持续续下下降降一一年以上。年以上。HpHp根除的判断标准根除的判断标准2021/7/27星期二60抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌奥美
13、拉唑（洛赛克）奥美拉唑（洛赛克）20mg 20mg 每天每天1 1次次泮托拉唑（健朗晨）泮托拉唑（健朗晨）40mg40mg 每天每天1 1次次瑞倍瑞倍 350mg 350mg 每天每天2 2次次法莫替丁（信法丁）法莫替丁（信法丁）20mg 20mg 每天每天2 2次次雷尼替丁雷尼替丁 0.15g 0.15g 每天每天2 2次次PPIPPIH H2 2RARA疗程：疗程：DUDUGUGU4646周周6868周周2021/7/27星期二61胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂硫糖铝硫糖铝 1.0g1.0g 每天每天3 3次次胶体次枸橼酸铋、思密达胶体次枸橼酸铋、思密达 达喜达喜 1.0g1.0g 每天每天3
14、3次次前列腺素类药物：殊奇前列腺素类药物：殊奇2021/7/27星期二62预防复发预防复发 1 1、根除根除HPHP2 2、维持治疗：维持治疗：最常用最常用H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂:雷尼替丁雷尼替丁 0.15 0.15克，每晚次或者口服克，每晚次或者口服奥美拉唑奥美拉唑10mg,10mg,每天每天1 1次或次或20mg20mg每周每周2 23 3次。维持次。维持3 3个月到个月到2 2年。年。2021/7/27星期二63 手手 术术适应症：适应症：1 1、大量出血经内科治疗无效者、大量出血经内科治疗无效者2 2、急性穿孔；、急性穿孔；3 3、器质性幽门梗阻；、器质性幽门梗阻；4 4、内
15、科治疗无效的顽固性溃疡、内科治疗无效的顽固性溃疡5 5、疑有溃疡癌变者。、疑有溃疡癌变者。2021/7/27星期二64思考题思考题1 1、最易发生幽门梗阻的溃疡是、最易发生幽门梗阻的溃疡是:A.A.胃体溃疡胃体溃疡 B.B.胃窦溃疡胃窦溃疡 C.C.十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 D.D.胃角溃疡胃角溃疡 E.E.幽门管溃疡幽门管溃疡2021/7/27星期二65思考题思考题2 2、消化性溃疡的主要症状是、消化性溃疡的主要症状是:A.A.恶心、恶心、B.B.出血出血 C.C.嗳气、反酸嗳气、反酸 D.D.慢性反复的节律性上腹痛慢性反复的节律性上腹痛 E.E.呕吐呕吐 2021/7/27星期二6
16、6思考题思考题3 3、下下列列哪哪个个为为消消化化性性溃溃疡疡的的必必须须的的手手术指征：术指征：A.A.反复大量出血反复大量出血 B.B.幽门狭窄幽门狭窄 C.C.胃溃疡疑有恶变胃溃疡疑有恶变 D.D.经一次内科治疗无效经一次内科治疗无效 E.E.多个溃疡多个溃疡2021/7/27星期二67思考题思考题4 4、消化性溃疡的并发症有哪些？、消化性溃疡的并发症有哪些？5 5、胃良性溃疡与恶性溃疡如何鉴、胃良性溃疡与恶性溃疡如何鉴别别?2021/7/27星期二68思考题思考题男，男，3838岁，上腹部疼痛岁，上腹部疼痛,持续饱胀不适感持续饱胀不适感半年，餐后症状加重，但食欲及体重无半年，餐后症状加
17、重，但食欲及体重无明显变化，近三天出现黑便，每天一次，明显变化，近三天出现黑便，每天一次，大便成形有光泽。体查：上腹部轻压痛，大便成形有光泽。体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，肝脾肋下未及，无明显贫剑突下明显，肝脾肋下未及，无明显贫血面容。请问该病人最可能的诊断是什血面容。请问该病人最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？为进一步明确诊么？诊断依据是什么？为进一步明确诊断首选检查措施是什么？该如何治疗请断首选检查措施是什么？该如何治疗请列出诊疗计划单列出诊疗计划单2021/7/27星期二69最可能的诊断最可能的诊断为上消化道出血：消化性溃疡为上消化道出血：消化性溃疡 （胃溃疡可能性大）（胃溃疡可能性
18、大）诊断依据为：诊断依据为：1.1.男，男，3838岁岁2.2.上上腹腹部部疼疼痛痛，持持续续饱饱胀胀不不适适感感半半年年，餐餐后后症症状状加加 重，近三天出现黑便，每天一次，大便成形有光泽。重，近三天出现黑便，每天一次，大便成形有光泽。3.3.体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，无明显贫血面容。体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，无明显贫血面容。首选的检查措施首选的检查措施为：急诊胃镜检查为：急诊胃镜检查诊疗计划单诊疗计划单：1.1.止血止血 2.2.制酸制酸 3.3.护胃护胃4.4.行行幽幽门门螺螺杆杆菌菌检检查查后后，如如有有感感染染，给给予予抗抗幽幽门门螺螺杆菌治疗杆菌治疗解答解答2021/7/27星期二70祝大家身体棒棒！祝大家身体棒棒！2021/7/27星期二712021/7/27星期二72