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1、沁尿系统梗阻沁尿系统梗阻 (obstruction of urinary system)(obstruction of urinary system)温医大附二院温医大附二院陈映鹤陈映鹤1概论 梗梗阻阻性性病病变变是是泌泌尿尿外外科科疾疾病病中中引引起起肾肾功功能能不不良良的的常常见见原原因因之之一一。自自肾肾至至尿尿道道口口任任何何部部位位发发生生梗梗阻阻，其其病病因因和和部部位位不不同同，但但终终将将导导致致肾肾积积水水、肾肾功功能能损害乃至衰竭。损害乃至衰竭。2分类管壁病变管壁病变 机械性机械性腔内阻塞腔内阻塞腔外压迫腔外压迫性质性质 N源性源性动力性动力性肌肉病变肌肉病变3分类 上尿路
2、上尿路部位部位下尿路下尿路 先天性先天性 时间时间后天性后天性4病因部位部位病因病因先天性先天性后天性后天性肾肾PUJO结石、结核、肿瘤结石、结核、肿瘤输尿管输尿管异位开口、囊肿异位开口、囊肿结石、炎症、结核、肿瘤结石、炎症、结核、肿瘤腔静脉后腔静脉后邻近器官病变、医源性邻近器官病变、医源性膀胱膀胱BOO、结石、肿瘤、异物、神经源膀胱、结石、肿瘤、异物、神经源膀胱尿道尿道先天性隔膜、狭窄、结石、肿瘤、异物、憩室先天性隔膜、狭窄、结石、肿瘤、异物、憩室5 病理生理基基本本改改变变：梗梗阻阻以以上上的的尿尿路路扩扩张张，肾肾积积水（水（hydronephrosishydronephrosis）最终
3、肾功能衰竭）最终肾功能衰竭6上尿路梗阻滤过压滤过压=肾小球毛细血管内压肾小球毛细血管内压-血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-球膜阻力球膜阻力-球后囊内压球后囊内压 持续尿路梗阻持续尿路梗阻 肾盂扩张、肾肾盂扩张、肾积水积水 肾小管内压增高肾小管内压增高 压压迫肾实质迫肾实质 缺血性萎缩、肾实缺血性萎缩、肾实质变薄、肾功能损害质变薄、肾功能损害7急急性性完完全全性性梗梗阻阻：肾肾实实质质萎萎缩缩为为主主，肾肾积积水水轻，肾体积缩小轻，肾体积缩小慢慢性性不不全全性性梗梗阻阻：肾肾积积水水重重，肾肾体体积积增增大大为为主，甚至成一水囊主，甚至成一水囊8下尿路梗阻 梗阻时，代偿性膀胱逼尿肌逐渐增生，使产生
4、较梗阻时，代偿性膀胱逼尿肌逐渐增生，使产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高维持正常强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高维持正常的排尿速度，因而膀胱壁肥厚并形成小梁、小房，的排尿速度，因而膀胱壁肥厚并形成小梁、小房，严重时假憩室形成。如梗阻持续存在，膀胱逼尿严重时假憩室形成。如梗阻持续存在，膀胱逼尿肌失代偿，肌肉萎缩变薄，膀胱容积增大而产生肌失代偿，肌肉萎缩变薄，膀胱容积增大而产生残余尿，尿液返流导致两侧肾积水、功能损害。残余尿，尿液返流导致两侧肾积水、功能损害。9结石结石 梗阻梗阻感染感染10临床表现上尿路梗阻上尿路梗阻：轻重不一：轻重不一 腰痛腰痛、肿块肿块 并并发发感染感染发热发热、脓脓
5、尿尿、尿路刺激症、尿路刺激症 并并发结发结石石血尿。血尿。双双侧严侧严重重肾积肾积水水慢性慢性肾肾功能不全症状功能不全症状 双双侧侧上尿路上尿路急性完全性急性完全性梗阻梗阻无尿无尿 最终表现为患侧肾积水和功能损害最终表现为患侧肾积水和功能损害11下尿路梗阻 进进行性排尿因行性排尿因难难 尿潴留尿潴留 充盈性尿失禁充盈性尿失禁 长期下尿路梗阻可导致两侧肾积水长期下尿路梗阻可导致两侧肾积水 及肾功能不全及肾功能不全12诊断n尿液尿液检查检查n膀胱膀胱镜检查镜检查n尿路造影尿路造影nB B超超nCTCTn肾肾功能功能检查检查n尿流动力学检查尿流动力学检查13治疗 综综合合考考虑虑病病因因、有有无无感
6、感染染、肾肾功功能能情况，年龄、全身情况情况，年龄、全身情况n病因治疗，去除病因，保留肾脏病因治疗，去除病因，保留肾脏n肾造瘘或置双肾造瘘或置双“J”管管n肾切除肾切除14 良性前列腺增生症benign prostatic hyperplasia(BPH)15病因 条件：高龄条件：高龄 功能性睾丸存在功能性睾丸存在16n国外统计：国外统计：50岁岁BPH占占50%80岁岁BPH占占80%-100%n国内统计国内统计上海上海1993年：年：50岁岁BPH占占45.6%1718睾丸酮(T)双氢睾酮(DHCT)19病理 五叶五叶 三叶三叶2021n假包膜假包膜n假憩（假憩（qi）室）室n肾、输尿管积
7、水，肾功能损害肾、输尿管积水，肾功能损害n感染感染n结石结石22临床表现n尿频尿频n排尿困难排尿困难n尿潴留尿潴留（urinaryretention）n其他症状其他症状n腹压增高：腹股沟疝，痔等腹压增高：腹股沟疝，痔等23诊断病史和体检病史和体检直肠指检直肠指检辅助检查辅助检查影像学检查：影像学检查：B超，超，MRI尿动力学检查尿动力学检查膀胱镜膀胱镜活检活检24治疗原则：原则：n未梗阻者暂不处理未梗阻者暂不处理n轻梗阻或不能耐受手术者药物或姑息轻梗阻或不能耐受手术者药物或姑息手术手术n梗阻严重、伴并发症又可耐受手术者梗阻严重、伴并发症又可耐受手术者尽早手术尽早手术25等待观察等待观察药物治疗
8、药物治疗a-受体阻滞剂受体阻滞剂5a-还原酶抑制剂还原酶抑制剂植物制剂植物制剂2627手术治疗手术治疗开放手术：经膀胱开放手术：经膀胱经耻骨后经耻骨后经尿道微创手术：电切（经尿道微创手术：电切（TURP）激光激光等离子等离子28耻骨上经膀胱摘除术29TURP30其他治疗：其他治疗：支架支架球囊扩张球囊扩张其他高温其他高温31典型病例男性，男性，69岁，排尿困难岁，排尿困难5年，尿潴留一夜。一年来曾尿潴留年，尿潴留一夜。一年来曾尿潴留过过2次，均经导尿、保守治疗缓解，不规则服用过保列治等次，均经导尿、保守治疗缓解，不规则服用过保列治等药，无明显效果。体检：下腹隆账，压之囊性伴尿感；肛诊药，无明显
9、效果。体检：下腹隆账，压之囊性伴尿感；肛诊前列腺增大约前列腺增大约65cm，质中不对称，中央沟消失。，质中不对称，中央沟消失。B超：膀超：膀胱结石胱结石21.5cm，前列腺增大，前列腺增大n诊断：前列腺增生伴膀胱结石诊断：前列腺增生伴膀胱结石n鉴别诊断：血鉴别诊断：血PSA不高，排除前列腺癌；尿动力检查为膀胱不高，排除前列腺癌；尿动力检查为膀胱出口梗阻，排除神经源膀胱出口梗阻，排除神经源膀胱n处理：留置导尿；经尿道膀胱碎石、前列腺电切术处理：留置导尿；经尿道膀胱碎石、前列腺电切术32小结n常见梗阻的处理原则常见梗阻的处理原则n梗阻与结石、感染的相互关系梗阻与结石、感染的相互关系nBPH的诊断和处理原则的诊断和处理原则33思考题n如何理解梗阻与结石、感染的相互关如何理解梗阻与结石、感染的相互关系系nBPH的诊断要点和处理方法的诊断要点和处理方法34谢谢！谢谢！35