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1、 泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻扬州大学临床医学院泌尿外科扬州大学临床医学院泌尿外科 王业华王业华2021/7/19 星期一1l l尿尿 路路：肾小盏到尿道外口的引流排泄通：肾小盏到尿道外口的引流排泄通道称尿路，以膀胱为界分为道称尿路，以膀胱为界分为上尿路上尿路和和下下尿路尿路l l 尿路梗阻尿路梗阻：泌尿系统本身或以外的一些：泌尿系统本身或以外的一些病变都能引起泌尿系管腔的梗阻，将影病变都能引起泌尿系管腔的梗阻，将影响尿液的分泌和排出，造成尿液滞留响尿液的分泌和排出，造成尿液滞留2021/7/19 星期一2 机械性机械性梗阻病因梗阻病因 动力性动力性 与不同年龄和性别有关与不同年龄和性别有关 小儿
2、：先天性畸型小儿：先天性畸型 成人：结石成人：结石 损伤损伤 肿瘤肿瘤 结核结核 妇女：妇女：盆腔疾病盆腔疾病 老年男性：老年男性：BPH2021/7/19 星期一32021/7/19 星期一4病理生理病理生理l l梗阻以上的尿路扩张，梗阻以上的尿路扩张，管腔内压增高，管腔内压增高，肾小球滤过率、肾小管重吸收和尿液排肾小球滤过率、肾小管重吸收和尿液排泄都受到了影响泄都受到了影响l早期管腔内压增高，管壁肌肉蠕动加强，早期管腔内压增高，管壁肌肉蠕动加强，尚能克服部分梗阻即尚能克服部分梗阻即代偿性代偿性，当梗阻持，当梗阻持续存在时尿路扩张，管壁血供减少，肌续存在时尿路扩张，管壁血供减少，肌肉萎缩而变
3、薄，张力减退导致尿液滞留肉萎缩而变薄，张力减退导致尿液滞留即即失代偿失代偿2021/7/19 星期一5l肾内肾内“安全阀安全阀”：肾盂内达到一定压力：肾盂内达到一定压力时肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂时肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接进入肾实质的静脉和淋巴管内尿液直接进入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂周围，肾盂内压内，并经肾窦渗至肾盂周围，肾盂内压力下降，肾小球滤过恢复，但尿液不是力下降，肾小球滤过恢复，但尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内进入输尿管而是进入肾实质内l泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入血液循环血液循环2021/7/19 星
4、期一6l治疗原则治疗原则 解除梗阻解除梗阻 防止感染防止感染 保护肾功能保护肾功能2021/7/19 星期一7肾积水肾积水hydrohephrosisl定义：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内定义：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盏肾盂扩张，实质萎缩压升高，肾盏肾盂扩张，实质萎缩l间歇性肾积水间歇性肾积水l妊娠期间轻度肾积水：右侧妊娠期间轻度肾积水：右侧 生理性生理性l治疗：去除病因治疗：去除病因 肾造瘘术肾造瘘术 肾切除术肾切除术2021/7/19 星期一8病案讨论病案讨论l病历摘要病历摘要l男性，男性，74岁，因夜尿增多，排尿困难岁，因夜尿增多，排尿困难3年，排尿不出年，排尿不出1天天急诊
5、入院。急诊入院。3年来患者夜尿年来患者夜尿 增多，最初每晚增多，最初每晚2-3次，最近次，最近数达数达5-6次，伴排尿踌躇，尿线细而分叉，射程短，时间次，伴排尿踌躇，尿线细而分叉，射程短，时间长等症状，有时呈点滴状，最近一天排尿不出，下腹部长等症状，有时呈点滴状，最近一天排尿不出，下腹部胀痛不适，不时有尿液浸出，打湿内裤。在急诊室导尿胀痛不适，不时有尿液浸出，打湿内裤。在急诊室导尿放出尿液放出尿液930ml。留置导尿管送入病房。入院检查。留置导尿管送入病房。入院检查:P 78次次/分，分，Bp18/10Pa，心肺无特殊，腹部（，心肺无特殊，腹部（-）。双肾未扪及，）。双肾未扪及，肾区无叩击痛，
6、留置导尿管通畅，引流清亮尿液。肛查：肾区无叩击痛，留置导尿管通畅，引流清亮尿液。肛查：前列腺前列腺III度增大，表面光滑，质地中等，中央沟消失。度增大，表面光滑，质地中等，中央沟消失。国际前列腺症状评分（国际前列腺症状评分（I-PSS）21分，生活质量指数分，生活质量指数 L为为4分，经肛分，经肛B超前列腺大小为超前列腺大小为54mm x 50mm x 47mm，泌尿系平片未见阳性结石，静脉尿路造影双肾功能形态泌尿系平片未见阳性结石，静脉尿路造影双肾功能形态大致正常，膀胱影像边缘毛糙，膀胱颈部有负影为导尿大致正常，膀胱影像边缘毛糙，膀胱颈部有负影为导尿管气囊，隐约可见管气囊，隐约可见“日出症日
7、出症”。【膀胱镜检可见倒。【膀胱镜检可见倒“V”改变，中央突入膀胱，膀胱壁明显小梁增生。改变，中央突入膀胱，膀胱壁明显小梁增生。2021/7/19 星期一9l讨论一：讨论一：l1、初步诊断是什么，诊断依据是什么、初步诊断是什么，诊断依据是什么l2、还需要补充哪些检查、还需要补充哪些检查l3、如何进行该病的鉴别诊断、如何进行该病的鉴别诊断2021/7/19 星期一10l讨论二：讨论二：l该病人已行尿流率检查该病人已行尿流率检查Qmax8ml/s,PSA5ng/L，MRI提示前列腺增生症，目前提示前列腺增生症，目前诊断明确前列腺增生症。诊断明确前列腺增生症。l1、如何选择该病人的治疗方法、如何选择
8、该病人的治疗方法l2、如果采用手术治疗可能会出现哪些并发、如果采用手术治疗可能会出现哪些并发症症2021/7/19 星期一11良性前列腺增生良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia BPH扬州大学临床医学院泌尿外科扬州大学临床医学院泌尿外科 王业华王业华2021/7/19 星期一12 解解 剖剖l1912年年Lowsley 将前列腺分成五个叶将前列腺分成五个叶:前、中、前、中、后及两侧叶。后叶：后及两侧叶。后叶：前列腺癌前列腺癌好发；侧叶、中好发；侧叶、中叶：叶：前列腺增生前列腺增生l1968年年McNeal把前列腺分成四个区把前列腺分成四个区:移行区、外周区、中
9、央区、前纤维肌区移行区、外周区、中央区、前纤维肌区 移行区：移行区：前列腺增生前列腺增生起始部起始部 外周区：外周区：前列腺癌前列腺癌，前列腺炎前列腺炎好发部位好发部位2021/7/19 星期一132021/7/19 星期一14 流行病学流行病学 lBPH是是老年男性常见病，青春期后前列老年男性常见病，青春期后前列腺发育成熟约腺发育成熟约26g26gl发病率发病率：4040岁岁8%8%、40405050岁约岁约2020、50506060岁约岁约5050，8080岁岁9090l31315050岁间，前列腺重量的倍增时间岁间，前列腺重量的倍增时间(doubling time)(doubling t
10、ime)是是4.54.5年，而在年，而在51517070间其倍增时间为间其倍增时间为1010年年,70,70岁后是岁后是2020年年2021/7/19 星期一15 病病 因因老龄老龄和和有功能的睾丸有功能的睾丸是公认的发病基础是公认的发病基础1.激素与激素与BPH 双氢睾酮含量的增加双氢睾酮含量的增加 雌激素与雄激素间平衡失调雌激素与雄激素间平衡失调2021/7/19 星期一162.多肽生长因子与多肽生长因子与BPH 表皮生长因子表皮生长因子(EGF)成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子(FGF)胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子(IGF)转化生长因子转化生长因子(TGF-)血小板原生长因子血小
11、板原生长因子(PDGF)3.间质上皮相互作用间质上皮相互作用4.细胞的增殖与凋亡细胞的增殖与凋亡5.血管新生血管新生2021/7/19 星期一17 病理生理病理生理l前列腺增生始于围绕尿道精阜部位前列腺增生始于围绕尿道精阜部位的的移行带。移行带。随着腺体的增生，外周随着腺体的增生，外周带组织被压扁形成假包膜，称带组织被压扁形成假包膜，称前列前列腺外科包膜腺外科包膜，此膜坚韧有弹性，与，此膜坚韧有弹性，与移行带之间有疏松组织易分离。如移行带之间有疏松组织易分离。如有炎症等形成粘连，不易分离有炎症等形成粘连，不易分离2021/7/19 星期一18l lBPH引起排尿梗阻的三方面原因引起排尿梗阻的三
12、方面原因1.平滑肌平滑肌 前列腺内围绕膀胱颈的平滑肌在逼尿肌前列腺内围绕膀胱颈的平滑肌在逼尿肌收缩时不松弛收缩时不松弛2.腺瘤腺瘤 前列腺腺瘤增大，堵塞尿道前列腺腺瘤增大，堵塞尿道3.逼尿肌逼尿肌 代偿肥大，发生不稳定收缩代偿肥大，发生不稳定收缩2021/7/19 星期一19lBPH后尿道延长后尿道延长尿道阻力增加尿道阻力增加排尿困难排尿困难逼尿肌增厚逼尿肌增厚(代偿代偿)小梁小室和憩室形成小梁小室和憩室形成排尿困难排尿困难尿潴留尿潴留膀胱高度扩张膀胱高度扩张(失代偿失代偿)输尿管末端瓣膜功能丧失输尿管末端瓣膜功能丧失尿液返尿液返流流肾积水肾积水肾功能损害、尿潴留、肾功能损害、尿潴留、感染、结
13、石等感染、结石等l 注意注意：前列腺增生程度与尿流梗阻：前列腺增生程度与尿流梗阻的程度并不一定呈比例的程度并不一定呈比例 ，而与增生，而与增生部位的位置有直接关系部位的位置有直接关系2021/7/19 星期一20临床表现临床表现l l5050岁以上开始出现症状岁以上开始出现症状 1.1.尿频尿频 夜间显著夜间显著 最初症状最初症状 2.2.进行性排尿困难进行性排尿困难 最重要的症状最重要的症状 3.3.尿潴留、充溢性尿失禁尿潴留、充溢性尿失禁 4.4.并发症并发症：血尿血尿 尿路感染尿路感染 膀胱膀胱结石结石 肾功能减退肾功能减退 腹股沟斜疝、腹股沟斜疝、痔疮等痔疮等 5.5.IPSS国际前列
14、腺症状评分，生活质国际前列腺症状评分，生活质量评估量评估 2021/7/19 星期一21国际前列腺症状评分表（国际前列腺症状评分表（国际前列腺症状评分表（国际前列腺症状评分表（IPSSIPSS）在过去一个月，在过去一个月，没没 在在5次之中次之中 少于少于 等于等于 多于多于 几乎几乎您有否以下症状您有否以下症状 有有 少于少于1次次 半数半数 半数半数 半数半数 每次每次1.是否有尿不尽感？是否有尿不尽感？0 1 2 3 4 52.两位排尿间是否两位排尿间是否 经常短于两小时经常短于两小时?0 1 2 3 4 53.是否经常有间断是否经常有间断 性排尿？性排尿？0 1 2 3 4 54.是否
15、经常有憋尿是否经常有憋尿 困难？困难？0 1 2 3 4 55.是否经常有尿线是否经常有尿线 变细现象？变细现象？0 1 2 3 4 56.是否经常需要用力是否经常需要用力 才能开始排尿？才能开始排尿？0 1 2 3 4 5 没有没有 1次次 2次次 3次次 4次次 5次或以上次或以上7.从入睡到早起一般从入睡到早起一般 需要起来排尿几次？需要起来排尿几次？0 1 2 3 4 58.如果在您的后半生始终如果在您的后半生始终 高高 满满 大大 满满 可可 不满不满 苦苦 很很 伴有现在的排尿症状，伴有现在的排尿症状，兴兴 意意 致意致意 以以 太意太意 恼恼 糟糟 您认为如何您认为如何 0 1
16、3 3 4 5 62021/7/19 星期一22诊诊 断断 1.病史、体检、病史、体检、直肠指检直肠指检 2.B超超检查：经直肠检查：经直肠BUS 测定前列腺三径测定前列腺三径 体积：体积：三径积三径积0.52 重量重量:1.05体积体积 残余尿测定残余尿测定2021/7/19 星期一233.3.尿流动力学尿流动力学 尿流率：尿流率：MFR20ml/s 正常正常 MFR15ml/s 排尿不畅排尿不畅 MFR10ml/s 梗阻严重梗阻严重 膀胱功能测定膀胱功能测定 尿道压力测定尿道压力测定4.泌尿系造影泌尿系造影5.尿道膀胱镜检查尿道膀胱镜检查6.CT和和MRI7.肾图等检查肾图等检查8.PSA
17、测定测定2021/7/19 星期一24 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩 2.2.前列腺癌前列腺癌 3.3.膀胱肿瘤膀胱肿瘤 4.4.尿道狭窄尿道狭窄(包皮口狭窄包皮口狭窄)5.5.神经源性膀胱神经源性膀胱 6.6.前列腺囊肿前列腺囊肿 7.7.精阜增生精阜增生2021/7/19 星期一25 治治 疗疗1.1.警惕性等待警惕性等待 watchful waitingwatchful waiting2.2.药物治疗药物治疗 受体受阻滞剂受体受阻滞剂:酚苄明酚苄明，高，高特灵、桑塔特灵、桑塔11，哈乐，哈乐1a1a 5还原酶抑制剂还原酶抑制剂：保列治保列治 爱普列爱普列特特 植物制剂：
18、植物制剂：舍尼通舍尼通 生长因子抑制剂生长因子抑制剂：通尿灵通尿灵2021/7/19 星期一26 3.3.非手术治疗非手术治疗 经尿道气囊扩张经尿道气囊扩张 尿道记忆金属支架尿道记忆金属支架 经尿道高温治疗经尿道高温治疗 激光治疗激光治疗 体外高强度聚焦超声体外高强度聚焦超声 2021/7/19 星期一27 4.4.手术治疗：手术治疗：切除增生部分，非整个腺体切除增生部分，非整个腺体 腔内手术治疗腔内手术治疗：TURPTURP、TUVPTUVP、TULPTULP 姑息性手术治疗姑息性手术治疗：膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘 开放性手术治疗开放性手术治疗 手术适应症手术适应症 绝对适应症绝对适
19、应症绝对适应症绝对适应症：a.a.a.a.尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留 b.b.b.b.反复肉眼血尿反复肉眼血尿反复肉眼血尿反复肉眼血尿 c.c.c.c.肾肾肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全 d.d.d.d.膀胱结石膀胱结石膀胱结石膀胱结石 e.e.e.e.反复尿路感染反复尿路感染反复尿路感染反复尿路感染 f.f.f.f.巨大巨大巨大巨大膀胱憩室膀胱憩室膀胱憩室膀胱憩室 相对适应症相对适应症相对适应症相对适应症：a.LUTSa.LUTSa.LUTSa.LUTS影响生活质量影响生活质量影响生活质量影响生活质量 b.b.b.b.主观愿望主观愿望主观愿望主观愿望2021/7/19 星期一28l手术方
20、法手术方法 a.a.耻上经膀胱前列腺切除术耻上经膀胱前列腺切除术 b.b.经耻后前列腺切除术经耻后前列腺切除术 c.c.经会阴部前列腺切除术经会阴部前列腺切除术l开放术后并发症开放术后并发症 a.a.术后出血术后出血 b.b.尿路感染尿路感染 c.c.排尿困难排尿困难 d.d.尿失禁尿失禁 e.e.尿潴留尿潴留 f.f.急性附睾炎急性附睾炎 g.g.术中意外损伤术中意外损伤 h.h.静脉血栓形成静脉血栓形成 I.I.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 j.j.性功能障碍性功能障碍 2021/7/19 星期一29TURPTURP术后并发症：术后并发症：1、TURP综合征，综合征，2、术后出血，、术后出血，3、尿失禁，、尿失禁，4、被膜穿孔，、被膜穿孔，5、意外损伤、意外损伤6、急性附睾炎，、急性附睾炎，7、尿储留，、尿储留，8、性功能障、性功能障碍，逆行射精。碍，逆行射精。9、静脉血栓形成，、静脉血栓形成，10、尿道狭窄、尿道狭窄2021/7/19 星期一30急性尿潴留急性尿潴留acute retention of urine 病因病因：梗阻性梗阻性 动力性动力性 明确病因，解除梗阻明确病因，解除梗阻 针灸：腰麻和肛管直肠手术后针灸：腰麻和肛管直肠手术后 保留导尿保留导尿 耻上穿刺抽液或膀胱造瘘耻上穿刺抽液或膀胱造瘘2021/7/19 星期一31