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1、肺炎治疗的不合理处方分析 2010.04一.不合理用药的判断1.不合病之理 如病因和诱因、病理解剖、诊断、分型分期、分度。2.不合人之理 如年龄性别、妊娠、乳母，职业，过敏史和其他不良反应史等。3.不合药之理 适应症、禁忌症，不良反应，相互作用等。肺炎社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。细
2、菌是HAP最常见的病原，占90以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。三分之一为混合感染。革兰阴性杆菌（GNB）占HAP病原的5080 社区获得性肺炎（CAP）用药：1.-内酰胺类联合大环内酯类 2.呼吸氟喹诺酮类浓度依赖性抗菌药 如氨基糖苷类和喹诺酮类 时间依赖性抗菌药 如-内酰胺类四.处方分析点评例1：病史摘要：患者，男性，14岁。患者3天前开始发热，伴有咳嗽咳痰，服用退热药体温无下降，持续在39.0 左右，听诊右下肺少许湿罗音。白细胞总数12.2X109/L，中性粒细胞87%。胸部X线：右肺下叶斑片状影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.左氧氟沙星500毫克 用
3、法：静滴，每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评例1：病史摘要：患者，男性，14岁。患者3天前开始发热，伴有咳嗽咳痰，服用退热药体温无下降，持续在39.0 左右，听诊右下肺少许湿罗音。白细胞总数12.2X109/L，中性粒细胞87%。胸部X线：右肺下叶斑片状影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.左氧氟沙星500毫克 用法：静滴，每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评喹诺酮类抗生素在实验动物中显示其对幼年动物长骨软骨发育有不良影响，临床上又缺乏这一不良作用的远期随访资料，故1
4、8岁以下的儿童不宜使用。四.处方分析点评例2：病史摘要：患者，男性，86岁，因“帕金森病”住院治疗。住院10天后患者发热，体温在39.5左右，伴咳嗽咳痰，白色粘液性痰，气急。体检：急性病容，稍气急，心率104次/分，率齐，呼吸次数26次/分，听诊两下肺湿罗音。血液白细胞总数12.4X109/L，中性粒细胞90%。胸部X线：两下肺见渗出影。患者有慢性肺阻塞性肺疾病（COPD）病史20余年，无其他基础性疾病，无药物过敏史。诊断：医院获得性肺炎、慢性肺阻塞性肺疾病、帕金森病处方：1.氧疗 2.亚胺培南/西司他丁 0.5克+生理盐水100毫升 ivgtt.q8h.3.甲硝唑注射液 0.5克 ivgtt
5、.q12h.4.氨溴索 30毫克+生理盐水20毫升 iv.bid.四.处方分析点评例2：病史摘要：患者，男性，86岁，因“帕金森病”住院治疗。住院10天后患者发热，体温在39.5左右，伴咳嗽咳痰，白色粘液性痰，气急。体检：急性病容，稍气急，心率104次/分，率齐，呼吸次数26次/分，听诊两下肺湿罗音。血液白细胞总数12.4X109/L，中性粒细胞90%。胸部X线：两下肺见渗出影。患者有COPD病史20余年，无其他基础性疾病，无药物过敏史。诊断：医院获得性肺炎、慢性肺阻塞性肺疾病、帕金森病处方：1.氧疗 2.亚胺培南/西司他丁 0.5克+生理盐水100毫升 ivgtt.q8h.3.甲硝唑注射液
6、0.5克 ivgtt.q12h.4.氨溴索 30毫克+生理盐水20毫升 iv.bid.四.处方分析点评亚胺培南/西司他丁（泰能）适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染甲硝唑抗菌谱主要为厌氧菌二者合用构成重复用药。四.处方分析点评例3：病史摘要：患者，女性，36岁。2天前开始发热，最高体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳黄浓痰。患者无胸痛症状。体检：听诊两肺未闻及湿罗音。白细胞总数10.4X109/L，中性粒细胞79%。胸部X线：左肺下叶斑片状影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.头孢呋辛3.0克+生理盐水250毫升 用法：静滴，每日1次 2.氨溴索30毫克X
7、20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评例3：病史摘要：患者，女性，36岁。2天前开始发热，最高体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳黄浓痰。患者无胸痛症状。体检：听诊两肺未闻及湿罗音。白细胞总数10.4X109/L，中性粒细胞79%。胸部X线：左肺下叶斑片状影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.头孢呋辛3.0克+生理盐水250毫升 用法：静滴，每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评根据药效学特点,抗菌药可分为两大类：第1类为浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药，如氨基糖苷类和喹诺酮类，其杀菌作用与浓度密切相关，即
8、血药峰浓度越高杀菌力越强，氨基糖苷类应用时宜将一日用药总量一次给药，如此应用不但抗菌效果好还可能降低耳、肾毒性。第2类为非浓度依赖性或时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药,如-内酰胺类，其杀菌作用与血药峰浓度的关系并不密切，而与大于对病原菌最低抑菌浓度(MIC)的时间相关。应用时宜持续或一日多次给药。四.处方分析点评例4：病史摘要：患者，男性，60岁。患者3天前受冷后开始畏寒发热，最高体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳铁锈色痰。有右侧胸痛。体检：口唇疱疹，右下肺闻及湿罗音。白细胞总数13.4X109/L，中性粒细胞86%。胸部X线：右肺下叶片状致密影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得
9、性肺炎处方：1.阿奇霉素0.5+生理盐水500毫升 用法：静滴，每日一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评例4：病史摘要：患者，男性，60岁。患者3天前受冷后开始畏寒发热，最高体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳铁锈色痰。有右侧胸痛。体检：口唇疱疹，右下肺闻及湿罗音。白细胞总数13.4X109/L，中性粒细胞86%。胸部X线：右肺下叶片状致密影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.阿奇霉素阿奇霉素0.5+生理盐水500毫升 用法：静滴，每日一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评社区获得性
10、肺炎（CAP）用药：1.-内酰胺类联合大环内酯类 各国CAP的诊断和治疗指南中几乎都提到了联合联合应用-内内酰胺类酰胺类和大环内酯类大环内酯类药物对社区获得性肺炎进行经验性治疗,并且世界各地的临床研究报道也表明,依据指南及早做经验性治疗,可减少患者的护理费用、住院时间、可能产生的抗菌药物的耐药倾向,降低死亡率。2.呼吸氟喹诺酮类四.处方分析点评例5：病史摘要：患者，男性，74岁。患者发热1天，体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳黄色脓性痰，难以咳出。体检：右肺湿罗音。白细胞总数10.5X109/L，中性粒细胞78%。胸部X线：右肺下叶斑片状影。高血压病史30年，无药物过敏史。有长期吸烟史。诊断：社
11、区获得性肺炎，高血压病处方：1.头孢唑林2.0克+生理盐水100毫升 用法：静滴，每12小时一次 2.阿米卡星0.4克+生理盐水250毫升 用法：静滴，每日1次 3.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评例5：病史摘要：患者，男性，74岁。患者发热1天，体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳黄色脓性痰，难以咳出。体检：右肺湿罗音。白细胞总数10.5X109/L，中性粒细胞78%。胸部X线：右肺下叶斑片状影。高血压病史30年，无药物过敏史。有长期吸烟史。诊断：社区获得性肺炎，高血压病处方：1.头孢唑林头孢唑林2.0克+生理盐水100毫升 用法：静滴，每12小时一次 2.
12、阿米卡星阿米卡星0.4克+生理盐水250毫升 用法：静滴，每日1次 3.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评头孢唑林属第一代头孢菌素，阿米卡星属氨基糖苷类抗生素，二者合用加剧肾毒性。四.处方分析点评例6：病史摘要：患者，女性，56岁。因“发烧咳嗽咳痰”5天来院门诊。患者一周前开始出现鼻塞、喷嚏，5天前开始发热，每日最高体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳痰，先为白色黏性痰，近2天转为黄浓痰。体检：急性病容，心率104次/分，左下肺湿罗音。吸气时指末氧饱和度为93%，白细胞总数12.4X109/L，中性粒细胞88%。胸部X线：左下肺斑片状影。患者无其他基础性疾病，无
13、药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.左氧氟沙星500毫克 用法：静滴，每12小时一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片患者治疗3天，体温有所下降，仍有37.8，咳嗽咳痰稍减轻，因考虑抗生素的不良反应要求停止治疗。四.处方分析点评例6：病史摘要：患者，女性，56岁。因“发烧咳嗽咳痰”5天来院门诊。患者一周前开始出现鼻塞、喷嚏，5天前开始发热，每日最高体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳痰，先为白色黏性痰，近2天转为黄浓痰。体检：急性病容，心率104次/分，左下肺湿罗音。吸气时指末氧饱和度为93%，白细胞总数12.4X109/L，中性粒细胞88%。胸部X线：左下肺斑片状
14、影。患者无其他基础性疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.左氧氟沙星500毫克 用法：静滴，每12小时一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片患者治疗3天，体温有所下降，仍有37.8，咳嗽咳痰稍减轻，因考虑抗生素的不良反应要求停止治疗。四.处方分析点评常用抗生素治疗肺炎疗程：一般用至热退热退和主要呼吸道症状明显改善后37d。疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程710d，流感嗜血杆菌肺炎14d左右，葡萄球菌肺炎尤其是MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）疗程宜适当延长，平均28d左右，肠
15、杆菌肺炎1421d左右，铜绿假单胞杆菌肺炎2128d左右。支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21d或更长。真菌性肺炎疗程则需12个月左右。四.处方分析点评例7：病史摘要：患者，男性，76岁。患者发热1天，体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳痰、气喘。听诊两肺哮鸣音。白细胞总数8.5X109/L，中性粒细胞76%。胸部X线：右肺下叶斑片状影。患者哮喘病史二十年，长期服用茶碱缓释片。无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎，支气管哮喘发作期处方：1.红霉素0.5g+生理盐水250毫升 用法：静滴，每6小时一次 2.氨茶碱0.5g+生理盐水250毫升 用法：静滴，每12小时一次 3.沙丁胺醇5毫克+溴化异丙
16、托品0.5毫克+生理盐水2毫升 用法：射流雾化吸入，每日两次 4.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片3天后，患者出现胸闷、失眠、烦躁。四.处方分析点评例7：病史摘要：患者，男性，76岁。患者发热1天，体温在38.5左右，伴有咳嗽、咳痰、气喘。听诊两肺哮鸣音。白细胞总数8.5X109/L，中性粒细胞76%。胸部X线：右肺下叶斑片状影。患者哮喘病史二十年，长期服用茶碱缓释片长期服用茶碱缓释片。无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎，支气管哮喘发作期处方：1.红霉素0.5g+生理盐水250毫升 用法：静滴，每6小时一次 2.氨茶碱氨茶碱0.5g+生理盐水250毫升 用法：静滴，每12
17、小时一次 3.沙丁胺醇5毫克+溴化异丙托品0.5毫克+生理盐水2毫升 用法：射流雾化吸入，每日两次 4.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片3天后，患者出现胸闷、失眠、烦躁。四.处方分析点评茶碱的药理作用与血浓度有关。而其有效血浓度安全范围很窄，如血浓度1020g/ml时扩张支气管，超过20 g/ml即能引起毒性反应。口服吸收不稳定，其在体内清除影响因素多，且个体差异很大，血中的浓度较难控制，故易发生中毒易发生中毒。一次用量过大，或静脉注射速度过快，或反复用药其作用积累，均有发生过量中毒的可能。而且有时中毒症状不易被发现，甚至误诊为原有疾病本身所致；并因此错误地进一步加大茶碱
18、用量，酿成严重中毒。感染可影响茶碱代谢，增加血中浓度，以至达中毒水平。其他能提高茶碱血浓度的因素有：肝病、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、肾衰竭、代谢性酸中毒、高热、女性、年幼、年迈和肥胖等。有人强调老年人静脉注射氨茶碱易致中毒，故不宜给老年人静脉注射此药。四.处方分析点评例8：病史摘要：患者，女性，35岁。患者2天前开始出现畏寒、发热，最高体温在38.5左右，咽痛，右侧侧胸痛，伴有咳嗽、咳黄浓痰，不易咳出。听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。白细胞总数11.6X109/L，中性粒细胞80%。胸部X线：右肺下叶浸润影。患者无其他基础性疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.万
19、古霉素0.5克+生理盐水100毫升 用法：静滴，每8小时一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评例8：病史摘要：患者，女性，35岁。患者2天前开始出现畏寒、发热，最高体温在38.5左右，咽痛，右侧侧胸痛，伴有咳嗽、咳黄浓痰，不易咳出。听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。白细胞总数11.6X109/L，中性粒细胞80%。胸部X线：右肺下叶浸润影。患者无其他基础性疾病，无药物过敏史。诊断：社区获得性肺炎处方：1.万古霉素万古霉素0.5克+生理盐水100毫升 用法：静滴，每8小时一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片四.处方分析点评万古
20、霉素的药力较强，且有肾毒性，在其他抗生素对病菌无效时才会被使用，也就是所谓的最后一线药物。万古霉素主要用在四个方面的感染治疗：1.首先是耐药菌感染的治疗；主要对革兰氏阳性菌有效，如金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株耐甲氧西林菌株）以及链球菌（包括化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌、草绿色链球菌）、棒状杆菌、梭状芽孢杆菌（对难辨梭状芽孢杆菌高度敏感）、放线菌、链球菌属、牛链球菌、肠球菌、类白喉菌等。对革兰氏阴性杆菌、分支杆菌或真菌无效。2.也用在难辨梭菌酿成的抗生素耐药性的伪膜性肠炎的治疗。3.还可以用于治疗结肠炎和肠道炎症；4.还经常用于安装心脏导管、静脉导管等装置时的预防感染。万古霉素可以单独用药，也可以联合用药。谢谢谢谢